疾病管理責(zé)任師

疾病管理責(zé)任師第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月啟始聯(lián)合用藥的必要性單片復(fù)方制劑的益處聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓控制情況并不理想：

我國接受治療的患者75％未達標(biāo)2006年中國心血管病報告據(jù)2006年中國心血管病報告，推算中國目前有2億高血壓患者第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實

血壓達標(biāo)需要聯(lián)合降壓治療ReproducedfromAmJMed116(5A),Bakrisetal.pp.30S–8.Copyright?2004,withpermissionfromElsevier;Dahl?fetal.Lancet2005;366:895–906抗高血壓藥物的平均數(shù)量1234試驗(收縮壓達標(biāo))ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月纈沙坦/氨氯地平復(fù)方制劑作為起始治療

降壓療效優(yōu)于單藥治療p=p<0.05vs.placebo;a=p<0.05vs.氨氯地平;v=p<0.05vs.纈沙坦-30-20-15-10-5-250治療8周后與基線相比的血壓變化值

(mmHg)128128124128安慰劑氨氯地平

5纈沙坦8080/5纈沙坦/氨氯地平?6.8?11.5

p?9.7

p?14.5

pavDBP128128124128N=?6.7?15.1

p?12.9

p?20.8

pavSBP安慰劑氨氯地平

5纈沙坦8080/5纈沙坦/氨氯地平

N=Philippetal.J.Clin.Hypertens.2007;Onlinepublication第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月起始聯(lián)合治療

大幅度提高患者血壓控制率DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.2007#RASI/CCB目前血壓控制率最高的大型臨床研究第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月纈沙坦/氫氯噻嗪起始治療快速降壓并達標(biāo)收縮壓變化值(mmHg)纈沙坦80mgo.d.?纈沙坦160mgo.d.?纈沙坦/氫氯噻嗪160/12.5mgo.d.?***?*?*?

入組時收縮壓/舒張壓>150/90mmHg;?表示起始劑量;代文80、復(fù)代文160/12.5逐步加量滴定至代文160和復(fù)代文160/25mgo.d.分別在第4周和第2周;-30-25-20-15-10-500123456周對648例高血壓患者為期1年的研究結(jié)果#（VELOCITY研究）第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月起始聯(lián)合－得到眾多權(quán)威指南推薦指南地位描述JNC72003當(dāng)患者血壓超過正常值20/10mmHg時，可起始聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑有利于降低費用ESH/ESC20072-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高危或極高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑可提高依從性加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時采用起始聯(lián)合治療日本(JSH)2009起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2-3級高血壓患者；高危人群，中國20052級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療高血壓低劑量兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥的地位和重要性單片復(fù)方制劑的益處聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢改善患者的依從性降低醫(yī)療成本，減輕社會負(fù)擔(dān)改善安全性第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月VanWijketal.JHypertens2005;23:2101–7Copyright?2005,withpermissionfromLippincott,WilliamsandWilkins 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10首年處方后年數(shù)第1年后，持續(xù)使用抗高血壓藥物的百分率（%

）男性女性社區(qū)藥房記錄的回顧性、隊列研究（1992－2002，N=2,325）第1年后接受治療的患者中約50%在未來兩年內(nèi)終止治療抗高血壓治療的依從性差02040608010039%的患者在10年中連續(xù)治療22%的患者則會間斷的治療39%的患者始終放棄治療第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月與自由聯(lián)合治療相比，復(fù)方制劑聯(lián)合治療能夠改善患者服藥的依從性固定劑量聯(lián)合用藥(n=8,150)處方聯(lián)合用藥(n=561)持續(xù)性（定義為患者連續(xù)治療達12個月）Jacksonetal.ValueHealthSuppl2006;9:A363p<0.0001第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)方制劑提高治療的依從性依從性不佳是高血壓不能有效控制的主因固定聯(lián)合制劑可使：治療簡單化尤其是對那些合并其他心血管危險因素而需要同時服用其他藥物的患者更有意義增強患者的耐受性復(fù)方制劑中各組分劑量較小第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月使用復(fù)方制劑可全面降低患者的費用Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–50NS：差異無顯著性p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001NS南卡羅來納州醫(yī)療記錄的回顧性隊列分析研究（1997年至2002年）第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢改善患者的依從性降低醫(yī)療成本，減輕社會負(fù)擔(dān)改善安全性采用不同種類降壓藥物聯(lián)合的單片復(fù)方制劑，機制互補，可以有效的改善藥物安全性第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月*復(fù)方制劑藥物劑量通常較低+=潛在的優(yōu)勢總結(jié)：降壓藥物復(fù)方制劑vs.處方聯(lián)合的優(yōu)勢復(fù)方制劑自由聯(lián)合簡化治療+–依從性+–療效++耐受性+*–價格+–劑量調(diào)整–+第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥的地位和重要性單片復(fù)方制劑的益處聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月我國是最早研制降壓復(fù)方制劑的國家之一自1964年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)降片、常藥降壓片、降壓0號等“中國特色”的復(fù)方制劑：含2～3種抗高血壓藥（以利血平、肼苯達嗪、氫氯噻嗪為核心），采用1/3-1/8的常規(guī)劑量；加入小劑量的鎮(zhèn)靜藥、氯化鉀、維生素，中藥我國的小復(fù)方制劑在70-80年代群防群治高血壓病過程中起過重要作用，至今在內(nèi)地農(nóng)村或欠發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)院仍受到一定程度的歡迎，降壓也確有效果第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月2003JNC7

推薦的聯(lián)合治療方案ACEI/CCBACEI/利尿劑ARBs/利尿劑β-阻滯劑/利尿劑中樞降壓藥物/利尿劑不同利尿劑間的聯(lián)合JNC-7:以利尿劑為核心的聯(lián)合治療第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月2005中國高血壓防治指南推薦的聯(lián)合藥物ACEI或ARB

/

CCBACEI或ARB/利尿藥CCB（二氫吡啶）/β受體阻滯劑CCB/利尿劑β受體阻滯劑/利尿劑α受體阻滯劑/β受體阻滯劑

必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如α2受體激動劑、咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月2009日本高血壓治療指南中推薦的聯(lián)合藥物利尿劑血管緊張素受體阻滯劑

(ARBs)鈣通道阻滯劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑β-受體阻滯劑首選聯(lián)合使用不經(jīng)常使用/必要時聯(lián)合使用HypertensionResearch2009;32:33-39?2009,TheJapaneseSocietyofHypertension第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月2008澳大利亞指南推薦RASI/CCB聯(lián)合基于目前的證據(jù)，RASI＋CCB是最有效的聯(lián)合治療選擇.au第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月從指南推薦的各類降壓藥物的

適用人群和禁用人群

－－看優(yōu)化的聯(lián)合治療第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月RAS抑制劑和CCB在指南中的適用人群多ACEIARBCCB(二氫吡啶類)噻嗪類利尿劑-阻滯劑心衰心衰單純收縮期高血壓(老年人)單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛左室功能不全心肌梗死后心絞痛心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性腎病LVH黑人高血壓心衰糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化快速型心律失常非糖尿病性腎病LVH妊娠青光眼LVH房顫黑人高血壓妊娠頸動脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合征TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月RAS抑制劑和CCB在指南中的

禁用人群少ACEIARBCCB(二氫吡啶類)利尿劑-阻滯劑妊娠妊娠心衰腎衰哮喘高鉀血癥高鉀血癥快速型心律失常高鉀血癥2/3級A-V阻滯雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄外周動脈性疾病血管神經(jīng)性水腫痛風(fēng)代謝綜合征代謝綜合征運動員/體力勞動者糖耐量異常慢性阻塞性肺病妊娠TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)－－看優(yōu)化的聯(lián)合治療ACCOMPLISHASCOT第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月ASCOT研究培哚普利/氨氯地平vs.阿替洛爾/芐氟噻嗪活性藥物5年主要終點：非致死性心梗和致死性CHD≥3個CV危險因素(N=19342)ASCOT2005年終點隨訪時間患者人群(N)研究RAS抑制劑＋CCBvs.β受體阻滯劑＋利尿劑第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月RAS抑制劑/CCB聯(lián)合治療：

減少終點事件優(yōu)于β-受體阻滯劑/利尿劑11%-35-30-25-20-15-10-50非致死MI和致死性CHD總冠脈事件總死亡總心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新發(fā)糖尿病腎損害13%10%16%23%24%30%15%********P<0.05DahlofBetal.Lancet.2005;366(9489):895-906高?；颊叩?8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月ACCOMPLISH－全新的高血壓研究傳統(tǒng)的高血壓治療措施:初始單藥治療，逐漸加藥至血壓達標(biāo)ACCOMPLISH:對高血壓高?；颊咂鹗加霉潭◤?fù)方制劑進行聯(lián)合治療特定的聯(lián)合治療可以起到除降壓作用外的靶器官保護作用第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月RAS抑制劑/CCB聯(lián)合治療：

減少終點事件優(yōu)于RAS抑制劑/利尿劑JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428至首發(fā)CV事件的時間(天)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)貝那普利/HCTZ(n=5744)貝那普利/CCB(n=5762)679552P<0.001.00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400危險降低20%高?；颊咧饕K點：由三個心血管硬終點和其它三個心血管軟終點組成第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月思考：為什么RAS抑制劑/利尿劑的獲益

不如CCB+ACEI組？？？？選擇了錯誤的利尿劑組間降壓質(zhì)量出現(xiàn)了顯著差異研究中使用的藥物組合的差異第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的利尿治療利尿劑是最古老的降壓藥物之一，經(jīng)受了時間的考驗利尿劑包括不同的一組藥物利尿劑用于治療高血壓的機制在于其有一定的利鈉作用，而利尿的作用并不是很強氫氯噻嗪與氯噻酮的作用持續(xù)時間有較大差異許多利尿劑有其他的特性，可能與其降壓作用以及其他益處有關(guān)第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月氯噻酮與氫氯噻嗪盡管也是噻嗪類利尿劑，氯噻酮的降壓強度是HCTZ的1.5-2倍，作用持續(xù)時間為24-72小時兩種利尿劑診室血壓的差異不明顯一項應(yīng)用自動血壓監(jiān)測，為期8周的小樣本試驗的結(jié)果表明：氯噻酮25mg/天分別在降低24小時平均收縮壓和夜間收縮壓方面，優(yōu)于HCTZ25mg/天全球范圍廣泛使用噻嗪類利尿劑，不大可能開展與氯噻酮對照的大規(guī)模臨床試驗選擇了錯誤的利尿劑？不大可能回答的問題第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月左旋氨氯地平的內(nèi)皮保護作用

左旋氨氯地平優(yōu)良的降壓效果和較高的血壓控制達標(biāo)率可以打破內(nèi)皮功能障礙和高血壓的惡性因果循環(huán)，對于血管內(nèi)皮細胞的保護和內(nèi)皮功能的改善具有至關(guān)重要的作用。

左旋氨氯地平還具有并不完全依賴于血壓降低的血管內(nèi)皮功能改善作用。第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月對頸動脈內(nèi)膜中層厚度的干預(yù)作用左旋氨氯地平(2.5-5.0mg)和氨氯地平(5.0-10.0mg)在治療

32周后，均可逆轉(zhuǎn)高血壓患者的頸總動脈內(nèi)中膜增厚。中國廠礦醫(yī)學(xué)2007年6月第20卷第3期第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月對血管內(nèi)皮功能的影響(n=50)中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2007年10月第5卷第10期左旋氨氯地平能抑制內(nèi)皮細胞合成血漿內(nèi)皮素，

增加NO的分泌，調(diào)節(jié)ET和NO平衡的功能。第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月SBP=收縮壓；

HCTZ=氫氯噻嗪小時JamersonK.ASHScientificSessions,SanFrancisco,CALate-breakingClinicalTrials.May8,20092年時(ABPM)：

RAS抑制劑/CCBVsRAS抑制劑/利尿劑

貝那普利/氨氯地平(n=288)貝那普利/HCTZ(n=285)2年時平均動態(tài)SBP123.9mmHg2年時平均動態(tài)SBP122.3mmHg相差1mmHg(p=0.65)第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月RAS阻斷劑與DHP-CCB比較

作用特點改善冠狀動脈的血流儲備抗心絞痛作用改善血管內(nèi)皮功能改善血管內(nèi)皮功能抑制反射性交感激活抗動脈粥樣硬化作用改善胰島素敏感性與他汀類有協(xié)同作用優(yōu)勢人群左心室功能減退穩(wěn)定性冠心病糖尿病RAS阻斷劑

DHP-CCBACCOMPLISH:藥物組合的差異第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月研究中使用的藥物組合的差異

ACEI聯(lián)合CCB：最適合的高?；颊?/p>

ACCOMPLISH入選的患者從ACEI聯(lián)合CCB中明顯獲益曾發(fā)生過下述三種冠心病事件之一：心梗、不穩(wěn)定心絞痛住院、冠脈重建中風(fēng)史、周圍動脈閉塞性疾病60%的患者伴有糖尿病其它：合并慢性腎臟疾病第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月RAS抑制劑聯(lián)合CCB

將全面替代RAS抑制劑聯(lián)合利尿劑嗎？

RAS抑制劑聯(lián)合利尿劑究竟適合

哪些高血壓人群？第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月ADA：糖尿病伴高血壓治療建議糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進一步控制血壓可加用利尿劑：

eGFR≥30ml/min/1.73m2時，加用噻嗪類利尿劑

eGFR<30ml/min/1.73m2時，加用袢利尿劑(C)為降壓達標(biāo)，常需要多個藥物(≥2個)進行治療(B)DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)

高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)