甲狀腺激素與肝臟進(jìn)修

甲狀腺激素與肝臟進(jìn)修第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺：最大的內(nèi)分泌器官主要功能：合成、貯存、釋放甲狀腺激素，同時還分泌降鈣素。甲狀腺激素：提高機(jī)體的物質(zhì)代謝，促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育T3、T4

結(jié)合：血漿白蛋白游離：生物活性、生理功效兩者之間保持動態(tài)平衡liver合成并分泌白蛋白Ｔ4結(jié)合前白蛋白(TBPA)

Ｔ4結(jié)合球蛋白(TBG)

特異性結(jié)合是Ｔ4在外周脫碘轉(zhuǎn)化為Ｔ3的重要場所

第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢對肝臟的影響第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念甲狀腺毒癥（Tyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。概述第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

Graves?。?5％）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

甲狀腺功能亢進(jìn)癥毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤甲狀腺毒癥碘致甲亢垂體TSH瘤

亞急性甲狀腺炎破壞性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

概述第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢發(fā)病率：2007年中國甲狀腺疾病診治指南指出：普通人群發(fā)病率為15/10萬～50/10萬女性發(fā)病率約為2-3/1000/年概述第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢性肝損傷：甲亢可累及全身多個器官,當(dāng)累及肝臟時可引起肝腫大、肝功能異常,甚至發(fā)生黃疸及肝硬化,

稱為甲亢性肝損傷。發(fā)生率：

1992年，劉新民在《內(nèi)分泌代謝疾病鑒別診斷學(xué)》中指出：甲亢所引起的肝臟損傷在臨床上相當(dāng)常見，未治患者45～90％可出現(xiàn)肝功能異常。

1994年，在臺灣進(jìn)行的一項前瞻性研究中指出，甲亢導(dǎo)致肝損傷的比例達(dá)75.8％。

1997年，GurlekA等觀察，60.5％的甲亢病人在確診時被發(fā)現(xiàn)至少有一項肝功能異常。概述第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月病理改變

：1、脂肪變性，中心性或局灶性肝壞死

2、局部或彌漫性萎縮

3、甲亢性硬變★

這三種改變可同時存在。其中以脂肪浸潤最為常見。★

甲亢患者出現(xiàn)肝臟脂肪浸潤的比例可高達(dá)87.8％。★

在病理切片上，可出現(xiàn)肝細(xì)胞氣球樣改變，肝細(xì)胞壞死，殘存肝細(xì)胞膽色素顆粒沉著，肝小葉中央灶性壞死，結(jié)締組織增生，新生毛細(xì)血管出現(xiàn)，局部淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，毛細(xì)膽管及Kupffer細(xì)胞增生等。甲亢時肝臟的變化第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞脂肪變性第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞水腫：線粒體明顯腫脹，呈囊泡樣擴(kuò)張第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞彌漫大片壞死消失，僅殘留網(wǎng)狀支架，Kupffer細(xì)胞增生第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月＊肝臟損傷多數(shù)呈亞臨床狀態(tài)；＊少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸、腹水、凝血酶原明顯延長、肝硬化等嚴(yán)重情況；＊血生化：ALT、AST、ALP、γ-GT和膽紅素升高，血清白蛋白下降；

＊以ALP升高最為明顯，ALT次之。白蛋白的下降與基礎(chǔ)代謝率和病程相關(guān)。＊甲亢患者骨代謝旺盛，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性增加，因此，升高的ALP不僅僅來自肝臟，也來自骨骼，它對肝臟的評價意義可能不如ALT。甲亢時肝臟的變化第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月-肝細(xì)胞線粒體腫脹脂肪變性谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶活性谷胱甘肽水平細(xì)胞色素P450葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性膽紅素葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素排出膽紅素氧化反應(yīng)肝臟耗氧肝臟血流肝小葉中央?yún)^(qū)域細(xì)胞相對壞死ALT甲狀腺激素分解代謝肝糖原耗損氨基酸維生素負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)肝細(xì)胞變性膽汁淤積ALPGGT肝內(nèi)膽固醇①肝內(nèi)膽固醇排泄②轉(zhuǎn)化為膽汁酸血清膽固醇發(fā)生機(jī)制第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制◆自身免疫機(jī)制在Graves病肝損中的地位日益引起人們的關(guān)注?！裟壳罢J(rèn)為，Graves病與肝臟疾病有著共同的自身免疫發(fā)病基礎(chǔ)。丙肝病毒感染、干擾素治療等都可誘發(fā)甲亢?！?/p>

Graves病患者存在特異性免疫調(diào)節(jié)缺陷，其抑制性T細(xì)胞功能減弱，B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞數(shù)目增多?！魪姆肿铀絹砜?，Graves病和肝炎都存在著細(xì)胞因子的異常，它們反應(yīng)了特定人群對某種疾病的易感性，比如，目前已經(jīng)證實，HLA-A11和HLA-DR4陽性的病人，甲亢合并肝損的比例可能更高。自身免疫機(jī)制第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、甲亢患者年齡與肝損傷組別例數(shù)肝損傷發(fā)生率（%）有無﹤20歲20-45歲46-65歲﹥65歲56564127881503754841490314.2926.59﹡29.1362.50﹡﹡△﹡﹤20歲組與20-45歲組比較：X2=18.28，P﹤0.05﹡﹡46-65歲組與﹥65歲組比較：X2=16.84，P﹤0.05△﹤65歲組與﹥65歲組比較：X2=25.13，P﹤0.05臨床特點第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月2、甲亢患者性別與肝損傷

組別例數(shù)肝損傷發(fā)生率（%）有無男性女性4083471069430225325.9827.09注：X2=0.1184，P﹥0.05

臨床特點第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月3、甲亢患者病程與肝損傷

組別例次肝損傷發(fā)生率（%）有無病程＜6月病程≥6月3563995314730325214.8936.84﹡注：X2=46.5685，P﹤0.01

臨床特點第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(uIU/L)肝損組無肝損組5.94±1.8﹡4.2±1.2225.98±22.6﹡143.5±17.617.33±3.2﹡10.8±3.849.12±7.6﹡24.8±6.50.02±0.019﹡0.12±0.0204、甲狀腺激素水平

注：﹡P﹤0.05

臨床特點第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月5、甲狀腺激素水平與肝損傷發(fā)

生率的關(guān)系

組別例數(shù)肝損傷發(fā)生率（%）有無甲狀腺激素水平輕度升高甲狀腺激素水平中度升高甲狀腺激素水平重度升高399296608877353112192522.0626.0158.33﹡△﹡輕度組與重度組較：X2=68.23，P﹤0.01△中度組與重度組較：X2=70.31，P﹤0.01﹡△

輕中度組合并與重度組較：X2=70.31，P﹤0.01臨床特點第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月6、1980-2006年我院甲亢住院病

人甲亢及甲亢性肝損傷的發(fā)

生趨勢臨床特點第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

1980－2006年我院甲亢住院病人甲亢及甲亢性肝損傷的發(fā)生有升高的趨勢，分析其原因可能有以下幾點：★從二十世紀(jì)30年代起,世界各國開始用碘化物治療地方性甲狀腺腫,缺碘地區(qū)人群碘攝入量增加后甲亢及甲亢性肝損傷的發(fā)病率隨之增高?！锶藗兊纳罟?jié)奏加快，精神壓力加大?！锶藗兘?jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)，對健康的要求也相應(yīng)提高，主動看病增多?！锛谞钕偌に貦z測手段的提高。分析原因：第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、甲亢患者年齡越大，肝損傷的發(fā)生率越高。2、不同性別的甲亢患者間肝損傷的發(fā)生率無差異。3、甲亢患者病程越長，肝損傷發(fā)生率越高。4、甲亢合并肝損傷患者的甲狀腺激素水平高于無肝損傷患者。甲狀腺激素水平越高，肝損傷發(fā)生率越高。5、甲亢合并肝損傷患者的肝功能要表現(xiàn)為ALT、

AST、ALP、GGT和TB升高。6、甲亢及甲亢性肝損傷的發(fā)生有升高的趨勢.臨床特點小結(jié)第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟病變對甲狀腺激素的影響第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、定義非甲狀腺性病態(tài)綜合征（nonthyroidalillnesssyndrone,NTIS）

又稱甲狀腺功能正常性病變綜合征（ESS），是指機(jī)體在嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷、應(yīng)激等情況下，由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，TH與血清蛋白結(jié)合異常、組織攝取TH異常、TH代謝異常導(dǎo)致血TH濃度異常，但甲狀腺本身無器質(zhì)性疾病。

低T3綜合征

NTIS低T4綜合征高T4綜合征

非甲狀腺性病態(tài)綜合征第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月2、病因1、年齡：胎兒、新生兒、老年人2、營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良、低蛋白、糖吸收不良3、全身性疾?。喊l(fā)熱、感染、肝硬化、DM、尿毒癥、急性心梗、癌癥、妊娠中毒癥、神經(jīng)性厭食、AIDS4、外科手術(shù)后、重癥創(chuàng)傷、麻醉、中毒5、藥物：硫脲類、普柰洛爾、糖皮質(zhì)激素、含碘造影劑非甲狀腺性病態(tài)綜合征第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月3、表現(xiàn)低T3綜合征：正常T4、低T3

T4T3

rT33,3’-二碘氨酸①對某一疾病而言，TT3下降程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)②血TSH正常③TSH對TRH的反應(yīng)正常④血TT4、FT4濃度正常

非甲狀腺性病態(tài)綜合征

5’-MDI這有利于減少重病人能量代謝，防止能量消耗，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月3、表現(xiàn)低T4綜合征：（低T4、低T3）★病情更為嚴(yán)重時：T3、T4均降低，TSH降低★TT3、TT4、TSH均降低：提示垂體前葉功能被抑制★rT3升高★基礎(chǔ)病好轉(zhuǎn)后：TSH水平逐漸上升，直至T3、T4恢復(fù)正?！颰4降低的幅度與病人的預(yù)后有相關(guān)性★可能的機(jī)制：IL-1、IL-2、TNF-α、INF–α作用與垂體非甲狀腺性病態(tài)綜合征第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月3、表現(xiàn)高T4綜合征：（1）TT4升高、FT4正常、TT3正?；蚪档?、rT3升高（2）常見于：慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化（3）胺碘酮治療或用含碘口服膽囊造影劑者：FT4升高（4）伴有TT4、FT4升高的NTIS者，尤其服用碘劑者，應(yīng)仔細(xì)檢查有無甲亢非甲狀腺性病態(tài)綜合征第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、肝臟是T4脫碘成T3的主要部位。

T3的80%～90%來源于T4轉(zhuǎn)化，T4轉(zhuǎn)化為T3需5‘-脫碘酶的參與，此酶主要存在于肝實質(zhì)細(xì)胞內(nèi)。

2、肝臟是制造甲狀腺激素結(jié)合蛋白(TBG)的主要器官。

血清中T3、T4水平不僅取決于其合成量,還與血清中TBG的含量及T3、T4與TBG的結(jié)合力有關(guān)。

所以當(dāng)肝細(xì)胞受損，肝功能明顯改變時，血清甲狀腺激素可出現(xiàn)相應(yīng)的變化。正常生理情況第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化時：1、低T3綜合征2、低T4綜合征發(fā)生機(jī)理：①5′－脫碘酶作用不足，此酶在體內(nèi)可促使T4向T3、rT3向T3轉(zhuǎn)化，肝病時此酶活力降低，使T3下降，rT3升高。②T4向T3的轉(zhuǎn)化主要發(fā)生在肝細(xì)胞微粒體，肝臟受損影響了這一轉(zhuǎn)化過程。③肝硬化后期，肝功能嚴(yán)重受損，TBG合成減少，T4下降。肝炎對甲狀腺激素的影響第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、血清T3、T4可作為評估肝病

患者預(yù)后的指標(biāo)（1）T3下降：肝硬化預(yù)后不良，病死率高：

肝硬化死亡者較存活者T3顯著下降，T3顯著下降的發(fā)生率較存活者升高。（2）在非甲狀腺疾病中，血清T4降低與病死率密切相關(guān)：

T4<39nmol/L，病死率80%T439～65nmol/L，病死率50%T4>65nmol/L，病死率15%

血清T3含量，尤其是血清T4含量可作為臨床估價肝病患者病情和預(yù)后的重要參數(shù)。臨床意義第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月2、肝病患者血清甲狀腺