輻射安全許可證申請表

受理編號：日申請文號： 填表說明二、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印(宋體小4號)或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫 (一)申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 (二)申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、 (三)申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的 (四)特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射封放射性物質(zhì)工作場所。建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售(含建造)Ⅰ類射線裝置?！峨婋x輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》(GB18871-2002)確定。附件1放射源分類表核素名稱Am-241Am-241/BeAu-198Ba-133C-14Cd-109Ce-141Ce-144Cf-252Cl-36Cm-242Cm-244Co-57Co-60Cr-51Cs-134Cs-137Eu-152Eu-154Fe-55Gd-153Ge-68H-3Hg-203rKr-85Mo-99Nb-95Ni-63Np-237P-32Pd-103Pm-147Po-210Pu-238Pu-239/BePu-239(貝可)(貝可)(貝可)(貝可)(貝可)PuPu-240Pu-242Ra-226Re-188Ru-103Ru-106S5Se-75Sr-89Sr-90Tc-99mTe-132Th-230Tl-204Tm-170Y-90Y-91Yb-169Zn-65Zr-95≥7×108≥4×108≥2×109≥3×109≥1×109裝置類別醫(yī)用射線裝置非醫(yī)用射線裝置生產(chǎn)放射性同位素的加速器(不含制備PET用放射性藥物的加速器)于100兆電子伏的加速器放射治療用加速器制備正電子發(fā)射計算機(jī)斷層工業(yè)探傷加速器顯像裝置(PET)用放射性藥物的加速器安全檢查用加速器質(zhì)子治療裝置輻照裝置用加速器重離子治療加速器其他醫(yī)用加速器X射線深部治療機(jī)數(shù)字減影血管造影裝置放射診斷用普通X射線機(jī)計算機(jī)X射線攝影裝置數(shù)字化X射線攝影裝置其他非醫(yī)用加速器中子發(fā)生器X射線CT機(jī)X射線探傷機(jī)行李包裹X射線安檢裝置X射線衍射儀獸醫(yī)用X射線機(jī)其他非醫(yī)用X射線機(jī)Ⅲ類射線裝置牙科X射線機(jī)乳腺X射線機(jī)放射治療模擬定位機(jī)其他醫(yī)用X射線機(jī)甲乙丙注：放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的實(shí)際日操作量(Bq)與該核素毒性組輻射工作單位基本情況單位名稱注冊地址通訊地址聯(lián)系方式聯(lián)系人單位性質(zhì)姓名法定代表人證件類型序號名稱度行業(yè)分類地址種類和范圍□1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；境影響評價文件；□3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材提供的其他資料：所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。射線裝置安全和防護(hù)條例》(國務(wù)院令第449號)的要求，愿依法對本申請表的申請事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任?；顒臃N類和范圍(一)放射源序號素類別總活度(貝可)/活度(貝克)×枚數(shù)活動種類活動種類和范圍(二)非密封放射性物質(zhì)序號工作場所名稱場所操作量(貝可)年最大用量活動種類活動種類和范圍(三)射線裝置序號裝置名稱類別裝置數(shù)量活動種類臺帳明細(xì)登記(一)放射源序號素類別所來源/去向臺帳明細(xì)登記(二)非密封放射性物質(zhì)序號素總活度(貝可)次來源/去向源源源源源源源源臺帳明細(xì)登記(三)射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別額定電壓 額定電流 (mA，A)額定功率 W，kW)用途場所來源/去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注名稱鉛衣鉛手套鉛圍裙鉛屏風(fēng)用品數(shù)量名稱鉛帽鉛眼鏡鉛圍脖個人劑量計數(shù)量輻射安全與環(huán)境保護(hù)管