第二節(jié)斷趾指再植

第二節(jié)斷趾指再植第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月斷趾（指）再植第二節(jié)斷趾（指）再植一、概述（一）定義斷趾（指）再植是把完全或不完全斷離的趾（指），在手術顯微鏡的幫助下，將斷離的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，并作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復，以恢復其一定功能的精細手術。（二）分類1·完全性離斷

斷趾（指）遠端部分完全斷離，無任何組織相連，或斷趾（指）只有少量組織相連，但在清創(chuàng)時必須將這部分切斷再移植者。2·不完全性離斷①傷趾（指）的創(chuàng)面有骨折或脫位，殘留面相連的軟組織少于該斷面總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞。②傷趾（指）斷面只有損傷肌腱相連，殘留的皮膚<1/8周徑。組織及血管均斷裂。③傷趾（指）的遠端嚴重缺血或無血供。第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）斷趾（指）再植的適應證手指離斷后，經(jīng)過再植手術，最大限度地為病人恢復傷手功能。這是進行再植手術的目的。斷趾（指）再植的適應征應當與再植目的相統(tǒng)一。斷趾（指）再植的適應征是相對的，隨著時代與醫(yī)學技術的發(fā)展而不斷變化。斷指是否適于再植，是受許多因素制約的，包括斷指損傷情況、醫(yī)生的技術能力、醫(yī)院的條件、病人的經(jīng)濟情況、職業(yè)、生活要求、主觀意愿及是否合并重要器官的嚴重損傷等。斷趾（指）再植第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月1·病人的全身情況必須能夠耐受較長時間的手術，如合并有顱腦、內臟損傷或嚴重休克者，應以搶救生命為主，斷趾（指）再植手術應暫緩或放棄。2·斷趾（指）的條件離斷的手指兩端較整齊，指體無明顯擠壓傷及多發(fā)骨折，此類斷指基本上可以進行再植；雖有輕度挫傷，若未傷及兩側血管神經(jīng)束及指背靜脈，也可試行再植。一手多指離斷，有再植條件者應力求全部再植。末節(jié)斷指，只要在顯微鏡下能找到適于吻合的動脈、靜脈，且軟組織無明顯挫傷，應予再植。斷趾（指）再植第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月3·致傷原因斷離的手指是否具備再植條件與致傷原因有密切關系。（1）切割傷一般是由刃器、玻璃等切割造成的手指離斷。斷面干凈整齊，非常適合再植。（2）電鋸傷由于電鋸鋸片的厚度、鋸齒“開路"及鋸片的左右輕度振擺，所以，電鋸傷斷指斷面常造成0.5～1cm左右缺損，創(chuàng)面參差不齊，骨質可有局部劈裂。但這類損傷對于手指兩端的血管神經(jīng)束及指體本身挫傷不明顯。再植成功率仍很高。（3）沖壓傷經(jīng)沖壓離斷的手指多數(shù)斷面較整齊，但軟組織損傷的范圍較大。如為空心型沖壓模具，沖壓速度快，多具備再植條件。沖壓模具若為實心，則手指損傷程度重，再植條件較差。（4）壓砸傷壓砸造成的手指離斷，對手指的骨骼及軟組織的損傷嚴重，再植的可能較少斷趾（指）再植第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）撕脫傷這類斷指傷情較復雜，血管、神經(jīng)、肌腱多從近端抽出，無法與原位的血管、神經(jīng)、肌腱作直接縫合。如指體尚完整，可利用相鄰手指的血管、神經(jīng)、肌腱用移位吻合法進行再植。4·斷趾（指）再植的時限指常溫下趾（指）斷離至重建血液循環(huán)的時間，一般要求不超過6小時，肌肉較少的手指缺血時間可延長至10小時。再植時限與斷離趾（指）體的程度、環(huán)境溫度及斷趾（指）保存方法等因素有關。如指體冷藏等措施妥善，可延長再植時限，已有傷后長達96小時再植成活的報道。雖然傷后斷指經(jīng)妥善保存可延長再植時限，但臨床上仍應盡快再植。5·損傷程度斷指分為完全性和不完全性離斷兩類。雖然不完全性離斷較完全性離斷的手指傷情輕，但也不盡然，有時不完全離斷者，再植手術反比完全離斷者復雜、困難。斷趾（指）再植第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月6·指別拇指占整個手功能的40％～50％。缺損后使手的捏握功能明顯受累。因此，當拇指外傷離斷時，應努力試行再植。當拇指離斷伴有其他手指離斷時，若拇指已喪失再植條件，可將其他有再植條件的斷指移位再植為拇指。7·年齡因素手指離斷傷絕大多數(shù)發(fā)生于青壯年，這與他們較多地參加生產(chǎn)活動有關。病人因出于美觀及生活和工作的需要，多迫切要求再植。所以，青壯年的斷指，應努力再植。老年斷指的病人，因多有不同程度的慢性疾病，不能耐受長時間的手術，且長時間的術后固定會影響關節(jié)功能，所以，適應征應從嚴。一般歲以上的病人，多不考慮再植。斷趾（指）再植第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）現(xiàn)場急救1．斷趾（指）處理如斷趾（指）仍在機器中，車輪下切勿強行將指體拉出或將機器倒轉，以免增加損傷。應立即關機或停車，如為機器應拆除機器零件，小心取出。2．止血方法．①病人傷指斷端加壓包扎，一般完全離斷的血管回縮后可自行閉塞；②斷端有活動性出血者：如有條件，可用止血鉗夾住少許血管斷端；③止血帶止血；3．斷離趾（指）的保存斷離趾（指）應冷藏保存，方法可因地制宜。將斷離的趾（指）用無菌或清潔敷料包扎，放人塑料袋，置于加蓋雙套盒中，隔層內放人冰塊，切忌將斷離趾（指）直接浸泡在冰塊或冰水中，以防凍傷，也不要用任何液體浸泡。4．抗休克治療趾（指）體離斷失血量多，病人應取平臥位、保暖和建立靜脈通路，給予低分子右旋糖、葡萄糖岳水等，必要時可輸血。5．迅速轉送到有條件的醫(yī)院。斷趾（指）再植第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）治療原則1．預防感染術后應給予抗生素預防感染。2．抗凝血治療術后10、14天應靜脈輸人低分了右旋糖酐，500～1000ml/d，或肝素5000U溶于5％葡萄糖溶液，靜滴維持；口服阿司匹林等。3.嚴密觀察可能存在、潛在的血管危象，積極處理并發(fā)癥，如月中脹、靜脈淤血、脈受阻、感染、皮膚壞死等。斷趾（指）再植第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月二、護理（一）術前護理1·心理護理意外傷殘給病人帶來嚴重的心理創(chuàng)傷，大多數(shù)接受斷趾（指）再病人都有恐懼、焦慮、自卑等心理反應。擔心離斷指體能否接活，功能能否恢復，是否造成殘疾；擔心今后日常生活、擇業(yè)和社會交往方面產(chǎn)生不利影響。護士除給了關心、安慰和心理支持外，一定要向病人說明，通過治療和長期的功能鍛煉，術后手指部分功能將得到恢復，鼓勵病人一定戰(zhàn)勝自我，認識到良好的心理狀態(tài)和社會適應力，可以調動全身的免疫功能，從而保持穩(wěn)定的情緒，樂觀地對待意外和人生，積極配合治療，達到斷趾（指）再植術后較理想的康復目標。同時，還應做好家屬的思想工作，并根據(jù)病人的心理承受能力決定是否暫時對病人保密，以免其過度的心理應激反應而影響手術的進行。對工傷、交通事故傷或被他人致傷者，尤應注意做好病人和家屬思想工作，教在他們正確而對受傷的現(xiàn)實，穩(wěn)定情緒，配合醫(yī)護人員做好手術。斷趾（指）再植第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2·病室準備①病室要求寬敞、明亮、通風。室溫在20～25℃，濕度50％～60％，備有烤燈。②室內空氣定期消毒，可用紫外線照射，過氧乙酸或含氯消毒劑熏蒸。有條件時可采用層流通風技術。③室內地面、墻面、可用濕式清掃或含氯消毒劑噴霧消毒，床、桌、柜子等濕抹，2次/天。④室內備有室溫計、皮膚測溫計、紅外線烤燈、監(jiān)護設備和必要的藥品。3·病床的準備①病人術后臥床時間長，病床上應準備柔軟的海綿墊、軟枕、中單或尿不濕等，以滿足不同病人的需求。②為保證再植趾（指）體的有效制動，應備有楔形治療墊或下肢墊，以有效抬高上肢或下肢。斷趾（指）再植第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）術后護理1·體位護理

①斷趾（指）再植術后要求絕對臥床02周，因此，必須為病人安置一個舒適的體位。手術后絕對臥床期間，病人不得大幅度的翻身、坐起、下地。②術后患肢安放的位置十分重要，患肢過度抬高，會影響再植趾（指）的血液循環(huán)；患肢放置過低，則影響靜脈回流，增加組織腫脹。一般應放在略高于心臟的位置，有條件者可使各各種肢體固定架，以防止再植血管受壓、牽拉或扭曲。嚴禁側臥位，以防止肢體受壓，影響血供和回流。經(jīng)常巡視病房，特別是夜間，要防止病人人睡后不自覺地移動或活動肢體。包扎不能過緊，趾（指）末節(jié)應宇外露，以便觀察血循環(huán)。斷趾（指）再植第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2·復溫與保溫術后立即用毛毯或被子蓋于病人全身，使其體溫迅速回升，將室內溫度調至25℃以上；術后1周內用60W烤燈照射再植趾（指）體，照射距離一般為30cm～40cm，隨室溫的高低可調節(jié)照射距離，使局部環(huán)境保持在恒定的溫度。在患指血循環(huán)較差的情況下，則不宜用烤燈，以免增加局部組織代謝。局部照射一般持續(xù)7～10天左右。觀察血運時應避免用冰冷的手或物品直接接觸再植趾（指）。以防止發(fā)生血管痙攣。3·飲食護理全麻后6小時進流質，然后過度到半流或普食。飲食宜進高蛋白、高糖，富含膠原、微量元素〈銅、鋅、鐵、鈣）及維生素A、維生素c的食物，如瘦肉、豬皮、肝、蛋黃、豆制品、胡蘿卜、新鮮蔬菜及水果，以補充足夠的營養(yǎng)，促進傷口愈合及機體恢復。并要求病人多食營養(yǎng)豐富的粗纖維食物，保持大便通暢。斷趾（指）再植第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月4·疼痛護理一般術后24小時內疼痛最為劇烈，以后慢慢緩解。術后的鎮(zhèn)痛不僅可以止痛，還可以防止血管痙攣。止痛泵可控性持續(xù)小劑量給藥法止痛，方法簡便有效，可通過外周靜脈留置針給藥，并根據(jù)疼痛程度調節(jié)給藥速度。同時，可轉移和分散病人集中在疼痛上的注意力。教會病人用簡單的注視呼吸鍛煉、逐步放松肌肉、沉思、音樂療法等，起到緩解疼痛的作用。把有關疼痛、疼痛的評估、使用藥物及其緩解疼痛的方法告訴病人及家屬，糾正病人的錯誤觀念，還應解除病人對阿片類藥物成癮或藥物耐受性的恐懼，使病人積極參與自我護理。5·尿潴留術后6～8小時不能排尿，多與麻醉和術后體位有關，術后應用血管擴張藥，亦可引起排尿困難?？山o予誘導排尿，必要時行留置導尿；術前床上訓練排尿，可減少術后尿潴留。斷趾（指）再植第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月6·生命體征觀察病人由于嚴重創(chuàng)傷，術前失血過多而又未能及時有效補充。長時間復雜手術及術中過多出血等均可導致血容量不足。低血壓容易使吻合的血管栓塞，貧血容易使再植趾（指）缺氧，兩者直接影響再植趾（指）的成活。所以，術后嚴密監(jiān)測生命體征變化，及時補充血容量，30分鐘測血壓1次，保持收縮壓在巧、96kPa（120mg）以上；定時采血化驗血常規(guī)；及時輸血、補液。并密切注意有無毒血癥及急性腎功能衰竭癥狀。7·藥物治療的護理

①斷趾（指）再植后局部若發(fā)生感染，可以使吻合的血管栓塞，吻合口破裂或發(fā)生敗血癥等。因此，術中及術后應及時應用抗生素以預防感染；抗生素有不典型的過敏反應，應用時要注意觀察用藥的不良反應。斷趾（指）再植第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月②為防止血栓形成'術后常規(guī)應用抗凝藥物，常用的抗凝藥物有低分子右旋糖酐，它可降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增加血容量，減低血液的黏稠度'利于血液的流通。每日靜脈輸人500ml～1000ml，應用4～6天。低分子右旋糖酐可出現(xiàn)皮膚瘙癢，皮疹、發(fā)熱等，并有蓄積作用，連續(xù)使用有出血的危險。因此要嚴密監(jiān)測血常規(guī)、血小板；禁食硬性、粗糙食物；各種穿刺或注射后，針眼按壓時間要大于5分鐘。③常用的抗血管痙攣藥物有罌粟堿和拖拉蘇林，它們對血管平滑肌有顯著地松弛作用，可使全身血管床呈擴張狀態(tài)。罌粟堿成人劑量為60mg，每小時肌肉注射1次，一般應用5～7天后逐漸減量至術后12～14天，不宜突然停藥。拖拉蘇林成人劑量為25mg，每小時肌肉注射一次。拖拉蘇林常與罌粟堿聯(lián)合應用，以增加血管擴張的效果。罌粟堿用量過大可引起惡性、嘔吐、嗜睡等癥狀，使用時注意用量不可過大、靜脈滴注速度不可過快、使用時間不可過長。斷趾（指）再植第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月8·嚴禁主動和被動吸煙顯微血管術后病人應絕對禁止吸煙，同時亦防止被動吸煙，即同室病友、陪護人員、探視人員等所有和病人直接接觸的人員均應禁止吸煙。香煙中的尼古丁所致血管痙攣常非常頑固，即使迅速采取相應措施，使用解痙藥物亦極難緩。護理人員應積極創(chuàng)造條件使病區(qū)成為無煙病室或無煙病房。斷趾（指）再植第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）再植趾（指）血液循環(huán)觀察與護理再植趾（指）的血液血循環(huán)觀察比較復雜，術后臨床表現(xiàn)孿化莫測。掌握其觀察方法和一般變化規(guī)律是顯微骨科護士的基本功。血循環(huán)觀察指標有以下幾方面。1·皮膚顏色（1）再植趾（指）的皮膚顏色應紅潤，與健側的皮膚顏色一致或略紅于健側皮膚。指體膚色變灰白是動脈痙攣的早期表現(xiàn)，皮膚變?yōu)樯n白，說明動脈栓塞，蒼白皮膚上出現(xiàn)散在性紫色瘀點，為動脈栓塞已完全形成；指體膚色變暗是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)，暗紫皮膚上出現(xiàn)散在的黑紫風點說明栓塞程度加重，黑紫斑點融合成片時，提示栓塞已近完全。斷趾（指）再植第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）觀察指體膚色應在自然光線下，烤燈下皮膚顏色稍紅、偏暗，日光燈下皮膚顯得蒼白，應注意區(qū)別，觀察時還要注意個體差異及手術消毒劑對皮膚顏色的影響。血管危象一般發(fā)生于術后24～72小時，以夜間發(fā)生為多，如未能及時發(fā)現(xiàn)，將危及再植趾（指）的成活。因此，術后72小時內應持續(xù)靜脈輸液，最好在夜間給予低分子右旋糖酐500ml緩慢維持靜脈點滴。每1～2小時觀察1次，與健側手指相比較，并做好記錄和交班。（3）要準確判斷血管危象是由血管痙攣引起還是血管栓塞所致。一旦發(fā)生，應立即解開傷口敷料，解除壓迫因素；靜脈推注或指根部注射罌粟堿30m1；檢查并加強保暖措施、保持室溫至25℃左右，有助于血管危象的解除。若用藥后30分鐘無緩解，應立即做好了術探查的準備。斷趾（指）再植第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2·皮膚溫度（1）皮膚溫度測定是對再植趾（指）術后血液循環(huán)狀況觀察最為敏感的指標之一；連續(xù)、準確地測定再植趾（指）溫度，分析其動態(tài)變化，是臨床判定再植趾（指）血運狀態(tài)的有效方法。再植趾（指）的溫度變化主要與再植指血運和代謝有關。1天內溫度波動可在0.5～1℃內，血液循環(huán)車建后血運狀況恢復良好的病例，再植趾（指）溫度始終維持在32℃以上。如溫度驟降至29～31℃，指色蒼白，甲床毛細血管充盈反應差，多表示有動脈痙攣；經(jīng)用血管解痙劑無效，溫度繼續(xù)降至28℃或以下，多表示已有動脈血栓成、應及時探查。若溫度降低2～3℃，指色加深或暗紅，指腹飽滿，表明有靜脈回流障礙，應立即解除外在壓迫因素；如無好轉則表明有靜脈栓塞存在，需及時手術，以恢復有效的血液循環(huán)。斷趾（指）再植第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）各種外在因素可影響再植趾（指）溫度，如室溫降低至20℃以下時，冷刺激可使外周血管收縮，再植指溫度可降低1、2℃，尤已冬季最為明顯。應維持室溫在25℃以上，在室溫降低時可將再植手內置于胸前。避免術肢輸液，注意輸液速度應緩慢或潿下加溫后輸注。加強術后嚴密觀察，避免和消除造成再植趾（指）溫度降低的外在因素，保持恒定的室溫，有助于再植趾（指）順利成活。（3）術后使用皮溫計定時測試，皮溫的觀測要與健指相比較，當室膃為20～25℃時，再植趾（指）的皮膚溫度通常在33～35℃左右，與健指溫差在2℃以內。測量皮溫要定位、定時、定壓力，最好全身置于同一溫度環(huán)境中。當局部有烤燈照射時，皮溫高低常出現(xiàn)假象，應予以注意。斷趾（指）再植第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月3·組織張力組織張力是再植組織恢復血液循環(huán)后的飽滿程度和彈性。正常情況下，再植趾（指）術后均有輕微腫脹，彈性好，皮紋正常，張力大致同健側或略高于健側。再直趾（指）發(fā)生動脈危象時，張力降低，指腹癟塌，組織干癟，皮紋加深；發(fā)生靜脈危象時，則張力升高，指腹飽滿，皮紋變淺或消失，組織極度腫脹，有張力性水泡出現(xiàn)。組織張力是一種比較直接、簡單、可靠的血液循環(huán)觀察指標，要求護士具有高度的責任性和豐富的臨床觀察技能。斷趾（指）再植第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月4·毛細血管充盈時間（1）毛細血管充盈時間是反映組織成活狀況的最實際的指標之一。正常供血的再植趾（指）甲床色著紅潤，輕壓甲床呈蒼白色，去除壓迫后，受壓區(qū)域膚色恢復紅潤，其間所需的時間稱為毛細血管充盈時間，正常為1～2秒。（2）動脈痙攣時組織供血不足，甲床血色差，毛細血管充盈時間延遲；動脈栓塞時組織無血供，甲床壓迫后無褪色現(xiàn)象，毛細血管充盈時間消失；靜脈回流不暢時毛細血管充盈時間變快，靜脈完全栓塞后毛細血管充盈現(xiàn)象消失。毛細血管充盈存在與否是臨床鑒別栓塞與痙攣最重要的指標。毛細血管充盈時間很少受外界因素的干擾，對臨床判斷再植趾（指）有無血液循環(huán)存在具有最直接的價值。斷趾（指）再植第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月5·指端側方小切口放血(1)小切口放血觀察切口出血情況是一項既簡單又明確的反映再植趾（指）血液供應的最可靠的指標，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙的一種直接有效的方法。術后前2天尤其24小時內每0.5～1小時放血1次，必要時使小切口呈持續(xù)出血狀態(tài)，以后的情逐漸延長間隔放血時間。一般放血5天左右，最多不超過7天。（2）再植趾（指）血液循環(huán)正常時，小切口內有鮮紅血液涌出，數(shù)分鐘后自行停止，用生理鹽水棉球邊擦拭邊流；動脈血供不足時小切口滲血緩慢或不滲血；切口處滲血緩慢且呈暗紫色量逐漸減少，系指體組織內反流的靜脈血，提示動脈已栓塞；小切口快速流出紫紅色血液以后逐漸變?yōu)轷r紅，提示動脈血供良好，靜脈回流障礙或動、靜脈比例失衡。如小切口內開始流出暗紅色血液，量少，以后又流出一些血漿樣液，說明先發(fā)生了靜脈危象后又發(fā)生了動脈危象。斷趾（指）再植第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）本項觀察為侵人性操作，一般不宜使用。應用時必須嚴格無菌操作，避免感染；小切口間隔放血時，速度應控制在3～5滴/分鐘，每次5～10分鐘，需持續(xù)放血時應控制在0.1ml/min，若放血過于活躍，可用無菌棉簽輕壓小切口；小切口處輕輕蓋1塊無菌紗布并及時更換，避免形成血痂影響血循環(huán)；（4）對于小兒、體質弱、多指斷指者需持續(xù)放血時，應密切觀察，注意貧血，必要時可輸血；并準確記錄出人量，保持水電解質平衡。

再植趾（指）血液循環(huán)情況主要從皮膚色澤、皮膚溫度、趾（指）腹張力、毛細血管充盈時間、側方小切口放血等五項指標來觀察，每項指標都要進行動態(tài)觀察、綜合判斷。斷趾（指）再植第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）功能鍛煉斷趾（指）再植后，趾（指）體的成活只不過是再植成功的第一步，重要的是恢復再植趾（指）的功能。術后功能鍛煉是保證手術成功及功能恢復的關鍵，一般分為3個階段進行。1·早期（術后4周內）術后0～1周臨床給予抗痙攣、抗血凝、抗炎癥治療，保證再植趾（指）體成活。術后2、4周應預防感染，促進血液循環(huán)、維持修復血管暢通和加速修復組織的傷口愈合。功能鍛煉以被動活