連續(xù)性血液凈化

連續(xù)性血液凈化第1頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第2頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月3pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第3頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第4頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月5pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第5頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月6pumchicuwanghao起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切第6頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月7pumchicuwanghao血液凈化溶質清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption第7頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月8pumchicuwanghao彌散經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用于透析（dialysis）中第8頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月9pumchicuwanghao彌散模式圖第9頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月10pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質阻力小第10頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月11pumchicuwanghao彌散清除率濾器對某種物質的清除率Kd與其質量轉運系數(shù)（決定與溶質大小及濾器通透性）及膜面積有關back第11頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月12pumchicuwanghao對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質和水分應用于血液濾過（hemofiltration）中第12頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月13pumchicuwanghao對流模式圖第13頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月14pumchicuwanghao對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/2第14頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月15pumchicuwanghao彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back第15頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月16pumchicuwanghao吸附溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中第16頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月17pumchicuwanghao全血吸附第17頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月18pumchicuwanghao血漿吸附第18頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月19pumchicuwanghao全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差第19頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月20pumchicuwanghao吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用與溶質濃度關系不大與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關第20頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月21pumchicuwanghaoCBP臨床實施建立血管通路血泵應用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理第21頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月22pumchicuwanghaoCVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內水分、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內廢物和過多水分的目的。第22頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月23pumchicuwanghaoCVVH模式圖第23頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月24pumchicuwanghao1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內瘺、人工血管、肘正中靜脈等第24頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月25pumchicuwanghao1、建立血管通路CAVH：建立動脈－靜脈通路。依靠動靜脈壓力差驅動血液優(yōu)點：大大簡化醫(yī)療設備，患者耐受好缺點：驅動壓低、超濾量小、溶質清除能力有限。低血壓病人不能應用。動脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高第25頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月26pumchicuwanghao2、血泵應用單泵。提供0－500ml/min轉速。如GambroBp－10床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。第26頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月27pumchicuwanghao3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質），高通量、抗高壓，濾器內容積較?。?0～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第27頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月28pumchicuwanghao4、置換液概念：濾過液中溶質底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質成分應接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備第28頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月29pumchicuwanghao實用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第29頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月30pumchicuwanghao置換液離子濃度mEp/L第30頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月31pumchicuwanghao置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大第31頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月32pumchicuwanghao第32頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月33pumchicuwanghao第33頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月34pumchicuwanghaoC后＝SQufC前＝SQuf清除率比較QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150第34頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月35pumchicuwanghao5、抗凝常規(guī)應用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經動脈管路，此后，5～15U/Kg/hr4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達到正常值的兩倍第35頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月36pumchicuwanghao其他抗凝方法體外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無肝素，鹽水沖洗第36頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月37pumchicuwanghao6、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據治療目的和患者的循環(huán)情況掌握第37頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月38pumchicuwanghaoPrisma第38頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月39pumchicuwanghaoSCUF

緩慢連續(xù)性超濾第39頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月40pumchicuwanghaoCVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析第40頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月41pumchicuwanghaoCVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過第41頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月42pumchicuwanghao其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHF第42頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月43pumchicuwanghao其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD第43頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月44pumchicuwanghao吸附器濾過器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流第44頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月45pumchicuwanghao其他模式雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液第45頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月46pumchicuwanghao其他模式血液灌流活性炭血流血流第46頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月47pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第47頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月48pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第48頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月49pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第49頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月50pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第50頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月51pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第51頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月52pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第52頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月53pumchicuwanghaoCRRT與血液透析、腹膜透析比較第53頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月54pumchicuwanghaoCBP的應用嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質危及生命。病因療法未見療效時已死亡應用CBP，維持內環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間第54頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月55pumchicuwanghaoCBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質平衡、控制氮質血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質第55頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP的適應癥第56頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月57pumchicuwanghao一、容量負荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫第57頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月58pumchicuwanghao二、清除溶質急性