胸部檢查臨專

胸部檢查臨專第1頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月制作單位：診斷學教研室

診斷學第五章胸部體格檢查（上）

PhysicalExaminationoftheChest

第2頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月本章內(nèi)容

概述

胸部體表標志

胸壁胸廓及乳房

肺和胸膜

呼吸系統(tǒng)常見疾病

主要癥狀和體征第3頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月概

述檢查內(nèi)容：胸廓外形胸壁乳房胸壁血管縱隔支氣管肺胸膜心淋巴結(jié)檢查方法：視診、觸診、叩診、聽診、檢查注意事項：

溫暖和光線充足的環(huán)境盡可能暴露全部胸廓全面系統(tǒng)有步驟的檢查其它返回第4頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月其它檢查方法X線檢查：常規(guī)X線CTMRI肺功能血氣分析病原學細胞學與組織學生化檢查圖片圖表返回第5頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月X線檢查下一頁第6頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部CT檢查返回第7頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺功能檢查返回第8頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部的體表標志自然標志和人為劃線骨骼標志：胸骨角、肩胛下角、第7頸椎棘突、肋脊角垂直線標志：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋中、線肩胛下角線、后正中線自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)肺和胸膜的界限返回第9頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月前胸壁胸骨:

胸骨柄胸骨體劍突胸骨角(Louis角):

最重要的標志第二肋軟骨氣管分叉

T4（5）胸椎主動脈弓鎖骨：肋骨(肋軟骨)肋間隙下一頁第10頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

后胸壁脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋間肋骨肋間:11個肋間肋脊角返回第11頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

其他標志胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩下一頁第12頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

標志線及分區(qū)前胸:前正中線鎖骨中線胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩下一頁第13頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

側(cè)面腋窩腋前線腋中線腋后線下一頁第14頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

后面后正中線肩胛下角線肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū)

返回第15頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月肺和胸膜的界限(體表投影)肺尖:

C6/7--T1

鎖骨上緣3cm肺上界:肺外側(cè)界:

側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界:(前緣)

心臟絕對濁音界下一頁第16頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月肺和胸膜的界限(體表投影)肺下界(平靜呼氣末)

前胸部:

6肋骨

鎖骨中線:

第6肋間隙

腋中線:

第8肋間隙

肩胛線:

第10肋骨

后正中線:

11棘突水平下一頁第17頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

斜裂與水平裂位置斜裂:(后正中線)T3------腋后線-------第6肋軟骨

(第4肋骨)水平裂

水平平行--------第3肋間隙壁層胸膜與臟層胸膜肋膈竇:

2—3肋間下一頁第18頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺葉與葉間裂的體表投影下一頁第19頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月肺葉與葉間裂的體表投影返回第20頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸壁、胸廓和乳房

胸壁的檢查

胸壁靜脈曲張：血流方向上腔V阻塞:上下皮疹下腔V阻塞：下上皮下氣腫：皮下組織有氣體積存捻發(fā)感/握雪感氣胸縱隔氣腫產(chǎn)氣桿菌感染胸壁壓痛：擠壓痛分離痛肋骨損傷血液病肋間隙：回縮膨隆局部/范圍下一頁第21頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸廓的檢查

正常胸廓：成年人胸廓前后徑與左右徑之比為1：1．5，小兒和老年人則幾乎相等，呈圓柱型異常胸廓扁平胸：瘦長體型者和慢性消耗性疾病（如肺結(jié)核等）。桶狀胸：老年和矮胖體型者和肺氣腫患者。佝僂病胸：（雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸）兒童多見，主要見于佝僂病。胸廓一側(cè)變形：大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)代償性肺氣腫。胸廓局部隆起：心臟明顯腫大、心包積液、主動脈瘤、胸內(nèi)和胸壁腫瘤、肋骨骨折和肋軟骨炎等。脊柱畸形：常見于脊柱結(jié)核等。下一內(nèi)容第22頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸廓的形態(tài)下一頁第23頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸廓正常形態(tài):

前后徑:橫徑1:1.5返回第24頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸廓的異常形態(tài)扁平胸(Flatchest):

前后徑:橫徑<1:2

慢性消耗性疾病:

肺結(jié)核桶狀胸:前后徑:橫徑為1:1

肺氣腫下一頁第25頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸廓的異常形態(tài)佝僂病胸

Rachiticchect

漏斗胸下一頁第26頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸廓的異常形態(tài):佝僂病胸

雞胸Pigeonchest佝僂病串珠Rachiticrosary肋膈溝Harrison’sgroove下一頁第27頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸廓的異常形態(tài)

胸廓一側(cè)變形:

膨隆:

大量胸腔積液氣胸代償性肺氣腫

平坦/下陷:

肺不張肺纖維化胸膜粘連胸廓局部隆起:

心臟心包積液胸內(nèi)/胸壁腫瘤外傷脊柱畸形引起的胸廓改變:脊柱結(jié)核類風濕性脊柱炎佝僂病下一頁第28頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸廓的異常形態(tài)脊柱畸形引起的胸廓改變返回第29頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸廓畸形第30頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月乳房檢查(breasteximination)正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。視診：①對稱性(symmetry)：不對稱見于發(fā)育不全，先天畸形，炎癥或腫瘤②表面情況(superficialappearance)：皮膚紅腫：炎癥局部下陷:橘皮狀（乳腺癌）潰瘍、瘢痕及瘺皮膚回縮③乳頭(nipple)位置及分泌物：乳腺癌④乳暈色素變化：加深：深棕色妊娠腎上腺皮質(zhì)功能減退第31頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月觸診

內(nèi)容：硬度和彈性、壓痛、包塊以及腋窩、鎖骨上窩頸部淋巴結(jié)有無腫大。不同時期乳房質(zhì)地不同：包塊mass（7）：乳頭異常分泌物體征及臨床意義：

(1)

乳腺紅、腫、熱、痛：急性乳腺炎、膿腫

(2)

乳腺潰瘍、瘺管：慢性乳腺炎、結(jié)核

(3)

乳腺皮膚及乳頭內(nèi)陷：乳腺癌

(4)腺結(jié)節(jié)包塊：腫瘤、纖維瘤、結(jié)核、乳腺增生—良惡性鑒別：質(zhì)軟、界清、多發(fā)

青年：軟、均一性月經(jīng)期：緊張感妊娠期：柔韌感哺乳期：結(jié)節(jié)樣感大小、部位、質(zhì)地、活動度、壓痛、邊界、數(shù)目、與皮膚的關(guān)系血性：癌清亮或黃：慢性囊性乳腺炎男性：內(nèi)分泌、肝硬化第32頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月方法：先健后患，左側(cè)從外上象限開始順時針,最后檢查乳頭。右側(cè)同左,但為逆時針。乳檢.MPG第33頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

乳房常見疾病急性乳腺炎：常發(fā)生于哺乳期婦女，局部癥狀和全身癥狀并舉。乳腺腫瘤：惡性多見于中年以上婦女，局部皮膚呈橘皮樣，乳頭?；乜s。晚期常伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤則質(zhì)較軟，界線清楚并有一定的活動度。常見的有乳腺囊性增生，乳腺纖維瘤等。男性乳房增生：常見于內(nèi)分泌紊亂及肝硬化等。返回第34頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺和胸膜的視診

呼吸運動呼吸頻率

呼吸節(jié)律第35頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸運動

胸式呼吸(女性)腹式呼吸(男性/兒童)

呼吸動度吸氣時間呼氣時間三凹征（threedepressionsign）:

吸氣性呼吸困難（胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙）膈波影（Litten現(xiàn)象）：膈肌移動范圍6cm臨床意義：肺組織彈性減退:肺氣腫；肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張；局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后；肺組織炎癥、水腫；大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚；膈肌麻痹

第36頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸運動變化的臨床意義1.

呼吸運動減弱或消失：

單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、不張、胸膜炎.

雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。2.呼吸運動增強：高熱、酸中毒3.

呼吸困難：

吸氣性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。呼氣性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻?；旌闲詍ixpiratorydyspnea：廣泛性肺部病變使呼吸面積減少

4.呼吸形式異常

胸式呼吸減弱：肺疾病、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔腫瘤第37頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸頻率

正常:

成人：16-18bpmR:P=1:4

兒童:20-30

新生兒:30-50呼吸過速:>24bpm見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心功能不全、胸水、氣胸；呼吸過緩:<12bpm見于顱內(nèi)高壓抑制狀態(tài)呼吸淺快:腹水、肥胖、肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；深大呼吸（Kussmauls呼吸）

:尿毒癥，酸中毒深快呼吸:過度通氣、劇烈運動、情緒激動;

第38頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月InspectionNormalBradypneaTachypneaFastandDeepbreathingKussmaul第39頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸節(jié)律潮式呼吸間停呼吸缺氧中毒臨終老年人深睡:

潮式呼吸抑制性呼吸:

疼痛嘆惜樣呼吸:Cheney-stokesBiotsBreathingSighingBreathing第40頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月肺和胸膜的觸診

胸部檢查.ppt（thoracicexpansion）

語音震顫（vocalfremitus）

胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）第41頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

Palpation第42頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月胸廓擴張度

方法對稱一側(cè)受限:

胸腔積液氣胸肺不張胸觸1.MPG

第43頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月退出胸觸2.MPG第44頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月語音震顫

機理:

聲帶振動(聲音)----氣道----肺-----

胸壁------手感方法:

yi聲手掌尺側(cè)和掌側(cè)感覺影響因素:主要：氣管、支氣管通暢否、胸壁傳導是否良好次要：通暢的支氣管周圍的傳導介質(zhì)的密度固體＞液體＞氣體發(fā)音強、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強語顫.MPG第45頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義減弱或消失:

肺泡內(nèi)含氣量過多支氣管阻塞大量胸腔積液或氣胸胸腔高度增厚粘連胸壁皮下氣腫增強:

肺泡內(nèi)炎癥浸潤近胸膜的大空洞胸觸3.MPG

VocalFremitus第46頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月退出胸觸4.MPG第47頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月pleuralfrictionfremitus胸膜摩擦感:

機理：

壁層胸膜/臟層胸膜

意義：

急性胸膜炎第48頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月PleuralFrictionFremitus第49頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺和胸膜的叩診

胸部叩診的注意事項體位：坐位或仰臥位；順序：前胸部→側(cè)胸部→背部；板指的位置：平貼于肋間隙并與肋骨平行；比較：作左右、上下、內(nèi)外對比，并注意叩診音的變化。第50頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.

注意事項

3.叩診的體位及順序PERCUSSIONONCHEST--anterior第51頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月PERCUSSIONONCHEST--posterior第52頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月AbnormalPercussionSoundTraube’stympany正常叩診音第53頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異1.

正常肺部叩診音響------清音2.

正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁；（2）左側(cè)心緣處較右濁；（3）右上比左上濁（4）背較前濁；（5）右下近肝處濁；（6）左前下近胃泡處鼓。第54頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月肺上界:Normal4～6cmKronig峽肺上界.MPG臨床意義:變過清音或增寬：肺氣腫變濁音或變狹窄：肺結(jié)核、肺纖維化

第55頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月Percussion下一頁胸叩1.MPG第56頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺前界:

相當與心臟的絕對濁音界。前界間濁音區(qū)擴大意義：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大前界間濁音區(qū)縮?。悍螝饽[第57頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)第58頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月(10th)第59頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月肺下界：兩側(cè)大致相同（1）正常范圍平靜鎖中線——6肋間隙腋中線——8肋間隙肩胛下線——10肋間隙（2）體形影響矮胖:高一肋間隙瘦長:低一肋間隙（3）臨床意義降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟器下垂升高：肺不張、腹內(nèi)壓升高膈上升第60頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月4.

肺下界活動范圍（1）、方法：（2）、正常范圍：6~8cm幻燈片61第61頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月第62頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）肺下界移動度減弱：<4cm

肺組織彈性減退:肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后肺組織炎癥、水腫大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹

第63頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月Percussion下一頁移動度.MPG第64頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸部異常叩診音

正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音、鼓音即為異常叩診音濁音或?qū)嵰?

肺大面積含氣量減少的病變：如肺炎、肺不張、肺結(jié)核等肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤等；③胸腔積液、胸膜增厚等過清音：見于肺張力減弱而含氣量增多時，如肺氣腫鼓音：直徑大于3-4cm的肺內(nèi)空腔性病變，如空洞性肺結(jié)核、液化了的肺膿腫、氣胸返回第65頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月肺和胸膜的聽診(Auscultation)正常呼吸音(NormalBreathSound)下一頁返回第66頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月BronchialBreathSound(支氣管呼吸音)機理：氣體湍流所致特點：呼氣相強勢部位

喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎、第1-2胸椎下一頁第67頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

VesicularBreathSound（肺泡呼吸音）

機理：氣體移動、肺泡張力變化特點：吸氣相強勢部位:除支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的聽診部位以外的大部分肺野下一頁第68頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月BronchovesicularBreathSound

（支氣管肺泡呼吸音）機理:二者兼有特點:部位:

胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、右肺尖下一頁第69頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月正常呼吸音特征的比較特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸:呼1:11:11:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲,管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野下一頁第70頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月聽診方法體位：取坐位或臥位順序：自上而下、由前到后、左右對比

前胸——沿鎖骨中線，腋前線

側(cè)胸——沿腋中線，腋后線

后背——沿肩胛線，肩胛間區(qū)沿脊柱兩旁第71頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月聽診方法(前胸)下一頁第72頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月聽診方法(背部)下一頁第73頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月聽診內(nèi)容異常呼吸音附加音語音共振胸膜摩擦音第74頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月異常呼吸音

異常肺泡呼吸音(1.強度變化2 .時相變化3.節(jié)律變化4.性質(zhì)變化)

異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音下一頁第75頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月AbnormalVesicularBreathSound

肺泡呼吸音減弱或消失的常見原因

呼吸肌疾病胸廓和肺擴張受限支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全腹部疾病下一頁第76頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月AbnormalVesicularBreathSound

肺泡呼吸音增強的常見原因

機體需氧增加缺氧興奮呼吸中樞酸中毒其它異常肺泡呼吸音呼氣音延長（氣道炎癥、或肺泡張力減低）斷續(xù)性呼吸音（氣道狹窄，進氣不勻）粗糙性呼吸音（氣道炎癥粗糙，氣體與管壁摩擦）下一頁第77頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月AbnormalBronchialBreathSound

異常支氣管呼吸音

肺組織實變：大葉性肺炎實變期肺內(nèi)大空洞：肺膿腫、空洞性肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液下一頁第78頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月AbnormalBronchovesicularBreathSound

異常支氣管肺泡呼吸音肺實變區(qū)域較小與正常含氣肺

組織混雜肺實變部位較深且被正常肺組

織所覆蓋下一頁第79頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月啰音或附加音

RalesorAddedSounds

濕性啰音

Moistralesorbubblesoundorcrackles

干性啰音

Dryralesorrhonchi下一頁第80頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

Moistrales

機理

分類

Coarserales

Mediumrales

Finerales

Crepitus下一頁第81頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

濕啰音的特點：

1、常連續(xù)多個出現(xiàn)

2、吸氣相明顯

3、部位較恒定

4、性質(zhì)不易變下一頁第82頁，課