病案討論-單心室-課件

病案討論方登峰1ppt課件患者男性，56歲，體重59kg因“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石20年，反復(fù)腹痛3年，復(fù)發(fā)20天加重2天”入院20年前患者體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐癥狀，口服藥物治療。3年前開始出現(xiàn)反復(fù)右上腹痛，未予特殊處理。20天前再次腹痛于省人民醫(yī)院抗炎治療好轉(zhuǎn)，2天前腹痛加劇，MRI檢查提示“膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽總管下段結(jié)石伴膽管炎表現(xiàn)”，遂急診入我院2ppt課件既往有先天性心臟?。▎涡氖遥?，勞累后嘴唇發(fā)紺，休息后緩解，未予以特殊治療查體：急性病容，神清，口唇稍紺，杵狀指，胸骨右緣2-4肋間可聞及3/6收縮期雜音。輔助檢查：

血常規(guī)：RBC4.89x109／L，Hb160g/L，Hct45％，WBC5.14x109／L，

中性粒細(xì)胞81.3%↑PLT140x109／L

凝血：PT13.9sAPTT32.3sTT23.6sFIB2.26g/L3ppt課件生化檢查：TB58.6umol/L↑DB45.5umol/L↑ALT268IU/L↑AST346IU/L↑

。術(shù)前血?dú)夥治觯篜O252.4SO288%PCO231.6心電圖提示：竇性心律，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯胸片：雙肺紋理增多，心影大小未見異常4ppt課件5ppt課件術(shù)前診斷：

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎

膽總管結(jié)石伴慢性膽管炎急性發(fā)作

先天性心臟?。▎涡氖遥┰摶颊邤M行膽囊切除，膽總管切開取石T管引流術(shù)。6ppt課件問題一請總結(jié)該患者的病史特點(diǎn)?7ppt課件中年男性起病急，病程長膽囊結(jié)石20年，反復(fù)腹痛3年，20天前復(fù)發(fā)伴加重2天入院，MRI提示膽管炎表現(xiàn)既往有先天性心臟?。▎涡氖遥┎轶w：急性病容，口唇稍紺，杵狀指，心臟雜音輔查提示：輕度黃疸肝功能異常，低氧心臟彩超：先心病單心室合并單心室雙出口，肺動(dòng)脈狹窄（重度），大動(dòng)脈異位。心功能參數(shù)：SV117mmHgEF70%8ppt課件問題二單心室的病理生理改變是什么9ppt課件單心室

又稱共同心室或雙入口心室．是罕見的先天性心臟畸形，占先心病的1．3％～3．0％，常合并二、三尖瓣狹窄或閉鎖、肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，伴肺動(dòng)脈狹窄者易發(fā)生嚴(yán)重低氧。根據(jù)單心室的發(fā)育程度可分為4種類型：A型為單純左室型；B型為單純右室型：C型為原始室間隔缺如型；D型為雙側(cè)竇部缺如10ppt課件11ppt課件單心室的病理生理學(xué)取決于肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣瓣下狹窄、房室瓣關(guān)閉不全等的有無及其程度，以及心室的功能狀態(tài)不合并肺動(dòng)脈瓣狹窄者，進(jìn)入肺循環(huán)的阻力小，肺循環(huán)血流增多，呈現(xiàn)肺充血和充血性心力衰竭的癥狀和體征，后期出現(xiàn)肺血管阻力增高和肺動(dòng)脈高壓。心室功能低下和房室瓣關(guān)閉不全可由于長期心室容量負(fù)荷過重或房室瓣原已有異常。有明顯肺動(dòng)脈瓣狹窄者，肺循環(huán)阻力大，進(jìn)入肺循環(huán)的血量少，氧交換減少，可致低氧血癥，紫紺較重呈現(xiàn)紫紺，代償性的紅細(xì)胞增多12ppt課件問題三該患者能否耐受麻醉？13ppt課件詳細(xì)詢問患者病史，該患者存活56年，自述平時(shí)狀態(tài)良好，活動(dòng)尚可，可以一口氣爬4-5樓，心功2級（職業(yè)警察，年輕時(shí)候能劇烈運(yùn)動(dòng)），無明顯的心累氣緊呼吸困難，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不腫。無咳嗽咳痰，雙肺呼吸音可，無明顯肺充血征吸空氣狀況下SpO291％，未見明顯紫紺，吸氧后SpO296%14ppt課件單心室疾病在新生兒和嬰幼兒期往往因?yàn)樽辖C被發(fā)現(xiàn)，不經(jīng)治療往往壽命較短，文獻(xiàn)報(bào)道50%的A型患者平均死于14年內(nèi)，c型患者預(yù)后更差，50%死于4年內(nèi)該患者如今狀況實(shí)屬罕見，可能由于患者的肺動(dòng)脈瓣的狹窄程度正好位于一個(gè)合適的比例，能很好地平衡肺循環(huán)與體循環(huán)之間的血流，從而達(dá)到一種理想的血流動(dòng)力學(xué)，從而使患者保持較好的心功能，也沒有明顯的肺充血癥。因而我們認(rèn)為該患者可以耐受手術(shù)15ppt課件16ppt課件問題四外科醫(yī)生提出手術(shù)方式的選擇？

腔鏡？

開腹？17ppt課件腔鏡優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后傷口疼痛刺激小缺點(diǎn)：操作稍復(fù)雜手術(shù)時(shí)間稍長腹內(nèi)壓持續(xù)升高，膈肌上升，影響肺的通氣CO2吸收，高碳酸血癥，加重肺高壓，電解質(zhì)酸堿失衡腹內(nèi)壓升高使內(nèi)臟和下腔靜脈受壓，回心血量減少，心輸出量降低18ppt課件問題五針對該患者麻醉需要做哪些術(shù)前準(zhǔn)備？19ppt課件據(jù)文獻(xiàn)檢索，該患者的情況尚無相關(guān)報(bào)道。首先向患者及家屬交代圍手術(shù)期麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)中可能發(fā)生急性心功能不全，心衰，急性肺高壓重度缺氧的可能。血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測：有創(chuàng)動(dòng)脈；中心靜脈置管；肺動(dòng)脈導(dǎo)管？必備的搶救藥和血管活性藥預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂酸堿失衡血?dú)夥治鯰EE20ppt課件患者于9:30入手術(shù)室，入室后監(jiān)測患者生命體征，建立外周靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈置管連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。患者入室后，BP125／75mmHg，HR72次／min，SpO291％動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.479PCO231.6PO255.4SO291%HCT45%K3.3121ppt課件9:45予以面罩吸入純氧（5L/min）后SpO2逐漸升至100％，給予力月西2mg,患者逐漸入睡9:50在TCI靶控下注入2ug/kg.min的丙泊酚，患者血壓降至105/60mmHg，給與舒芬太尼20ug,羅庫溴銨50mg，患者血壓降至75/40mmHg，給與6mg麻黃堿后血壓升至90/50mmHg，順利插入7.5#氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣，患者血壓110/60mmHg，SpO299%，HR80次／min，放置食道超聲監(jiān)測心功能狀況1,2,322ppt課件問題六該患者術(shù)中麻醉管理的原則？需要注意哪些問題？23ppt課件對單心室患者行非心臟手術(shù)時(shí)其麻醉管理主要取決于單心室的自然病史、當(dāng)前血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和所行手術(shù)對心臟的影響，麻醉處理的首要目標(biāo)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)要保持肺和全身血流之間的平衡，維持患者的動(dòng)脈氧合接近基礎(chǔ)值，并避免心肌功能的嚴(yán)重改變。影響動(dòng)脈氧合的因素包括全身血壓、攜氧能力和肺血管狀態(tài)，因此術(shù)中維持適當(dāng)?shù)捏w循環(huán)壓力和避免加重肺血管阻力則顯得尤為重要24ppt課件同時(shí)術(shù)中通過保證患者充足的血容量和充分的氧合，將麻醉藥物對心肌的抑制作用以及引起的全身血管阻力降低程度減至最小，可避免術(shù)中肺血流和動(dòng)脈氧合的嚴(yán)重減少1.麻醉誘導(dǎo)選用對心肌抑制作用最小的麻醉藥物。2.在TEE的監(jiān)測下調(diào)節(jié)患者的前負(fù)荷，適度輸液，避免低血容量和血濃縮，維持Hct0．35～0．45；同時(shí)監(jiān)測心臟收縮舒張功能，必要時(shí)使用正性肌力藥25ppt課件3.監(jiān)測患者血?dú)猓{(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，避免代謝性酸中毒4.該患者伴有肺動(dòng)脈狹窄者，需防止術(shù)中肺血流減少。術(shù)中機(jī)械通氣減少吸氣時(shí)間，延長呼氣相，加大潮氣量，減慢呼吸頻率可以增加肺血流量；維持PaCO2介于4．7～6．0kPa，防止通氣不足而致CO2蓄積引起肺血管收縮26ppt課件手術(shù)開始追加舒芬太尼10ug，麻醉維持予以異丙酚3ug/kg.minTCI靶控，瑞芬太尼1ug/kg.min泵注，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓120-110/70-60mmHg，SpO296-99%，HR70-90次／min，術(shù)中血?dú)猓篜O2110.4SO299%PCO237.6HCT45%,術(shù)中經(jīng)食道超聲提示心功能良好，EF60%。手術(shù)順利，歷時(shí)40分鐘，術(shù)中出血50ml，補(bǔ)液平衡液1000ml,尿量100ml。27ppt課件術(shù)畢待患者自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)后，拔出氣管導(dǎo)管送返復(fù)蘇室，脫氧觀察血?dú)猓篜O