肺炎護(hù)理查房

護(hù)理查房——肺炎

護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施健康教育目

錄疾病介紹護(hù)理評(píng)估疾病介紹肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉?xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。定義解剖分類：大葉性肺炎（肺泡性肺炎）

小葉性肺炎（支氣管肺炎）、

間質(zhì)性肺炎等病因分類：感染性肺炎如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎等

非感染性肺炎如吸入性肺炎、放射性肺炎、化學(xué)性肺炎等環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎（醫(yī)院外獲得性肺炎）

醫(yī)院獲得性肺炎

（醫(yī)院內(nèi)肺炎）

疾病介紹病因及分類

疾病介紹

診斷要點(diǎn)

（1）癥狀和體征：急性起病（畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰）

早期改變（肺實(shí)質(zhì)體征、濕啰音）（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

：血常規(guī)、胸部X線（3）確定病原體：痰涂片鏡檢及痰培養(yǎng)等

疾病介紹臨床表現(xiàn)1、癥狀：初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39～40℃，鐵銹色痰胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷.2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫；肺部可聞到中、小濕羅音疾病介紹治療要點(diǎn)抗感染治療、對(duì)癥支持治療、預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥?

床號(hào)：75床姓名：駱耀華性別：女

年齡：73歲

職業(yè)：農(nóng)民主訴：咳嗽、氣喘1周，加重伴納差2天護(hù)理評(píng)估1、病人一般資料護(hù)理評(píng)估患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，伴少痰、易咳，伴輕度氣喘，未予特殊治療，2天來咳嗽、氣喘較前有加重，伴納差、全身乏力，今家人帶其至我院就診，急診查電解質(zhì)：K2.71mmol/L；血常規(guī)：WBC9.82x10^9/L，N%89.2%，L%7.2%，頭顱+胸部CT：1.左側(cè)枕葉腦軟化，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性梗塞（部分陳舊）；2.腦白質(zhì)變性，老年性腦改變，縱裂池脂肪瘤；3.兩肺炎癥、索條；4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈壁局部鈣化；5.雙側(cè)胸膜肥厚，胸腔少量積液；6.右側(cè)鎖骨、多發(fā)肋骨骨折；雙側(cè)部分肋骨稍迂曲，胸骨體迂曲，部分椎體變扁。附見：肝內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶，腹主動(dòng)脈周圍脂肪間隙模糊。急診擬"中醫(yī)診斷：咳嗽病肺陰虧耗證，西醫(yī)診斷：肺炎腦梗死"收住入院。刻下：患者偶有咳嗽，氣喘，發(fā)熱，無陣發(fā)性呼吸困難，無端坐呼吸，無胸悶、心慌，無頭痛、頭暈，食納差，睡眠一般，大便7天未解，小便無異常。2、現(xiàn)病史護(hù)理評(píng)估3、既往史既往有"2型糖尿病"病史18年，平素使用胰島素（具體不詳），未監(jiān)測(cè)血糖情況；18年前患"腦梗死"，遺留右側(cè)肢體癱瘓。否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)"肝炎、結(jié)核病、傷寒"史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。預(yù)防接種史不詳。4、個(gè)人史5、家族史否認(rèn)家族中有各種遺傳性疾病史，否認(rèn)家人有傳染病史生于泗陽本地，長(zhǎng)期居住本地，無日本血吸蟲病疫水接觸史，未去過其他傳染病疫區(qū)，無冶游史，無飲酒、吸煙嗜好。護(hù)理評(píng)估6、體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

體溫：36.5℃脈搏：107次/分呼吸：20次/分血壓：140/68mmHg

電解質(zhì)（2019-11-16本院）：K2.71mmol/L；血常規(guī)：WBC9.82x10^9/L，N%89.2%，L%7.2%；頭顱+胸部CT（2019-11-16本院T064078）：1.左側(cè)枕葉腦軟化，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性梗塞（部分陳舊）；2.腦白質(zhì)變性，老年性腦改變，縱裂池脂肪瘤；3.兩肺炎癥、索條；4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈壁局部鈣化；5.雙側(cè)胸膜肥厚，胸腔少量積液；6.右側(cè)鎖骨、多發(fā)肋骨骨折；雙側(cè)部分肋骨稍迂曲，胸骨體迂曲，部分椎體變扁。附見：肝內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶，腹主動(dòng)脈周圍脂肪間隙模糊；血?dú)夥治?2019-11-16本院):pH(T)7.50↑、pO2(T)39.20mmHg↓、pCO2(T)48.30mmHg↑、SBE14.30↑、K+2.50mmol/L↓↓、ABE12.80↑。

治療原則控制感染：哌拉西林他唑巴坦4.5靜脈滴注Bid

?營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞：乙酰谷酰胺注射液0.6靜脈滴注Qd充分補(bǔ)鉀、脂肪乳、氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持等其他對(duì)癥治療

?對(duì)癥治療：心電監(jiān)測(cè)測(cè)心率、脈氧q2h測(cè)血壓Q4h

測(cè)血糖Q4h保留導(dǎo)尿

?吸氧Prn防褥護(hù)理

護(hù)理評(píng)估患者現(xiàn)存的護(hù)理診斷有：1.氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)2.清理呼吸道無效：與肺部炎癥、痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)3.活動(dòng)無耐力：與血鉀低有關(guān)4.便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、偏癱有關(guān)6.軀體活動(dòng)障礙:與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體偏癱有關(guān)7.知識(shí)缺乏：缺乏疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等相關(guān)知識(shí)8.潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、心力衰竭、呼吸肌麻痹、感染性休克、肺性腦病等遵醫(yī)囑給予吸氧必要時(shí)，觀察并準(zhǔn)確記錄吸氧效果。遵醫(yī)囑行心電監(jiān)測(cè)，測(cè)心率、脈氧Q2h，測(cè)血壓Q4h密切觀察患者生命體征的變化，注意患者有無口唇紫紺，加強(qiáng)巡視。保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。保持病房?jī)?nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次保持15-30分鐘。給予舒適體位，床頭抬高30°護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P1：氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)協(xié)助病人每2小時(shí)翻身拍背一次，拍背時(shí)由下向上由外向內(nèi)，避開脊柱和腎區(qū)保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物保證患者攝入足夠的水分，以稀釋痰液，利于痰液的清除遵醫(yī)囑予以霧化吸入，濕化呼吸道，促進(jìn)痰液排出注意觀察痰液的量、顏色、性狀等，準(zhǔn)確記錄指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效的咳痰，床邊備有負(fù)壓吸引裝置，必要時(shí)吸痰護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P2：清理呼吸道無效與肺部感染、痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)P3：活動(dòng)無耐力：與血鉀低有關(guān)

?將患者經(jīng)常使用的生活用品放在易取的地方，以便患者及時(shí)使用?根據(jù)病情或患者的需要指導(dǎo)家屬做好生活護(hù)理?鼓勵(lì)患者樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理?鼓勵(lì)患者在能耐受的范圍內(nèi)，進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)P4：便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)?培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣?指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維食物，多飲水，多食新鮮蔬菜水果?提供隱蔽環(huán)境?協(xié)助患者采取最佳的排便姿勢(shì)?進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)幫助排便?必要時(shí)遵醫(yī)囑予以灌腸按要求進(jìn)行患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)更換一次體位，使用翻身枕，避免局部長(zhǎng)期受壓，每次更換體位時(shí)觀察褥瘡的部位保持床單位整潔干燥，大小便污染時(shí)及時(shí)更換為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)，避免拖、拉、拽，以免損傷皮膚給患者穿著寬松的棉質(zhì)衣物鼓勵(lì)患者攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物和水分班班床旁交接，密切觀察全身皮膚情況護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P5：皮膚完整性受損：與患者長(zhǎng)期臥床、偏癱有關(guān)?給予患者舒適體位，保持肢體功能位?將患者經(jīng)常使用的生活用品放在易取的地方，以便患者隨時(shí)取用?呼叫器放在病人手邊，接聽呼叫器及時(shí)?操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、細(xì)致，關(guān)心，體貼、尊重病人?移動(dòng)患者身體時(shí)，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，以免增加其痛苦?指導(dǎo)患者床上進(jìn)行肢體功能鍛煉護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施P6：軀體活動(dòng)障礙與肢體偏癱有關(guān)P7：知識(shí)缺乏：缺乏肺炎的相關(guān)知識(shí)?通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病的未來生活方式的顧慮，給予解釋或指導(dǎo)?鼓勵(lì)病人有規(guī)律的進(jìn)行鍛煉?在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要消息，直至理解和掌握?鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給出解答P8：潛在并發(fā)癥:惡性心律失常、心力衰竭、呼吸肌麻痹、感染性休克、肺性腦病等?保證患者足夠的休息，減輕心臟負(fù)荷?注意觀察患者的神志、面色、呼吸、心率的變化，并及時(shí)記錄，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生?嚴(yán)格控制輸液滴速，以40-60滴/分鐘滴入，以免發(fā)生心力衰竭?保持患者良好心態(tài)，遵醫(yī)囑服藥?遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物應(yīng)用1、積極預(yù)防上呼吸道