跗骨竇綜合征影像診斷

跗骨竇綜合征影像診斷第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月概念1957年，O’Connor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結構及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長期疼痛不緩解即形成跗骨竇綜合征。這是基于關節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關節(jié)纖維化、腱鞘囊腫、關節(jié)去神經等病理改變，對距下關節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇組成組成：距下關節(jié)由距骨體全部、距骨頸部及跟骨前2/3構成，位于跟骨稍前。跟骨解剖：跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個關節(jié)面其上方有三個關節(jié)面，即前距、中距、后距關節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關節(jié)面相關節(jié)組成前中、后、距下關節(jié)跟骨前距關節(jié)面：為跟骨前1/3內側小關節(jié)面跟骨中距關節(jié)面：其后內側與載距突較大關節(jié)面跟骨后距關節(jié)面：跟骨中后2/3關節(jié)面，凸度向上，與前兩個關節(jié)面向下凹進的情況恰恰相反。第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跟骨距骨解剖第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跟骨距骨解剖右右第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇組成跗骨竇：三個關節(jié)面與距骨下端相應關節(jié)面相連接。在中后關節(jié)面之間，由距跟兩骨相接面的距骨溝與跟骨溝形成一條向外開口的漏斗形隧道稱之。跗骨管：因其呈長管形，故又稱為跗骨管。跗骨竇口：位于外踝前下方，跗骨竇外側開口較大，但內側開口較窄，恰在踝之下，即載距突之下。跗骨竇四壁：不規(guī)則，骨壁有很多血管孔，竇腔內：被寬而堅韌的距跟骨間韌帶及脂肪組織填充。第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇距骨跟骨足舟骨距骨后突內側結節(jié)第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇口跗骨竇第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

跗骨竇外口第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇解剖跗骨竇：是位于距骨頸和跟骨前上側之間、由后內向前外走行的錐形空腔。毗鄰：內側為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關節(jié)與前、中關節(jié)的分界。結構：主要結構包括脂肪墊、小血管、關節(jié)囊、神經末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內側、中間和外側根）。第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇解剖分區(qū)：依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分。前外側部：管腔較大為跗骨竇腔后內側部：管腔較小且長為跗骨竇管。形狀：跗骨竇腔為漏斗形。上壁：為距骨前下面下壁：為跟骨前上面內側壁：為距骨頭及距骨頸外側壁：為距骨體外口：朝前外側方向，外口寬大內口：朝后內方向，內口狹小續(xù)為跗骨管跗骨竇管：位于跗骨竇腔后部。第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月內容物：韌帶：脂肪組織：動脈吻合支：神經末梢：跗骨竇解剖第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月韌帶：跗骨竇內有5條韌帶，頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內側束。這些韌帶穩(wěn)定距下關節(jié)，并在關節(jié)囊前后構成了屏障。這些傾斜通過跗骨孔的韌帶被稱作是距下關節(jié)的“交叉韌帶‘。跗骨竇解剖第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇五根韌帶頸韌帶：跟骨前外側走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內后，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶：內（2）、中（4）、外腳（5），位于跗骨竇外側。距骨跟骨內側外側第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇五根韌帶頸韌帶：跟骨前外側走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內后，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶：內（2）、中（4）、外腳（5），位于跗骨竇外側。距骨跟骨內側外側第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇五根韌帶第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月距骨下韌帶解剖頸韌帶：位于：跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口，于骨間韌帶中間。起止：起于跟骨前內側頸結節(jié)，止于距骨頸，聯(lián)結距骨和跟骨。功能：限制距骨向前和向內移位、防止足過度內翻，是距下韌帶中最強壯韌帶。距骨跟骨內側外側第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇解剖第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇解剖第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月骨間韌帶：位于：頸韌帶后部，且比頸韌帶更靠內側，較堅韌強厚。冠狀面：該韌帶與跗骨竇方向平均成45°角，走行方向由后內斜向前外通過跗骨管。功能：骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過關節(jié)，在內翻和外翻運動過程中，部分被拉緊，又稱作跗骨竇韌帶。距骨下韌帶解剖距骨跟骨內側外側第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月骨間韌帶：組成：由前、后兩束組成。前束纖維：起于跟骨溝后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關節(jié)面和中距關節(jié)面后方，外側與頸韌帶相鄰，向前上外行；止于距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對于后束更靠近前內方，側面較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或寬闊條索狀。距骨下韌帶解剖第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月后束纖維：起止：起于跟骨后距關節(jié)面前方，跗骨管后外側部，行向上內或后上內方；止于距骨后跟關節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。位于：關節(jié)運動軸下方，向前與伸肌下支持帶內側根相鄰。毗鄰：關節(jié)囊前部緊密相貼，實為關節(jié)囊局部增厚形成，后束相對于前束更靠近后外方。側面：該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或寬闊的“V”字形。距骨下韌帶解剖第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月伸肌下支持帶：組成：共3個頭，分別位于跗骨竇內的外側，中間和內側。功能：關節(jié)的穩(wěn)定性，只有外側頭能夠明顯影響距下關節(jié)的穩(wěn)定性。跗骨竇綜合征：任何一個頭的損傷都可以導致。距骨下韌帶解剖距骨跟骨內側外側第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月距下關節(jié)外周韌帶：包括：跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來，防止跟骨相對于距骨的過度內翻和內旋。跗骨竇內有一復雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護作用。距骨下韌帶解剖第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇：作用：不僅是距跟關節(jié)間的腔隙，還是足踝部活動時感受傷害和本體感覺的信息源；神經分布：所有被檢跗骨竇滑膜中均觀察到大量神經元（游離神經末梢為主要成分）以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ruffini小體。跗骨竇綜合征病因：由上可知，跗骨竇蘊含一龐大的神經網(wǎng)絡，神經損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。跗骨竇解剖第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇正常MRI表現(xiàn)第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨管、竇的冠狀面SE序列T1WI（TR600ms、TE15ms）。跗骨管韌帶（短黑箭頭）、頸韌帶（空心箭頭）、伸肌下支持帶內側束（長黑箭頭）、中間束（黑箭頭）和外側束（長白彎箭頭）。距骨（短彎白箭頭）和跟骨（黑彎箭頭）位于跟舟韌帶（白楔形箭頭）底面。第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇五根韌帶頸韌帶：跟骨前外側走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內后，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶：內（2）、中（4）、外腳（5），位于跗骨竇外側。距骨跟骨內側外側第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇五根韌帶第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月AB第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

跗骨竇綜合征病因外傷性：最常見，約70％有踝關節(jié)外傷（內翻傷）史。跗骨竇韌帶結構：具有限制距下關節(jié)過度內翻作用。足旋后損傷時→跟腓韌帶首先斷裂→然后頸韌帶、跟距骨間韌帶。造成跗骨竇綜合癥主要原因：肌腱韌帶損傷及關節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是。第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

跗骨竇綜合征病因非外傷性：約30％。與足部畸形、痛風性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎等有關。足部腫瘤也可引起跗骨竇綜合征。也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報道。第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

跗骨竇綜合征發(fā)病機制

發(fā)病機制：尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機制和竇內壓力增高機制兩種假說。竇間韌帶損傷：骨間韌帶對于休息和活動時距下關節(jié)穩(wěn)定起著重要作用。容易損傷：它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長線上，身體重量自小腿經距骨滑車及滑車下方關節(jié)面?zhèn)鲗е粮牵虼司喔情g韌帶承受強大應力，極易受到牽拉和扭傷。踝關節(jié)內翻扭傷時：牽拉頸韌帶，可使竇口相對增大，距下關節(jié)內脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛。第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月竇內壓力增高機制：（1）踝關節(jié)內翻扭傷時：竇內脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以后發(fā)生無菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇內壓增高，竇內軟組織鏡檢可見纖維組織高度透明變性；（2）血管損傷后出血：尤其是靜脈壁及其周圍軟組織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內血流進出失衡，局部淤血，血腫機化壓迫，引起竇內壓升高。

跗骨竇綜合征發(fā)病機制

第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇綜合征病理改變病理表現(xiàn)：為竇腔內出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關節(jié)滑膜增生疝入竇腔毗鄰改變：周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導致竇腔壓力增高。第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn)

踝關節(jié)內翻扭傷史：70℅由內翻損傷引起，常合并外側韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。局部腫脹：外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛。變化：行走、跑步或負重時疼痛可加重，休息后緩解。誘因：遇天陰下雨、氣候轉涼時發(fā)作；神經癥狀：小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻（病變組織引起植物神經功能紊亂所致）。疼痛：主要是足外側部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀：主要是足外側部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理：表現(xiàn)為竇腔內出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導致竇腔壓力增高。跗骨竇綜合征臨床癥狀

第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇綜合征診斷標準

外傷史：有踝關節(jié)內翻扭傷史4周以上。跗骨竇區(qū)疼痛：足旋后或內收時加重。壓痛：跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。踝被動內翻痛：踝關節(jié)做被動內翻或旋后檢查時，跗骨竇部疼痛。抽屜試驗和內翻試驗：無踝關節(jié)不穩(wěn)定。封閉治療：跗骨竇內封閉治療可獲得暫時或長期療效；鑒別診斷：排除其他可引起類似表現(xiàn)足踝部病變損傷。第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇綜合征輔助檢查X線片：骨質與關節(jié)無異常病變。CT檢查：亦不能發(fā)現(xiàn)病變。距下關節(jié)造影：可很好顯示關節(jié)腔之間是否連通，較易發(fā)現(xiàn)局部病變。靈敏性較好，但特異性較低，且為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床。第43頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI檢查：適用癥：創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。正常：跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRlT1加權圖像上，顯示高信號強度的脂肪和低信號強度的韌帶組織。異常：若跗骨竇脂肪為其他組織代替，T1、T2加權圖像則均為廣泛低信號強度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂。跗骨竇綜合征MRI檢查第44頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇綜合征MRI診斷正常表現(xiàn)：均可見頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見骨間韌帶。注意：正常時跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見液體積聚，但是看不見也不能診斷異常。異常表現(xiàn)：跗骨竇內軟組織結構界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側韌帶異常。病理基礎為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。

第45頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn)跗骨竇韌帶撕裂：竇內結構模糊，跗骨