(臨床科室)醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)責(zé)任書

(臨床科室)醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)責(zé)任書

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。臨床科室科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，我們需要落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度，診療規(guī)范和操作規(guī)程。我們需要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。根據(jù)國家《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)指標(biāo)，我們與各臨床科室簽訂醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)責(zé)任書。醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)指標(biāo)包括以下幾個方面：平均住院日不超過14.5天，保持適宜的床位使用率不超過93%，醫(yī)院和科室應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉率達(dá)到100%，患者滿意度達(dá)到95%，入院三日確診率達(dá)到95%，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率達(dá)到100%，治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到95%，危重患者搶救成功率達(dá)到80%，入院診斷與出院診斷符合率達(dá)到95%，臨床診斷與病理診斷符合率達(dá)到90%。此外，手術(shù)前與手術(shù)后診斷符合率應(yīng)達(dá)到95%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不超過0.3%，I類切口甲級愈合率達(dá)到97%。對于I類切口手術(shù)（手術(shù)時間≤2小時），預(yù)防性抗菌藥物使用比例不超過30%。住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)達(dá)到60%，抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率不低于30%。醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率應(yīng)達(dá)到100%，輸血前感染指標(biāo)、肝功檢查率應(yīng)達(dá)到100%，輸血前評估指征或檢測指標(biāo)符合率應(yīng)達(dá)到100%，輸血質(zhì)量知情同意書簽署率應(yīng)達(dá)到100%。輸血治療病程記錄應(yīng)達(dá)到100%符合規(guī)范。醫(yī)師應(yīng)履行對患者及家屬或委托人進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療知情同意告知，患者及家屬或委托人對知情同意書內(nèi)容應(yīng)有充分的理解，知情同意書內(nèi)容規(guī)范完整，合格率應(yīng)達(dá)到100%，知情告知率和醫(yī)患雙方簽字率也應(yīng)達(dá)到100%。醫(yī)師應(yīng)履行醫(yī)患溝通、知情告知醫(yī)療文件患者簽字率應(yīng)達(dá)到100%。醫(yī)師知曉《病歷書寫規(guī)范》的比例和病歷書寫考核合格率應(yīng)達(dá)到100%。病歷甲級率應(yīng)不低于90%，丙級病歷應(yīng)為零。病案首頁主要診斷正確率應(yīng)達(dá)到100%。因病案質(zhì)量缺陷導(dǎo)致醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛發(fā)生率應(yīng)為零。運(yùn)行病歷按規(guī)定時限完成率應(yīng)達(dá)到100%。歸檔病歷出現(xiàn)“左、右”、“男、女”錯誤、嚴(yán)重時間錯誤率應(yīng)為零。手術(shù)記錄及未手術(shù)期病程記錄及時完整，合格率應(yīng)達(dá)到100%。最后，出院小結(jié)規(guī)范率也應(yīng)達(dá)到100%。27、病歷歸檔率達(dá)到100%。28、各種檢查申請單的書寫合格率不低于98%。29、醫(yī)囑和處方的書寫合格率不低于95%。30、院內(nèi)急會診的到位時間不超過10分鐘。31、手術(shù)風(fēng)險評估的執(zhí)行率達(dá)到100%。32、手術(shù)安全核查的執(zhí)行率達(dá)到100%。33、涉及雙重、多結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)的手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率達(dá)到100%。34、術(shù)前準(zhǔn)備制度的落實(shí)執(zhí)行率達(dá)到100%。35、腫瘤手術(shù)切除組織的送檢率達(dá)到100%。36、手術(shù)分級授權(quán)管理制度與程序醫(yī)師知曉率和執(zhí)行率均達(dá)到100%，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)案例。37、申請大型設(shè)備（CT、MRI）檢查陽性率不低于60%。38、申請大型X線設(shè)備檢查陽性率不低于50%。39、標(biāo)本采集和運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率不低于95%。40、院內(nèi)感染率不高于8%。41、I類切口感染率不高于1.5%。42、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)到100%。43、手衛(wèi)生依從性不低于95%，手術(shù)室達(dá)到100%的洗手正確率。45、執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定的符合率達(dá)到100%。46、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”的符合率達(dá)到100%。47、醫(yī)務(wù)人員對患者安全目標(biāo)的知曉率不低于90%。48、護(hù)理文書的合格率不低于98%。49、高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率達(dá)到100%。50、患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率不低于95%。51、高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率達(dá)到100%。52、處方、醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序的正確執(zhí)行率達(dá)到100%。53、急救設(shè)備、藥品的完好率達(dá)到100%。54、危重患者護(hù)理合格率不低于90%。55、傳染病報告率達(dá)到100%，報告合格率不低于95%，漏報率為0。56、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率不低于95%。57、院科學(xué)習(xí)培訓(xùn)參加率不低于95%，培訓(xùn)考核合格率不低于95%，重點(diǎn)內(nèi)容考核合格率達(dá)到100%。58、三基考核合格率達(dá)到100%。59、開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩嚓P(guān)知識、技能教育與培訓(xùn)，重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群培訓(xùn)率不低于80%。60、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率達(dá)到100%。61、醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療安全不良事件報告制度的知曉率達(dá)到100%。62、每百張開放床位非懲罰行醫(yī)療安全不良事件年報告不少于20件。63、每年住院人次的醫(yī)療投訴和糾紛不超過0.3％，醫(yī)療差錯和事故發(fā)生率應(yīng)該是零；64、18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的執(zhí)行率應(yīng)該是100％。65、臨床路徑管理：（1）臨床路徑管理入組率應(yīng)達(dá)到50％以上；（2）臨床路徑管理入組完成率應(yīng)達(dá)到70％以上；（3）臨床路徑管理病種平均住院日應(yīng)該縮短或保持不變。（4）臨床路徑管理病種的死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、30日再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率以及常見并發(fā)癥合并癥發(fā)生率應(yīng)該下降或保持不變。（5）臨床路徑管理病種的治愈和好轉(zhuǎn)率應(yīng)該升高或保持不變。二、責(zé)任追究和處罰：1、各臨床科室應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度、18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程開展診療活動，完成醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)。2、按照醫(yī)院的各項管理考核制度、標(biāo)準(zhǔn)和辦法進(jìn)行考核。3、直接責(zé)任人因違規(guī)違章造成醫(yī)療糾紛將受到降薪、降職、停崗或解聘等處理。4、一年內(nèi)發(fā)生兩次以上醫(yī)療糾紛者將受到