醫(yī)藥費困難申請書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)藥費困難申請書尊敬的XX醫(yī)院：我是XXX，身患XXX疾病，已在貴院就診多次，經(jīng)醫(yī)生診斷，需要長期服用XXX藥品進行治療。然而，由于病情較為復(fù)雜，治療費用較高，我家庭經(jīng)濟情況有限，現(xiàn)已經(jīng)無法承擔(dān)治療費用。在此，我誠懇地向貴院提出醫(yī)藥費困難申請。申請人基本情況申請人姓名：XXX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX疾病名稱：XXX疾病經(jīng)濟困難情況我家庭主要收入來源為個人工資和退休金，每月收入總計約為XXX元。由于治療費用高昂，我家庭已全力籌措，但仍無法承擔(dān)醫(yī)藥費用。同時，我家庭還有個子女正在上學(xué)，目前所需的學(xué)費、生活費等支出也較大，加之其他日常開支，造成了較大的經(jīng)濟負擔(dān)。申請人治療情況我因病住院治療，已連續(xù)住院XXX天，醫(yī)生根據(jù)我的病情進行了專業(yè)的治療和診斷，經(jīng)過醫(yī)生的努力，我的病情明顯好轉(zhuǎn)，但治療仍需要一定的時間。為了確保病情徹底治愈和預(yù)防病情復(fù)發(fā)，醫(yī)生還需要我進行一段時間的康復(fù)治療，必須長期服用XXX藥品進行治療。治療費用較高，而我家庭經(jīng)濟并不寬裕，現(xiàn)僅能局部支付治療費用，其余費用無法負擔(dān)。申請的具體內(nèi)容我在此申請醫(yī)藥費困難救助，請貴院盡力協(xié)助，予以批準(zhǔn)。特此申請。申請人姓名：XXX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院印章：日期：申請人聲明我聲明本申請所提供的所有信息真實無誤，如有虛假，自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。申請人簽名：___________________日期：_

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