顯微鏡下自體動(dòng)靜脈瘺成形

顯微鏡下自體動(dòng)靜脈瘺成形第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥：慢性腎衰的終末期患者，血透患者的生命線第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月尿毒癥的治療尿毒癥的治療，主要是及時(shí)采取腎臟替代治療。腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發(fā)揮其應(yīng)有的治療作用。故主要依賴血液透析及腹膜透析。第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月血透通路發(fā)展歷史1、1943年采用玻璃或金屬管道插入動(dòng)靜脈，建立血液透析通路2、1960年采用動(dòng)靜脈外瘺，容易血栓、感染，淘汰使用3、1966采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)廣泛應(yīng)用。第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)可以提供充足的血液，保證尿毒癥患者順利血液透析。經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、病人痛苦少。第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)瘺的要求1、保證足夠的血流量(200~300ml／min)。2、不影響患者的日常生活。3、易于穿刺。因此，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)選擇非優(yōu)勢側(cè)手臂。因內(nèi)瘺成熟一般約需4～8周，故應(yīng)提前手術(shù)，以備必需。靜脈的選擇應(yīng)較表淺，且分支少。第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月常見內(nèi)瘺術(shù)式1．腕部：橈動(dòng)脈一頭靜脈、橈動(dòng)脈一貴要靜脈、尺動(dòng)脈一貴要靜脈和尺動(dòng)脈一頭靜脈；此外，還可以采用鼻咽窩內(nèi)瘺。2．肘部：肱動(dòng)脈一頭靜脈、肱動(dòng)脈一貴要靜脈、肱動(dòng)脈一肘正中靜脈。3．其他部位如踝部、大腿部內(nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等，很少采用。其中前臂遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈-頭靜脈直接吻合是透析患者首先的，稱標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微鏡下吻合的基礎(chǔ)理論第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位及方法手術(shù)部位：均選擇上肢，并首選非優(yōu)勢手第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方法1、術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估患者血管，行血管彩超，Allen試驗(yàn)，標(biāo)記2、患者一般情況：心肺功能、凝血3、術(shù)前口服抗生素4、高血壓患者，血壓》140mmHg5、器械：顯微器械，肝素鈉，9-0無損傷縫合線。第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)過程采用顯微鏡下端端吻合，如頭靜脈管徑較粗行端側(cè)吻合第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月游離頭靜脈第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月游離橈動(dòng)脈第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)操作注意1、先分離靜脈2、不使用器械鉗夾血管內(nèi)膜3、在顯微鏡下修剪整齊動(dòng)、靜脈外膜4、使用4定點(diǎn)法行端端或端側(cè)吻合5、吻合血管時(shí)防止扭曲、成角或張力過大造成血管不通暢；第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微鏡下橈動(dòng)脈第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化：內(nèi)膜增厚、

皺褶、小斑塊。第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月頭靜脈、橈動(dòng)脈吻合第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)結(jié)束術(shù)后常規(guī)觀察五分鐘，看動(dòng)靜脈吻合是否通暢，是否存在血管痙攣，若出現(xiàn)血管痙攣可臨時(shí)予罌粟堿治療。第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月我科資料第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月

一般資料2017年以來，我科住院終末期且需維持血液透析的患者共20例，男性、女性各10例，年齡60±22歲，原發(fā)病中慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病4例，梗阻性腎病1例。第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果1.本組20例患者中全部采用端端吻合，手術(shù)成功19例，成功率95%。手術(shù)成功者，37±13天內(nèi)瘺成熟，彩色多普勒檢查吻合口血流速度（326±104）ml/min。手術(shù)失敗1例，因雙側(cè)頭靜脈菲薄無條件，予備人工血管。其中糖尿病腎病1例，因頭靜脈增厚狹窄；高血壓腎病1例，因橈動(dòng)脈黃斑內(nèi)膜病變，均改行對(duì)側(cè)AVF成功。第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月

結(jié)果2.術(shù)后1例出現(xiàn)充血性心衰，3例糖尿病腎病病人因血糖控制差，內(nèi)瘺均使用6次后閉塞。第26頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月討論理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)應(yīng)具有以下特征：1.血流量至少200ml／min；2.血管口徑足夠大，以便于穿刺；3.足夠的長度，以便于行雙針穿刺；4.局麻下手術(shù)簡單迅速；5.感染和血栓并發(fā)癥少；6.有盡可能長的使用壽命；第27頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月討論顯微鏡下吻合的優(yōu)勢：1、管壁縫合嚴(yán)密、修剪整齊、術(shù)后滲血少；2、不容易縫到對(duì)側(cè)血管壁；3、如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈管壁斑塊硬化術(shù)中可行內(nèi)膜剝脫；第28頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月討論4、顯微鏡輔助下間斷全層縫合血管12-16針，切忌誤傷血管內(nèi)膜，可以最大程度減少疤痕，增加通暢率；第29頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月

總結(jié)為提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們需要做到：1.術(shù)前至少3周，擬行手術(shù)的肢體禁止測血壓及進(jìn)行血管穿刺；2.術(shù)前彩超評(píng)估血管情況，特別是靜脈的選擇尤為重要，包括血管的位置、管徑、供血情況，是否存在動(dòng)脈硬化或栓塞等。3.術(shù)前、術(shù)中Allen試驗(yàn)評(píng)估血管情況，特別是橈、尺動(dòng)脈之間吻合情況，對(duì)行端端吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)非常重要；4.吻合血管時(shí)防止扭曲、成角或張力過大造成血管不通暢；5.縫合時(shí)我們在顯微鏡輔助下間斷全層縫合血管內(nèi)外膜12-16針，切忌誤傷血管內(nèi)膜，可以最大程度減少疤痕，增加通暢率6.手術(shù)時(shí)用0.05%肝素生理鹽水反復(fù)沖