醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范管理制度

醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范管理制度一、制度目的為規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫行為和保證病歷質(zhì)量，制定此管理制度，明確各級醫(yī)院病歷書寫的基本規(guī)范，標準化病歷內(nèi)容和書寫格式，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者合法權益。二、適用范圍適用于醫(yī)院各科室醫(yī)務人員病歷書寫工作。三、基本規(guī)范1.書寫對象病歷應對每個患者建立并及時記錄，包括但不限于首診、復診、入院、轉(zhuǎn)科、出院等記錄。每個患者的病歷應記錄完整、準確、清楚，不可出現(xiàn)信息遺漏、誤診、診斷偏差等情況。2.書寫工具醫(yī)務人員應使用黑色或藍色簽字筆書寫病歷，不能使用鉛筆、碳素筆或鋼筆涂改。簽字筆不能使用圓珠筆，以防止簽字或縮寫曲解。3.書寫格式(1)紙張規(guī)格和裝訂患者病歷書寫要使用A4大小的白色印刷紙張，統(tǒng)一使用本院病歷本、夾板或膠裝本進行裝訂，裝訂后病歷應平整、不扭曲，方便存放、查閱。(2)標題必須標注患者姓名、性別、年齡、病歷號、住院號、科室、病區(qū)、床號、住院時間、出院時間等內(nèi)容；出院病歷必須標注出院診斷、治療經(jīng)過、預后和隨訪意見。(3)書寫要求病歷內(nèi)容要科學、準確，書寫要清楚、規(guī)范、整潔。醫(yī)務人員要嚴格遵守病歷記錄的以下要求：署名：病歷必須署名，標注記錄者姓名及職務，并在每頁右下角注明日期、時間、簽名。項目：病歷內(nèi)容必須全面、詳細而且是有序的。包括患者訴述、病史、體征、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、治療過程、用藥情況、護理情況、醫(yī)患溝通等。用詞：必須使用規(guī)范、簡潔、通俗易懂的語言，書寫內(nèi)容不得使用不規(guī)范、不文明的用語和詞語?？s寫：必須使用規(guī)范的縮寫詞，并在全院統(tǒng)一使用縮寫手冊的基礎上使用，嚴禁使用私人和不規(guī)范的縮寫詞，以防止出現(xiàn)歧義和語言溝通障礙。填涂：各類病歷記錄不得使用涂抹、擦拭、套用模板、覆蓋或加草等方法進行修改，修改必須簽上日期、時間、簽名，并在原文下面注明修改的原因、修改的內(nèi)容及修改人簽名。容錯：病歷一旦寫錯，必須按規(guī)定注明更正原因、修改內(nèi)容和修改的日期、時間、簽名等信息，絕對不得覆蓋和抹掉修改記錄。四、責任與監(jiān)督各科醫(yī)務人員必須嚴格遵守病歷書寫規(guī)范和管理制度，對于病歷出現(xiàn)的問題要及時進行更正與補充，保障病歷反映出的疾病信息完整真實。病歷質(zhì)控科、醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)務處對各科室的病歷書寫工作進行巡視檢查，對違反書寫規(guī)范的醫(yī)務人員進行整改和批評教育。對于在病歷書寫中出現(xiàn)的差錯、遺漏等問題，由相應醫(yī)務人員補錄或更正后再進行簽字及確認。五、附則本規(guī)定自頒布之日起執(zhí)行，如有不符合規(guī)定之處，經(jīng)本院醫(yī)務處或質(zhì)控中心批準，可以修改并在全院通知。對于違反本規(guī)定的責任人，將依照相關法律、法規(guī)和制度予以處理。該制度旨在規(guī)范醫(yī)務人員的病歷記錄行為，確保病歷質(zhì)量和精度，促進醫(yī)療質(zhì)量和安全水平的提高。醫(yī)生們應該