甲狀腺良性腫瘤臨床路徑

甲狀腺良性腫瘤,,,,,,

時間,執(zhí)行科室,執(zhí)行項目,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護理操作,表現(xiàn)形式

住院第1天,療區(qū),診療,□病史詢問，體格檢查,□病史詢問，體格檢查,病史詢問，體格檢查,首次病程記錄書寫完成

,,,□完成住院病歷和首次病程記錄,□完成住院病歷和首次病程記錄,入院記錄,入院記錄完成

,,,□開化驗單及檢查單,□開化驗單及檢查單,主治醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房記錄

,,,□上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估,□上級醫(yī)師查房,,

,,,□初步確定診治方案和特殊檢查項目,□初步確定診治方案和特殊檢查項目,,

,,長期醫(yī)囑,□外科二級護理常規(guī),□二級護理,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□飲食（依據(jù)患者情況定）,□飲食（依據(jù)患者情況定）,,

,,臨時醫(yī)囑單,□血常規(guī),□血常規(guī)、血型、Ｒh血型,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血,□尿常規(guī),,

,,,□凝血功能,□凝血常規(guī),,

,,,□甲狀腺功能,□甲狀腺功能五項,,

,,,□肝腎功能、血電解質(zhì),□肝功、腎功、血糖,,

,,,□感染性疾病篩查,□乙肝三對、HCV、RPR、HIV,,

,,,□胸片,□胸部正側(cè)位片,,

,,,□心電圖,□心電圖,,

,,,□聲帶檢查、耳鼻喉科會診,□聲帶喉鏡檢查、耳鼻喉科會診（按需）,,

,,,□氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（酌情）,□氣管正側(cè)位、超聲心動圖（按需）,,

,,,,□甲狀腺彩超,,

,,護理,□入院介紹,□入院介紹,基礎(chǔ)護理,體溫單、護理記錄單完成

,,,□入院評估,□入院評估,,

,,,□健康教育,□健康教育,,

,,,□活動指導,□活動指導,,

,,,□飲食指導,□飲食指導,,

,,,□患者相關(guān)檢查配合的指導,□患者相關(guān)檢查配合的指導,,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

住院第2-3天（術(shù)前日）,療區(qū),診療,□上級醫(yī)生查房,□上級醫(yī)生查房,上級醫(yī)生查房，術(shù)前準備，術(shù)前評估、術(shù)前討論，相關(guān)科室會診，申請手術(shù)，術(shù)前醫(yī)囑，術(shù)前小結(jié)、簽署各種知情同意書,主任查房記錄，術(shù)前準備，術(shù)前評估、術(shù)前討論，相關(guān)科室會診記錄，術(shù)前醫(yī)囑，術(shù)前小結(jié)、各種知情同意書

,,,□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估,□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估,,

,,,□根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術(shù)前討論，確定治療方案,□根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術(shù)前討論，確定治療方案,,

,,,□如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑,□如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑,,

,,,□完成必要的相關(guān)科室會診,□完成必要的相關(guān)科室會診,,

,,,□申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑,□申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑,,

,,,□完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等,□完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等,,

,,,□完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等,□完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等,,

,,,□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項,□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項,,

,,,□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書,□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書,,

,,長期醫(yī)囑,□長期醫(yī)囑：,□長期醫(yī)囑：,下達長期醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,,□二級護理,,

,,,,□普食,,

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,下達臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,臨時醫(yī)囑,□必要的科室會診,□必要的科室會診,,

,,,□術(shù)前醫(yī)囑,□術(shù)前醫(yī)囑,,

,,,□1）常規(guī)準備明日行甲狀腺部分切除術(shù),□1）擬明日在全麻下行甲狀腺部分切除術(shù),,

,,,□2）備皮,□2）備皮,,

,,,□3）術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時,□3）術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時,,

,,,□4）麻醉前用藥,□4）麻醉前用藥,,

,,,□5）備血,□5）備血,,

,,,□術(shù)中特殊用藥帶藥,□術(shù)中特殊用藥帶藥,,

,,,□帶影像學資料入手術(shù)室,□帶影像學資料入手術(shù)室,,

,,,□預(yù)約ICU（視情況而定）,□預(yù)約ICU,,

,,護理,□健康教育,□健康教育,基礎(chǔ)護理工作,護理記錄完成

,,,□飲食指導,□飲食指導,,

,,,□疾病知識指導,□疾病知識指導,,

,,,□術(shù)前指導,□術(shù)前指導,,

,,,□靜脈抽血,□靜脈抽血（按需）,,

,,,□促進睡眠（環(huán)境、藥物）,□促進睡眠（環(huán)境、藥物）,,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"住院第3-4天

(手術(shù)日)

",療區(qū),診療,□陪送患者入手術(shù)室,□陪送患者入手術(shù)室,核對病人、接入手術(shù)室,患者交接記錄單

,手術(shù)室,,□麻醉準備，監(jiān)測生命體征,□麻醉準備，監(jiān)測生命體征,監(jiān)測生命體征,麻醉記錄單完成

,,,□施行手術(shù),□施行手術(shù),手術(shù),

,,,□保持各引流管通暢,□保持各引流管通暢,,

,,,□術(shù)中行冰凍病理學檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學檢查,□術(shù)中行冰凍病理學檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學檢查,冰凍病理、常規(guī)病理檢查,臨時醫(yī)囑單

,,,□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄,□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄,完成麻醉記錄,麻醉記錄單完成

,ICU,,□完成術(shù)后首次病程記錄,□完成術(shù)后首次病程記錄,完成術(shù)后病程記錄,術(shù)后病程記錄

,,,□完成手術(shù)記錄,□完成手術(shù)記錄,完成手術(shù)記錄,手術(shù)記錄

,,,□向患者及家屬說明手術(shù)情況,□向患者及家屬說明手術(shù)情況,向患者及家屬說明手術(shù)情況,向患者及家屬說明手術(shù)情況

,,長期醫(yī)囑,□甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護理,□甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護理,下達長期醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□一級護理,□一級護理,,

,,,□禁食,□禁食水，6小時后半流食,,

,,,□常規(guī)霧化吸入Bid,□常規(guī)霧化吸入,,

,,,□頸部切口引流接負壓袋吸引并記量,□頸部切口引流接接負壓袋吸引并記量或切口置橡皮引流條,,

,,,□尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）,□尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）,,

,,,□化痰藥,□化痰藥,,

,,臨時醫(yī)囑,□吸氧,□吸氧,下達臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,,□多功能監(jiān)護、靜脈補液,,

,,,□床邊備氣管切開包,□床邊備氣管切開包,,

,,,□血常規(guī)及生化檢查（必要時）,□血常規(guī)及生化檢查（必要時）,,

,,護理,□體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）,□體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）,術(shù)后基礎(chǔ)護理,護理記錄單

,,,□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲,□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲,,

,,,□密切觀察患者情況,□密切觀察患者情況,,

,,,□疼痛護理,□疼痛護理,,

,,,□留置管道護理及指導,□留置管道護理及指導,,

,,,□心理支持（患者及家屬）,□心理支持（患者及家屬）,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第4-5天

(術(shù)后第1日)

",療區(qū),診療,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,主任查房,主任查房記錄完成

,,,□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等,□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等,,

,,,□維持水電解質(zhì)平衡,□維持水電解質(zhì)平衡,維持水電解質(zhì)平衡,病程記錄完成

,,,□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管,□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管,觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管,

,,,□檢查手術(shù)切口，更換敷料,□檢查手術(shù)切口，更換敷料,檢查手術(shù)切口，更換敷料,

,,,□分析實驗室檢驗結(jié)果,□分析實驗室檢驗結(jié)果,分析實驗室檢驗結(jié)果,

,,,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,

,,長期醫(yī)囑,□甲狀腺手術(shù)術(shù)后常規(guī)護理,□甲狀腺手術(shù)術(shù)后常規(guī)護理,下達長期醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□一級護理,□二級護理,,

,,,□半流食,□半流食,,

,,,□視情況拔除頸部引流管接袋并記量,□視情況拔除頸部引流管或引流條,,

,,,□化痰藥（酌情）,□化痰藥（酌情）,,

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,臨時醫(yī)囑,□適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持,□適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持,下達臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□切口換藥并拔除引流,□切口換藥并拔除引流,,

,,,□拔除尿管,□拔除尿管,,

,,護理,□體位：指導患者下床活動及頸部活動,□體位：指導患者下床活動及頸部活動,基礎(chǔ)護理功能,護理記錄完成

,,,□觀察患者病情變化,□觀察患者病情變化,,

,,,□指導飲食,□指導飲食,,

,,,□生活護理（一級護理）,□生活護理（一級護理）,,

,,,□心理支持,□心理支持,,

,,,□遵醫(yī)囑拔除尿管,□遵醫(yī)囑拔除尿管,,

,,,□疼痛護理,□疼痛護理,,

,,病情變異記錄,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第5-7日

(術(shù)后第2-4日)",療區(qū),診療,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房記錄完成

,,,□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等,□觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等,醫(yī)師觀察病情并記錄,查房記錄書寫完成

,,,□觀察引流量和顏色,□觀察引流量和顏色,,

,,,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄,完成病程記錄,病程記錄完成

,,,□必要時予相關(guān)特殊檢查,□必要時予相關(guān)特殊檢查,提檢相關(guān)檢查,臨時醫(yī)囑單

,,長期醫(yī)囑,□二級護理或三級護理,□二級護理,下達長期醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□患者既往基礎(chǔ)用藥,□患者既往基礎(chǔ)用藥,,

,,,,□半流食,,

,療區(qū),臨時醫(yī)囑,□補充進食不足的液體支持,□補充進食不足的液體支持,下達臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,護理,□體位與活動：自主體位，指導頸部活動,□體位與活動：自主體位，指導頸部活動,基礎(chǔ)護理,護理記錄單

,,,□指導飲食,□指導飲食,,

,,,□協(xié)助或指導生活護理,□協(xié)助或指導生活護理,,

,,病情變異情況,"病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.","病情變異記錄

□無

□有

原因：

1.

2.",,

"第7-10日

（出院日）

",療區(qū),診療,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,主任查房查房,主任查房記錄完成

,,,□切口拆線,□切口拆線,切口拆線,病程記錄完成

,,,□明確是否符合出院標準,□明確是否符合出院標準,出院評估,出院記錄

,,,□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,書寫病歷,

,,,□通知出入院處,□通知出入院處,通知出入院處,

,,,□通知患者及家屬,□通知患者及家屬,醫(yī)患溝通,

,,,□向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等,□向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等,,出院記錄

,,,□出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者,□出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者,完成病人出院病歷,完成病人出院病歷

,,臨時醫(yī)囑,□切口拆線,□切口拆線,切口拆線,臨時醫(yī)囑單

,,出院醫(yī)囑,□出院后相關(guān)用藥,□出院后