經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)-課件

經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)

（硬性輸尿管鏡）泌尿外科1PPT課件歷史1912年Young開始嘗試輸尿管內(nèi)窺鏡檢查1977年Goodman應(yīng)用9.5F兒童膀胱鏡進(jìn)入輸尿管1978年Lyon等設(shè)計(jì)制作了工作長度23厘米的專門用于輸尿管的膀胱鏡，1980年長度39厘米的的KarlStorz輸尿管鏡問世2PPT課件基本設(shè)備輸尿管鏡：硬性、半硬性、軟性光學(xué)系統(tǒng)：光源、光導(dǎo)纖維輸尿管擴(kuò)張?jiān)O(shè)備診斷治療用設(shè)備沖水設(shè)備電視攝像系統(tǒng)3PPT課件硬性、半硬性輸尿管鏡分體式(interchangeable)、一體式(integral)直式(straight)、成角式(angled,offset)長式鏡、短式鏡物鏡角度：0°5°6°10°25°70°

（常用5°6°10°）外徑：6~14Fr工作通道：3~6Fr4PPT課件輸尿管導(dǎo)管Teflon或聚乙烯擴(kuò)張器金屬橄欖頭狀擴(kuò)張器氣囊擴(kuò)張?jiān)O(shè)備輸尿管擴(kuò)張?jiān)O(shè)備5PPT課件診斷治療用設(shè)備活檢鉗、異物鉗、套石籃腔內(nèi)碎石設(shè)備（液電、超聲、激光、彈道）內(nèi)切開設(shè)備輸尿管電凝、電切或激光切除設(shè)備脈沖式?jīng)_水?dāng)U張?jiān)O(shè)備6PPT課件輸尿管解剖組織學(xué)特點(diǎn)正常輸尿管長25~30cm，S狀，直徑2~5mm有三個(gè)相對(duì)狹窄段近段輸尿管上皮?。?~2層細(xì)胞）肌層薄遠(yuǎn)段輸尿管上皮厚（5~6層細(xì)胞）肌層厚輸尿管壁段90~135°角進(jìn)入膀胱壁段肌層少、弱，僅外側(cè)有少量縱行纖維7PPT課件適應(yīng)證（一）為診斷目的進(jìn)行輸尿管鏡檢查原因不明的上尿路充盈缺損或梗阻原因不明的單側(cè)肉眼血尿單側(cè)尿細(xì)胞學(xué)陽性但不能明確診斷上尿路腫瘤姑息治療后隨訪觀察8PPT課件適應(yīng)證（二）為治療目的進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)輸尿管中下段結(jié)石輸尿管上段結(jié)石ESWL治療失敗后ESWL術(shù)后石街形成輸尿管狹窄切開、擴(kuò)張或放置支架輸尿管異物取出輸尿管腫瘤切除9PPT課件禁忌證急性尿路感染前列腺體積較大并突入膀胱時(shí)嚴(yán)重尿道狹窄者膀胱攣縮盆腔手術(shù)、外傷、放療史不應(yīng)同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)輸尿管鏡手術(shù)10PPT課件術(shù)前準(zhǔn)備了解泌尿系情況，熟悉各種影像學(xué)資料了解患者全身情況術(shù)前談話：目的、預(yù)期結(jié)果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥檢查和準(zhǔn)備手術(shù)用器械和設(shè)備11PPT課件麻醉與體位根據(jù)手術(shù)難易程度、時(shí)間長短和術(shù)者熟練程度選用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式輸尿管鏡手術(shù)均應(yīng)采用膀胱截石位12PPT課件輸尿管擴(kuò)張方法輸尿管導(dǎo)管留置法漸進(jìn)式擴(kuò)張法氣囊擴(kuò)張法沖水?dāng)U張法13PPT課件輸尿管鏡放入方法留置安全導(dǎo)絲（或輸尿管導(dǎo)管）的作用

指導(dǎo)作用、保障作用、協(xié)助作用插入輸尿管鏡方法：直接放入

挑起導(dǎo)絲按壓導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡180°在輸尿管內(nèi)前進(jìn)要點(diǎn)

沿生理彎曲始終看到管腔或?qū)Ыz14PPT課件輸尿管鏡推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題及對(duì)應(yīng)措施視野不清原因：方向不正確，粘摸遮擋；出血；沖水不好措施：變換視野；后撤輸尿管鏡；增加沖水速度；放出存留在輸尿管腎盂的液體重新沖水；放入輸尿管導(dǎo)管；異物鉗取出血塊輸尿管鏡通過困難原因：局部管腔狹窄或扭曲；措施：頭低腳高位；放入輸尿管導(dǎo)管；氣囊擴(kuò)張15PPT課件輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石適應(yīng)證：輸尿管中下段結(jié)石上段結(jié)石ESWL失敗后

ESWL后石街影響因素：結(jié)石部位、大小、停留時(shí)間成功率：上段22%~60%

中段36%~83%

下段84%~99%。結(jié)石較小可以用異物鉗或套石藍(lán)取出較大結(jié)石采用碎石16PPT課件常用碎石方法超聲碎石（不可彎曲）液電碎石（可彎曲）激光碎石（可彎曲）氣壓彈道碎石（不可彎曲）電子彈道碎石（不可彎曲）17PPT課件超聲碎石原理：金屬探頭尖端高頻震動(dòng)為碎石提供能量探頭：實(shí)心—直徑較細(xì)(2.5Fr)

中空—直徑大并可連接負(fù)壓吸引裝置特點(diǎn)：只用于直式工作通道須接觸結(jié)石才能碎石需連續(xù)沖水冷卻18PPT課件液電碎石原理：利用瞬間放電產(chǎn)生的沖擊波碎石特點(diǎn)：軟式探頭1.6~6.0Fr

可用于硬性或軟性輸尿管鏡碎石時(shí)探頭尖端應(yīng)離開結(jié)石1mm左右探頭尖端距窺鏡過近易輸尿管鏡接觸黏膜時(shí)易造成輸尿管損傷穿孔碎石電壓可從60V開始，根據(jù)效果逐漸增加，一般不超過80V。19PPT課件彈道碎石原理：利用經(jīng)金屬桿傳遞的沖擊波將結(jié)石擊碎種類：氣壓彈道碎石；電子彈道碎石特點(diǎn)：直式探頭2.4Fr、3fr、8fr

僅用于直式工作通道單發(fā)、連法部分設(shè)備可應(yīng)用負(fù)壓吸引結(jié)石易移動(dòng)術(shù)后留置或不留置支架管20PPT課件激光碎石原理：利用吸收激光的結(jié)石表面和激光頭之間形成的氣態(tài)等離子區(qū)膨脹產(chǎn)生的聲學(xué)沖擊波達(dá)到粉碎結(jié)石目的激光源：Ho:YAG特點(diǎn)：可用于硬性或軟性鏡，工作通道3Fr～4Fr即可順利通過。光纖必須與結(jié)石接觸才能將結(jié)石擊碎須保護(hù)眼睛21PPT課件輸尿管腫瘤診斷治療（病人選擇）單側(cè)血尿、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性、狹窄或充盈缺損不能作出診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行輸尿管鏡檢查輸尿管中下段單發(fā)表淺小腫瘤孤立腎、腎功能不全或雙側(cè)上尿路腫瘤可以進(jìn)行腔內(nèi)治療者輸尿管腫瘤局部治療后隨訪觀察22PPT課件輸尿管腫瘤診斷治療（常用方法）輸尿管鏡腫瘤活檢輸尿管鏡腫瘤電灼輸尿管鏡腫瘤電切輸尿管鏡腫瘤激光切除23PPT課件輸尿管腫瘤診斷治療（注意事項(xiàng)）可能情況下診斷治療一次完成小腫瘤活檢后電灼即可邊觀察邊推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)病變先取活檢切除深度以切平為度避免損傷對(duì)側(cè)黏膜或切除一周是否需后續(xù)治療待病理結(jié)果術(shù)后留置D-J管3月24PPT課件治療輸尿管狹窄（病人選擇）先天性腎盂輸尿管連接部狹窄一般需行腎盂裁剪應(yīng)選擇其他術(shù)式狹窄長度超過1cm時(shí)切開較困難且效果不好不應(yīng)選擇內(nèi)切開治療狹窄為血管壓迫造成時(shí)易造成出血不應(yīng)采用內(nèi)切開治療管腔完全閉鎖，導(dǎo)絲不能通過者手術(shù)失敗率高不宜選擇內(nèi)切開治療25PPT課件治療輸尿管狹窄（常用方法）輸尿管狹窄擴(kuò)張輸尿管狹窄內(nèi)切開輸尿管網(wǎng)狀支架置入26PPT課件輸尿管狹窄內(nèi)切開條件：良性病變，可通過導(dǎo)絲方法：氣囊擴(kuò)張電切開冷刀內(nèi)切開激光內(nèi)切開（Nd:YAG；Ho:YAG術(shù)后處理：留置D-J管3月成功率70%以上27PPT課件輸尿管網(wǎng)狀支架置入支架種類：菱形網(wǎng)狀、編織網(wǎng)狀制作材料：不銹鋼、鈦合金、鎳鈦合金規(guī)格：長度20~60mm，直徑4~6mm條件：良性病變，可通過導(dǎo)絲，狹窄不超過支架長度，不需進(jìn)入腎盂或膀胱方法：輸尿管放入導(dǎo)絲后X線透視下進(jìn)行；直接放入或擴(kuò)張、切開后放入；上下均應(yīng)在狹窄段以外1cm28PPT課件輸尿管鏡術(shù)后支架管應(yīng)用簡(jiǎn)單手術(shù)可不留支架管輸尿管碎石后殘留結(jié)石碎塊較多或輸尿管鏡進(jìn)出次數(shù)較多時(shí)需留置支架管3～5天輸尿管腫瘤切除或有明顯輸尿管損傷時(shí)需留置D-J管3個(gè)月輸尿管狹窄術(shù)后留置D-J管3～6個(gè)月29PPT課件并發(fā)癥輸尿管損傷尿外滲輸尿管狹窄感染30PPT課件輸尿管損傷發(fā)病率在3～11%損傷類型：輸尿管穿孔、假道、撕脫部位：上段和末端多見原因：與輸尿管狀態(tài)、輸尿管鏡直徑、設(shè)備優(yōu)劣、術(shù)者熟練程度、原發(fā)疾病及治療方式有關(guān)預(yù)防措施：正確選擇適應(yīng)癥和治療方式避免盲目、暴力及勉強(qiáng)條件下進(jìn)行手術(shù)留置安全導(dǎo)絲處理：一般情況下留置D-J管3個(gè)月后即可輸尿管完全離斷時(shí)應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù)31PPT課件尿外滲原因：輸尿管損傷高壓沖水預(yù)防：防止輸尿管損傷發(fā)現(xiàn)穿孔立即終止手術(shù)處理：留置支架管