由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理

由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理2017.3.22021/3/29星期一1病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征診斷？2021/3/29星期一2病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱診斷？2021/3/29星期一3女性，51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個，RBC10-20個病例3診斷？2021/3/29星期一4病例4男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動性濁音（-）診斷？2021/3/29星期一5“腹痛隔肚皮、難解其中迷”腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也很有挑戰(zhàn)；腹痛的性質(zhì)和程度很難界定，感覺因人而異；腹痛的部位和程度會隨著疾病的發(fā)展而變化；看上去還可以的病人也可能危及生命；疼痛很劇烈的病人反而平穩(wěn)；2021/3/29星期一6內(nèi)容提要急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的分類腹痛病理生理學(xué)機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點2021/3/29星期一7內(nèi)容提要急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的分類腹痛病理生理學(xué)機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點2021/3/29星期一8急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當一部分病人在完成病史、查體和實驗室檢查后仍診斷困難；老年人、免疫功能低下、育齡期婦女和孕婦的腹痛更應(yīng)提高警惕；老年人更容易發(fā)生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主動脈瘤破裂、腸系膜血栓等；免疫功能低下病人，癥狀不典型、實驗室檢查缺乏特異性、需要考慮的病原更多等；育齡期婦女和孕婦，警惕宮外孕所致腹痛、盆腔臟器、增大的子宮帶來的問題。2021/3/29星期一9內(nèi)容提要急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的分類腹痛病理生理學(xué)機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點2021/3/29星期一10內(nèi)容提要急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的分類腹痛病理生理學(xué)機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點2021/3/29星期一11腹痛的分類

按照腹痛的性質(zhì)分為兩大類，即吵鬧型和安靜型。

?吵鬧型是指陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人大吵大鬧，翻身打滾，或屈身而臥。常見于：1.腸絞痛2.膽絞痛3.腎絞痛

?安靜型是指持續(xù)性疼痛，病人平身面臥，不敢隨意翻身或大口呼吸，病人怕按壓腹部，因為這種動作都可加重腹痛，僅是靜靜呻呤、呼痛。常見于：

1.內(nèi)臟炎癥

2.內(nèi)臟穿孔

3.內(nèi)出血2021/3/29星期一12內(nèi)容提要急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的分類腹痛病理生理學(xué)機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點2021/3/29星期一13

腹痛病理生理學(xué)機制內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴張，包膜牽張

——鈍痛、定位不清

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁——劇痛、定位清牽扯痛嚴重機械性刺激、炎癥、血行障——非病變部位的疼痛（過敏性疼痛）固定在特定區(qū)域急性腹痛2021/3/29星期一14內(nèi)容提要急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的分類腹痛病理生理學(xué)機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點2021/3/29星期一15診斷思路------定性、定位、定因第一步

是急性腹痛還是慢性腹痛

急性腹痛起病急、變化快、病情重，有些屬急腹癥范圍，如急性闌尾炎、膽管炎、腸梗阻等常需急診手術(shù)治療；慢性腹痛起病隱匿，變化緩慢，病情相對較輕。第二步

是腹部疾病還是腹外疾病

腹外疾病包括：①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；②中毒代謝疾病如：糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；③變態(tài)反應(yīng)或結(jié)締組織病，如過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④神經(jīng)、精神因素，如腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。第三步

如為腹部疾病，是腹壁還是腹內(nèi)臟器病變

帶狀皰疹早期可表現(xiàn)為腹壁局部疼痛，常不超過腹中線。腹壁肌肉病變可通過收腹試驗證實，如肌肉勞損、肌肉挫傷等。還應(yīng)注意劍突及第11，12肋軟骨有無壓痛。軟骨炎常誤診為腹腔內(nèi)臟病變，久久不能確診，應(yīng)予警惕。2021/3/29星期一16診斷思路------定性、定位、定因第四步如為腹內(nèi)臟器病變，是哪個器官一般病變器官與腹痛部位相關(guān)。如上腹痛，考慮胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛，考慮肝膽及結(jié)腸肝曲病變；左上腹痛，考慮脾、胰尾及結(jié)腸脾曲病變；右下腹痛，考慮回盲部、闌尾及右側(cè)卵巢病變；左下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸及左側(cè)卵巢病變；下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸、膀胱及子宮病變；中腹痛，考慮小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜病變。還要特別注意腹主動脈壓痛、腫塊及血管雜音。腹主動脈炎常被漏診，應(yīng)予注意。左右側(cè)腹部痛，應(yīng)考慮腎、輸尿管病變等。闌尾炎早期為上腹痛，然后轉(zhuǎn)移至右下腹，由于闌尾有九種位置，因此腹痛部位可以不同，但壓痛固定在右下腹。第五步腹痛的可能病因是什么病因包括創(chuàng)傷、炎癥、潰瘍、結(jié)石、腫瘤、臟器破裂及血管病變等。第六步如何處理包括病因治療和對癥處理。但診斷未明確之前禁用鎮(zhèn)痛麻醉藥，以免掩蓋癥狀，延誤診斷。2021/3/29星期一17定性診斷

臨床表現(xiàn)內(nèi)科急性腹痛外科急性腹痛起病情況不定急驟前驅(qū)癥狀有一般無腹痛由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而不固定由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫全身中毒反應(yīng)先于腹痛出現(xiàn)后于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛±＋反跳痛－＋肌緊張±＋腹膜刺激征演變片斷、減輕或消失持續(xù)、進展其他部位體征常有無2021/3/29星期一18部位腹內(nèi)病變腹外病變右上腹肝臟：肝膿腫破裂、肝癌破裂等膽囊與膽管：膽道蛔蟲、急性膽囊炎和膽管炎、膽石絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌梗阻右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：結(jié)腸癌梗阻，結(jié)腸脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛右下腹闌尾：急性闌尾炎回腸：末端回腸炎、回腸憩室炎、克羅恩病卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎腎臟、輸尿管：右側(cè)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎脊柱病變（脊髓癆、椎間盤突出、胸腰椎壓縮性骨折等）、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)積膿、帶狀皰疹等左下腹結(jié)腸：急性乙狀結(jié)腸憩室炎、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝、潰瘍性結(jié)腸炎卵巢、輸卵管：左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢破裂、左側(cè)輸卵管炎腎臟、輸尿管：左側(cè)腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)積膿等上中腹胃十二指腸：急性胃腸炎、急性胃擴張、急性胃扭轉(zhuǎn)、消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血壞死性小腸炎、腸系膜：腸系膜動脈急性梗阻、腸系膜靜脈血栓形成、急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹主動脈和門靜脈：腹主動脈瘤、夾層動脈瘤、急性門靜脈或肝靜脈血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)彌漫性或部位不定腹膜：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：急性腸穿孔、急性機械性腸梗阻、腸缺血性病變大網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛或鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、神經(jīng)性腹痛等定位診斷2021/3/29星期一19腹部分區(qū)（九分法）2021/3/29星期一20腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石2021/3/29星期一21定因診斷炎癥梗阻缺血腹腔臟器病變穿孔損傷2021/3/29星期一22腹腔臟器病變11.炎癥性急性腹痛腹痛+腹膜刺激征+發(fā)熱腹穿可抽出炎性滲出物。腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。2.穿孔性急性腹痛

突發(fā)性持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹或板狀腹空腔臟器穿孔可見膈下游離氣體，腹穿有陽性發(fā)現(xiàn)抽出腸內(nèi)容物、血液、膽汁。2021/3/29星期一23腹腔臟器病變23.梗阻性急性腹痛

陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄功能障礙梗阻病位可以是胃腸道、膽道、尿道，腹脹和（或）相應(yīng)器官脹大明顯。胃腸道梗阻特征改變：痛，嘔，脹，閉4.出血性急性腹痛

腹痛+休克+內(nèi)（或外）出血有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等病史。急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈速，血壓下降，休克。可見外出血（嘔血、便），內(nèi)出血（腹穿抽出不凝血或胃管內(nèi)有血液）2021/3/29星期一24腹腔臟器病變35.損傷性急性腹痛

外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征有胸腹部外傷史，傷后有持續(xù)性腹痛?？涨慌K器損傷，出現(xiàn)腹膜炎體征，腹穿有消化道分泌物或炎性液體。實質(zhì)性臟器損傷：腹穿有不凝血。6.缺血性急性腹痛各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動脈阻塞，靜脈血栓。腹痛特點：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣發(fā)性加劇。癥狀和體征不相符，出現(xiàn)體征時往往合并腸壞死2021/3/29星期一25定因診斷胸部疾病

中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病

變態(tài)反應(yīng)性疾病2021/3/29星期一26腹外臟器及全身性疾病胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。中毒及代謝性疾病：鉛、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。2021/3/29星期一27腹腔外臟器病變11.急性心肌梗死少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。2021/3/29星期一28腹腔外臟器病變22.慢性鉛中毒鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘數(shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無固定壓痛點。有長期與鉛接觸史，每百萬個紅細胞中有點彩紅細胞超過300個，有診斷價值。2021/3/29星期一29腹腔外臟器病變33.糖尿病酮癥酸中毒

可引起腹痛，多見于青少年病者，特點為陣發(fā)性，相當劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。有關(guān)糖尿病檢查有助診斷。2021/3/29星期一30腹腔外臟器病變44.血紫質(zhì)?。ㄟ策。?/p>

主要臨床表現(xiàn)有皮膚、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等3大癥狀群。國內(nèi)報告多數(shù)是急性腹型紫質(zhì)病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。腹痛多突然發(fā)作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續(xù)時間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發(fā)作時小便可呈紅色，或暴露于陽光下變?yōu)榧t色。確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質(zhì)檢查.2021/3/29星期一31腹腔外臟器病變55.腹型過敏性紫瘢

多為兒童與青少年。腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。下列幾點有助診斷：①腹痛部位不固定；②每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；③多數(shù)病例伴有相當明顯的腹瀉；④多數(shù)患者血中嗜酸粒細胞增多，提示為過敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，鑒別更為容易。2021/3/29星期一32腹腔外臟器病變66.腹型癲癇

①腹痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；②發(fā)作過程中或中止后,常可見出現(xiàn)意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動；③發(fā)作期腦電圖檢查可見癲癇波形;④抗癲癇治療有效.

2021/3/29星期一33腹腔外臟器病變77.其他全身疾病

①肋間神經(jīng)痛②膈胸膜炎③尿毒素

④低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、

⑤急性溶血癥

⑥神經(jīng)官能性腹痛各有其臨床特點，在診斷與鑒別急腹癥時須考慮到。2021/3/29星期一34腹外臟器及全身性疾病腹痛無固定部位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則；癥狀可輕，可重，體征輕無固定的腹痛壓痛，肌緊張及反跳痛2021/3/29星期一35內(nèi)容提要急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的分類腹痛病理生理學(xué)機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點2021/3/29星期一36診斷要點完備的病史采集仔細的全身體檢良好的診斷思路合理的輔助檢查必要的動態(tài)觀察2021/3/29星期一37病史采集?年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女）?既往史和起病誘因?癥狀發(fā)生的時間順序?腹痛的部位?腹痛的性質(zhì)與強度?加重或減輕的因素?伴隨癥狀2021/3/29星期一38病史采集要點

1．年齡與性別

?

小兒以腸套疊、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎多見；

?青壯年以消化性潰瘍、胰腺炎、膽道蛔蟲病多見；

?中老年以膽石癥、膽囊炎較多；

?泌尿系結(jié)石、腎絞痛多見于男性；

?卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、黃體破裂是女性急腹癥的常見病因；

?育齡期婦女應(yīng)考慮宮外孕。

2．職業(yè)

特別注意鉛接觸史。鉛中毒者可因平滑肌痙攣導(dǎo)致腹絞痛。

3．既往史

有無與本次發(fā)病情況類似的腹痛史，有無結(jié)核病史，糖尿病電及腹部外傷、手術(shù)史。4．起病方式與誘因

急性起病者均能說出起病的確切時間(如日、時)，慢性起病者則只能說出起病的大概時間(如年、月)。暴飲、暴食或酗酒常為胰腺炎之誘因，脂餐常與膽囊炎、胰腺炎有關(guān)。2021/3/29星期一39病史采集要點

5．腹痛的部位與規(guī)律

腹痛部位多數(shù)與內(nèi)臟解剖部位一致。

?持續(xù)性痛表示炎癥、出血或出血性病變；

?持續(xù)劇痛多為腹內(nèi)臟器包膜膨脹、牽拉或腹膜受刺激所致

?陣發(fā)性絞痛，提示空腔臟器痙攣或阻塞性病變；

?持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，多表示梗阻與炎癥同時存在。

?節(jié)律性中上腹痛，可能為消化性潰瘍；

?反復(fù)出現(xiàn)不定位的腹痛應(yīng)想到腸蛔蟲癥及腹型過敏性紫癜。6．腹痛的性質(zhì)與程度

隱痛、絞痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛等。

?疼痛有無放射，肝膽疾病向右肩放射，輸尿管疾病向會陰部放射等。

?疼痛程度則與痛閾的高低及耐受性有關(guān)：

?膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛劇烈難忍；

?老年人則因?qū)μ弁茨褪苄源?，病情雖重，疼痛可能輕微，應(yīng)予重視。

2021/3/29星期一40病史采集要點

7．腹痛與體位的關(guān)系

?胃粘膜脫垂者，左側(cè)臥位疼痛減輕；

?膝胸或俯臥位，可使十二指腸淤滯癥腹痛緩解；

?胰體癌仰臥位時腹痛重，前傾位或俯臥位時則輕；

?反流性食管炎病人在軀體前屈時，劍突下灼燒痛加重，直立位時減輕。8．腹痛的伴隨癥狀

?伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，提示炎癥。

?伴黃疸，可能有肝膽病或胰腺疾??；急性溶血時亦可有腹痛與黃疸。

?伴血尿，可能為泌尿系統(tǒng)疾病(如泌尿系結(jié)石)。

?伴嘔吐，提示食管、胃或膽道疾病。闌尾炎、胰腺炎大多伴嘔吐。嘔吐量多提示胃腸梗阻。

?伴腹瀉，提示腸道炎癥或慢性肝胰疾病。

?伴消化道出血，可能有消化道潰瘍、炎癥及腫瘤。

?伴休克，應(yīng)考慮壞死性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)臟破裂，也可見于中毒性肺炎、心肌梗死。2021/3/29星期一41體格檢查最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無休克、脫水的征象注意病人姿勢、表情注意觀察腹部有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱；有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動性濁音、肝濁音界的改變聽診腸鳴音的活躍/亢進、減弱/消失，有無振水音等必要時，行直腸指檢2021/3/29星期一42體格檢查要點

1．腹部情況

?腹壁有無皰疹；有無腹壁靜脈曲張，其血流方向如何；有無腸型及蠕動波。

?壓痛及包塊的部位。最好用指點法明確疼痛的確切位置。注意腹部包塊的大小、硬度、表面是否光滑及活動度。有無腹膜炎三聯(lián)征(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有無觸痛。膽囊能否觸及。Murphy征、麥氏征是否陽性。有無疝囊。應(yīng)特別注意腹主動脈有無壓痛。

?肝脾有無叩痛。肝區(qū)叩痛有助于肝膽疾病的診斷，如肝炎、肝膿腫、膽道感染、膽道蛔蟲癥等；脾區(qū)叩痛可能為炎癥或梗死所致；肝濁音界縮小或消失，有利于空腔臟器穿孔的診斷；注意有無移動濁音。

?腸鳴音(消失、活躍、亢進、伴氣過水聲)及血管雜音。

2．腹部以外情況

體溫、脈搏、血壓、心肺聽診有無異常。千萬不能忘記直腸指檢!因為直腸指檢對腹腔及盆腔病變有特別重要的價值。2021/3/29星期一43高危征象1體溫

體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重休克

休克的出現(xiàn)提示病情危重由于腹部嚴重損傷、劇烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液喪失或酸堿平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等原因都可導(dǎo)致休克的發(fā)生需注意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應(yīng)仔細、動態(tài)觀察患者的生命體征發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好2021/3/29星期一44高危征象2腹膜炎的征象

外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個重要標志體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一對于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81％，特異性為50％;對于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為63％～76％，特異性為56％～69％2021/3/29星期一45高危征象3腹脹

不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個征象腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起2021/3/29星期一46輔助檢查三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育齡女性）X線檢查，尤其是腹部立位平片EKG(高危人群)B超CT、CTA診斷性腹腔穿刺內(nèi)鏡、腹腔鏡等2021/3/29星期一47輔助檢查------必須要做的檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)增高及中性白細胞增多，提示炎癥；嗜酸細胞增高，可能與寄生蟲感染有關(guān)，也可見于腹型過敏性紫癜。2.尿常規(guī)及尿卟啉測定：尿中紅細胞增多時可能為泌尿系結(jié)石、結(jié)核或腫瘤。卟啉病及鉛中毒時尿卟啉陽性。3.糞常規(guī)及隱血：應(yīng)重視寄生蟲卵的檢查及糞便隱血試驗。4.血淀粉酶，凡是原因不明的中上腹痛，均應(yīng)疑有胰腺炎，應(yīng)測血淀粉酶，但應(yīng)注意采血時間。腹痛后8～12h血淀粉酶達最高峰；過早或過晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。5.X線腹部平片：有無膈下游離氣體及階梯狀液平；前者提示空腔臟器穿孔，后者提示腸梗阻。X線胸片：有無肺炎及胸腔積液。肺大葉炎癥可表現(xiàn)為上腹痛；胃腸鋇餐造影及鋇灌腸檢查可了解胃腸道有無器質(zhì)性病變(疑有空腔臟器穿孔者，不宜做該項檢查)。6.腹部B超、CT、MRI：肝、膽、脾、胰、腎大小，有無占位性病變。膽總管、肝內(nèi)膽管有無擴張，有無結(jié)石等。7.內(nèi)鏡(胃鏡及結(jié)腸鏡)對胃及結(jié)腸器質(zhì)病變有確診價值(疑有空腔臟器穿孔者，不宜做該項檢查)。8.心電圖：有無心肌梗死。2021/3/29星期一48輔助檢查------應(yīng)選擇做的檢查1.疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮測定。糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛，低血糖有時也可引起劇烈腹痛。2.疑有電解質(zhì)紊亂者，測血鈉、鉀、鈣、氯及pH。低鈣、低鈉血癥可有腹痛。3.疑有肝腎疾病者，測肝腎功能。4.疑有鉛中毒者，測血點彩紅細胞計數(shù)及尿鉛或發(fā)鉛定量。鉛中毒者，血點彩紅細胞明顯增多，鉛定量增高。5.疑有腹腔積液者，腹腔穿刺送常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)及鱟試驗和腫瘤細胞檢查。如抽得血液或混濁液體，對腹腔內(nèi)臟破裂及空腔臟器穿孔有確診價值。腺苷脫氨酶(ADA)增高有助于結(jié)核的診斷。6.疑有腫瘤者，可測腫瘤標記物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、腸癌的診斷。7.疑有泌尿系結(jié)石者，可做腹部平片或靜脈腎盂造影，有助于腎臟結(jié)石、結(jié)核及腫瘤診斷。8.疑有腹型癲癇者，可做腦電圖，癲癇者有放電波。2021/3/29星期一49輔助檢查------應(yīng)選擇做的檢查9.疑有膽管病變者或有阻塞性黃疸者，可行經(jīng)皮穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。10.疑有腹腔血管病變者，可做血管多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)或選擇性血管造影。11.疑有腹腔結(jié)核或原因不明的腹水，可行腹腔鏡檢查，必要時腹膜活檢。12.疑有結(jié)締組織病變者，可做抗核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”滴度測定、抗ENA抗體(抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體等)及類風(fēng)濕因子測定，必要時還應(yīng)測總補體活性(CHso)、補體(C3)及血狼瘡細胞檢查。13.疑為血卟啉病者，發(fā)作期尿中尿卟原與尿卟啉檢查陽性。14.疑為婦科病變者，請婦科會診，必要時行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宮外孕破裂或黃體破裂出血的診斷。15.疑為急腹癥者，請外科會診，以免貽誤手術(shù)時機。2021/3/29星期一50診斷時應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現(xiàn)

2021/3/29星期一51高危人群1老年患者對疼痛敏感性低，反應(yīng)差容易發(fā)生心臟、血管相關(guān)的疾病

基礎(chǔ)疾病較多，與腹痛相影響、相互混淆

妊娠期患者與妊娠有關(guān)：胎盤早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥，HELLP綜合征等與妊娠無關(guān)：癥狀及體征可能會因為妊娠期的原因而發(fā)生變化2021/3/29星期一52高危人群2免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水可因巨細胞病毒引起的大腸穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患某些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎2021/3/29星期一53病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征2021/3/29星期一54輔助檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常全胸片及腹部立位平片未見異常2021/3/29星期一55診斷思路定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常--內(nèi)科疾病定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正常—腹外疾??？結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管系統(tǒng)疾病心肌酶譜CK800U/L，AST210U/L，CKMB96U/L心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早診斷：急性下壁心肌梗死

2021/3/29星期一56診斷時應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現(xiàn)關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥2021/3/29星期一57高危疾病急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動脈瘤、主動脈夾層和腸系膜缺血）2021/3/29星期一58病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱2021/3/29星期一59輔助檢查血常規(guī)：WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片腸管明顯擴張，未見氣液平心電圖左室高電壓，T波變化2021/3/29星期一60診斷思路定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高--內(nèi)科？外科？定位：中上腹—胃腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴重，“癥征不符”—腹部血管性疾??？結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基礎(chǔ)上，需排除腹部血管疾病2021/3/29星期一61CTA診斷：降主動脈夾層動脈瘤2021/3/29星期一62診斷時應(yīng)注意的原則關(guān)注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現(xiàn)關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥采用“排除法”，多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征2021/3/29星期一63女性，51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個，RBC10-20個病例3初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細菌性痢疾可能）2021/3/29星期一64予以補液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無緩解CT示小腸擴張，積液、腸系膜動脈栓塞轉(zhuǎn)入外科，急癥剖腹探查術(shù)術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸腸系膜動脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果！2021/3/29星期一65

診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐診斷思維缺陷：經(jīng)RI、消酮治療后癥狀無緩解，有否真性急腹癥？

-內(nèi)科慣性思維（×）糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？

-不能一元論解釋（×）2021/3/29星期一66動態(tài)觀察對診斷一時尚難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動態(tài)觀察，進一步搜集診斷資料觀察期間給予適當治療，如禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理通過觀察和治療，有些病例可能得到緩解；有些病例往往隨著時間推移，病變進展，癥狀和體征變得明顯或典型可反復(fù)多次實驗室、X線、超聲等檢查的發(fā)現(xiàn)和必要時再行其他特殊檢查，診斷最終將得以明確或修正2021/3/29星期一67病例4男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動性濁音（-）初步診斷：急性闌尾炎2021/3/29星期一68抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中闌尾炎癥不明顯術(shù)后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細胞、白細胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但大便仍有紅細胞、白細胞CT示小腸擴張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)腹痛3周后2021/3/29星期一69診斷：過敏性紫癜2021/3/29星期一70急性腹痛的處理1對于病情危重的患者--“先救命后治病”保持呼吸通暢，吸氧同時建立靜脈通道，快速補充血容量，在快速糾正休克的同時，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等