胸部腫瘤內(nèi)科診療常規(guī)

胸部腫瘤內(nèi)科診療常規(guī)NSCLCSCLC肺癌的診斷及分期檢查治療原則

療效評(píng)價(jià)化療藥物的毒副反應(yīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療

肺癌診斷病史、癥狀及體征胸部影像學(xué)檢查：增強(qiáng)CT明確病理：細(xì)胞學(xué)（痰、胸水等）；組織學(xué)（CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、氣管鏡、縱隔鏡、胸腔鏡、轉(zhuǎn)移部位切除活檢）分期檢查：頭顱MRI、頸部及雙鎖骨上淋巴結(jié)超聲、腹部超聲（CT）、骨掃描；或PET-CT+腦MRI基因檢測(cè)：EGFR（血/組織）、KRAS（血/組織）、ALK（組織）、T790M、C-MET、等病理診斷形態(tài)學(xué)免疫組化：鱗癌：P40，P63，CK5/6腺癌：CK7、TTF-1，Napsin-A（胃腸道腺癌：CDX-2，乳腺GATA-3，ER，PR；卵巢：CA125，CT-1）小細(xì)胞肺癌：TTF-1，Syn，CD56胸膜間皮瘤：鈣結(jié)合蛋白+（必不可少），WT-1+，EMA+，CEA-，TTF-1-，B72-3-，CDE-15-基因診斷EGFR：東亞人群30-40%，EGFR-TKI敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)（優(yōu)勢(shì)人群：女性，腺癌，不吸煙）KRAS：10%左右，尚無(wú)針對(duì)性藥物，是EGFR-TKI原發(fā)耐藥指標(biāo)EML4-ALK融合基因：5%左右，克唑替尼敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)，另：ROS-1和C-MET擴(kuò)增亦可作為敏感指標(biāo)（優(yōu)勢(shì)人群：不吸煙，腺癌，EGFR野生型，年輕，病理學(xué)表現(xiàn)為印戒細(xì)胞或粘液腺癌）T790M突變，C-MET擴(kuò)增：EGFR-TKI繼發(fā)耐藥指標(biāo)常見(jiàn)癥狀-11、原發(fā)腫瘤所致肺部癥狀：刺激性干咳，痰中帶血、胸痛、低熱、胸悶氣短、體重減輕、聲音嘶啞、吞咽困難等。2、伴癌綜合癥：由肺癌細(xì)胞分泌的某些特殊激素、抗原或代謝產(chǎn)物所引起的一系列臨床表現(xiàn)，與肺癌原發(fā)灶的直接侵犯、轉(zhuǎn)移以及阻塞壓迫無(wú)關(guān)。骨骼肌肉表現(xiàn):杵多發(fā)性肌炎、皮肌炎狀指；肺性肥大型骨關(guān)節(jié)病惡液質(zhì)（食欲不振惡病質(zhì)綜合征）：主要臨床表現(xiàn)為消瘦、衰竭。貧血，紫癜、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng)等。深靜脈血栓異位內(nèi)分泌綜合征：男性乳房發(fā)育-癌細(xì)胞分泌促性腺激素所致所致；滿月臉、水牛背和皮膚紫紋-癌細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)所致。高鈣血癥-甲狀旁腺激素。神經(jīng)肌肉綜合征：下肢水腫、肌肉萎縮、肌無(wú)力、肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、感覺(jué)異常等表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀-23、肺癌侵及周圍組織的表現(xiàn)：聲音嘶?。呵址负矸瞪窠?jīng)、造成聲帶麻痹。面頸部水腫：侵犯上腔靜脈。胸悶氣短：腫瘤阻塞氣道、侵犯胸膜引起胸腔積液。持續(xù)劇烈的胸痛：侵犯胸膜或胸壁。劇烈胸痛、臂痛、上肢運(yùn)動(dòng)障礙。4、肺癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移：頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、視物不清、單側(cè)肢體無(wú)力等。骨轉(zhuǎn)移：部位明確的骨痛，血堿性磷酸酶或血鈣升高。皮下轉(zhuǎn)移：皮下結(jié)節(jié)腎上腺轉(zhuǎn)移：高血壓、電解質(zhì)異常等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：可于鎖骨上或頸部觸及包塊、上腔靜脈綜合征等常見(jiàn)體征頸部淋巴結(jié)腫大上腔靜脈綜合征：腫瘤壓迫或血栓/瘤栓形成所致靜脈血液回流右心房受阻導(dǎo)致的癥候群，表現(xiàn)為：急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見(jiàn)面頸、上肢和胸部淤血，水腫，進(jìn)而發(fā)展為缺氧和顱內(nèi)壓增高，需要緊急處理。Horner綜合征（腫瘤侵犯頸胸段交感神經(jīng)）表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷，瞳孔縮小，上瞼下垂和同側(cè)面部無(wú)汗。肺上溝瘤又稱Pancoast綜合癥：1、同側(cè)Hormoer綜合征；2、壓迫臂叢神經(jīng)：引起同側(cè)肩關(guān)節(jié)、上肢內(nèi)側(cè)劇烈疼痛和感覺(jué)異常；3、腫瘤侵蝕及破壞第一、二肋骨引起局部疼痛胸腔積液相關(guān)體征：呼吸音減低，叩診濁音，胸膜摩擦音…下肢靜脈血栓：不對(duì)稱的單側(cè)下肢腫脹，皮溫升高…伴癌綜合癥：杵狀指，骨關(guān)節(jié)肥大，面部潮紅…腦膜轉(zhuǎn)移：腦膜刺激征（顱內(nèi)壓增高所致）-頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征肝轉(zhuǎn)移：肝臟增大、壓痛等鑒別診斷1.肺結(jié)核肺結(jié)核尤其是肺結(jié)核瘤（球）應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤（球）較多見(jiàn)于青年病人，病程較長(zhǎng)，少見(jiàn)痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。影像學(xué)上多呈圓形，見(jiàn)于上葉尖或后段，體積較小，不超過(guò)5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見(jiàn)鈣化。結(jié)核瘤（球）的周圍常有散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見(jiàn)于40歲以上病人，痰帶血較多見(jiàn)，痰中癌細(xì)胞陽(yáng)性者達(dá)40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長(zhǎng)較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，必須進(jìn)一步做痰液細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡檢查，必要時(shí)施行剖胸探查術(shù)。2.肺部感染肺部感染有時(shí)難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應(yīng)提高警惕，應(yīng)高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應(yīng)取病人痰液做細(xì)胞學(xué)檢查和進(jìn)行纖維光導(dǎo)文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時(shí)，很難與周圍型肺癌鑒別，對(duì)可疑病例應(yīng)施行剖胸探查術(shù)。3.肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤：如結(jié)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見(jiàn)，但都須與周圍型肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長(zhǎng)，臨床上大多無(wú)癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒(méi)有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年輕婦女，因此臨床上常有肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查常能作出診斷。4.縱隔惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤、胸腺瘤及畸胎瘤等）臨床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時(shí)難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大，應(yīng)作活檢明確診斷。淋巴肉瘤對(duì)放射治療特別敏感，對(duì)可疑病例可試用小劑量放射治療，可使腫塊明顯縮小。這種試驗(yàn)性治療有助于淋巴肉瘤診斷。分期-非小細(xì)胞肺癌（AJCC，第七版）TNM分期系統(tǒng)-背景TNM分期系統(tǒng)是目前公認(rèn)的、并被廣泛應(yīng)用的分期系統(tǒng)目前采用的分期系統(tǒng)為2009年發(fā)表的第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)。納入分析的病例數(shù)為81015例（2003年-2009年），其中NSCLC

67725例，SCLC

13290例。該分期系統(tǒng)已被UICC和AJCC采用。T分期原發(fā)腫瘤Tx腫瘤無(wú)法評(píng)估，或在痰液或支氣管灌洗液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，無(wú)氣管鏡或影像學(xué)可見(jiàn)的病灶T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤最大徑≤3cm，被肺組織或臟層胸膜包繞，并且未侵犯主支氣管T1a

腫瘤最大徑≤2cmT1b

腫瘤最大徑＞2cm，但≤3cmT2腫瘤＞3cm但≤7cm或腫瘤具有以下特征（如腫瘤最大徑≤5cm，具有以下特征時(shí)被分為T2a）：1）侵及主支氣管，但距隆突≥2cm；2）侵及臟層胸膜；3）合并肺不張或阻塞性肺炎，達(dá)肺門區(qū)，但未及全肺T2a

腫瘤最大徑＞3cm但≤5cmT2b

腫瘤最大徑＞5cm但≤7cmT3腫瘤＞7cm或侵犯以下結(jié)構(gòu)：胸壁（包括肺上溝瘤），膈肌，縱隔胸膜，壁層心包；或腫瘤距隆突＜2cm，但不累及隆突；合并一側(cè)全肺不張或阻塞性肺炎T4任何大小腫瘤侵犯以下結(jié)構(gòu)：縱隔，心臟，大血管，氣管，喉返神經(jīng)，食管，椎體，隆突，同側(cè)肺不同肺葉的多個(gè)孤立結(jié)節(jié)

TNM分期系統(tǒng)-T分期Tx原發(fā)灶無(wú)法評(píng)價(jià)，或隱性肺癌T0原發(fā)灶未查見(jiàn)Tis原位癌T1腫瘤最大徑小于等于3cm；被肺組織或臟層胸膜包繞；支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)葉以上支氣管的受侵（即：未侵及主支氣管）T1a腫瘤最大徑小于等于2cmT1b腫瘤最大徑大于2cm，但不大于3cmStaging

ManualinThoracicOncology2009,IASLC

注：腫瘤沿支氣管壁生長(zhǎng)，無(wú)論大小，即使侵及主支氣管，也定為T1a

TNM分期系統(tǒng)-T分期T2腫瘤最大徑大于3cm,但不大于7cm，或具有以下任一特征：侵及主支氣管，但距離隆突不小于2cm侵及臟層胸膜肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)，但未及全肺

T2a腫瘤最大徑大于3cm，但不大于5cmT2b腫瘤最大徑大于5cm，但不大于7cm注：腫瘤穿過(guò)葉間裂或經(jīng)過(guò)葉間裂不完整處直接侵及相鄰肺葉，應(yīng)定義為T2Staging

ManualinThoracicOncology2009,IASLC

注：侵犯臟層胸膜為T2，侵及壁層胸膜為T3TNM分期系統(tǒng)-T分期T3腫瘤最大徑大于7cm，或直接侵及以下任一結(jié)構(gòu)：

胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、膈神經(jīng)、

縱隔胸膜、壁層心包；

腫瘤侵及主支氣管，且距離隆突小于2cm，

但未侵及隆突；

肺不張或阻塞性肺炎累及全肺；

與原發(fā)灶同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)注：直接侵犯壁層心包定為T3，侵犯臟層心包定為T4

Staging

ManualinThoracicOncology2009,IASLCTNM分期系統(tǒng)-T分期T4無(wú)論腫瘤大小侵及以下任一結(jié)構(gòu)：縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突同側(cè)肺不同肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)注：1.“大血管”是指：主動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、主肺動(dòng)脈（肺動(dòng)脈干）、左右肺動(dòng)脈心包內(nèi)部分、上下腔靜脈心包內(nèi)部分

2.聲帶麻痹（喉返神經(jīng)受累所致）、上腔靜脈阻塞、或氣管、食管受壓的分期應(yīng)根據(jù)是原發(fā)灶直接侵犯還是淋巴結(jié)受累所致而定。如果是由原發(fā)灶直接侵犯所致，應(yīng)定為T4；如果是由淋巴結(jié)腫大壓迫所致，應(yīng)定為N3.侵犯縱隔內(nèi)脂肪組織定位T4，如果這種侵犯局限于肺門的脂肪內(nèi)，則定為T24.原發(fā)灶外的肺內(nèi)結(jié)節(jié)：a）如果判定為轉(zhuǎn)移性的，那么同肺葉內(nèi)者為T3，同側(cè)肺部同肺葉者為T4，而對(duì)側(cè)肺內(nèi)者為M1a；b）如果判定為同時(shí)性雙/多原發(fā)的，應(yīng)以最高T分期來(lái)定義T，同時(shí)記錄原發(fā)灶的數(shù)目，如T2（m）或T2（2）

Staging

ManualinThoracicOncology2009,IASLCN分期區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管旁和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)/對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（頸部淋巴結(jié)屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

對(duì)側(cè)肺內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)；腫瘤所致胸膜結(jié)節(jié)，或惡性胸腔（或心包）積液M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期系統(tǒng)-N分期N0

無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管旁、同側(cè)肺門以及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括腫瘤直接侵及淋巴結(jié)N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)；

同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、鎖骨上

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Staging

ManualinThoracicOncology2009,IASLC

TNM分期系統(tǒng)-M分期M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，胸膜轉(zhuǎn)移

或惡性胸腔積液、心包積液

M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

注：1.大部分胸腔積液或心包積液是由腫瘤引起，部分腫瘤無(wú)法找到病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證據(jù)，但若經(jīng)臨床判斷與腫瘤無(wú)關(guān)，則不應(yīng)作為分期依據(jù)2.若積液為漏出液、非血性，且3次細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，則可認(rèn)為非癌性積液3.胸膜或心包上與原發(fā)灶直接侵及的胸膜或心包部位不相連的病灶應(yīng)列為M1aStaging

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分期TNM5-年生存率隱性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰa期T1a，bN0M073%Ⅰb期T2aN0M058%Ⅱa期T1a，bT2aT2bN1N1N0M0M0M046%Ⅱb期T2bT3N1N0M0M036%Ⅲa期T1，T2T3T4N2N1，N2N0，N1M0M0M024%Ⅲb期T4任何TN2N3M0M09%Ⅳ期任何T任何NM1a，b13%分期-小細(xì)胞肺癌（美國(guó)退伍軍人）局限期：局限于一側(cè)胸腔，縱膈、前斜角肌及同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)廣泛期：超出上述范圍，或者對(duì)側(cè)肺門及對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，或者惡性胸腔積液、心包積液、上腔靜脈壓迫肺癌的診斷及分期檢查治療原則

療效評(píng)價(jià)化療藥物的毒副反應(yīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療

治療-非小細(xì)胞肺癌(NCCN指南)Ⅰa期:手術(shù)不可手術(shù)或高齡患者可選擇SBRT；不推薦術(shù)后放化療Ⅰb期（T2aN0）及IIA期（T2bN0）：手術(shù)，切緣陰性：無(wú)高危因素：觀察高危因素：術(shù)后輔助化療切緣陽(yáng)性：推薦再次手術(shù)切除±化療放療±化療高危因素：低分化（包括分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、侵及血管、楔切術(shù)、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜侵犯、淋巴結(jié)未完全清掃（一般>15個(gè)）新輔助/輔助化療方案：NP,

EP,

GP,PP(腺癌、大細(xì)胞未分化癌)，4周期治療-非小細(xì)胞肺癌(NCCN指南)ⅡA（T1ab-T2a，N1）IIB（T3N0；T2bN1）期:手術(shù)切緣陰性-化療切緣陽(yáng)性再次手術(shù)±化療同步放化療+化療（同步放化療方案：EP,長(zhǎng)春新堿+順鉑；非鱗癌：培美曲塞+卡鉑，培美曲塞+順鉑）（序貫放化療：EP，紫杉醇+卡鉑）治療-非小細(xì)胞肺癌(NCCN指南)IIB期T3N0,

T2bN1；ⅢA期:切緣陰性-輔助化療切緣陽(yáng)性-同步放化療+序貫化療IIIA期T1-3N2，T3N1切緣陰性-化療+放療切緣陽(yáng)性-同步放化療+序貫化療（II-III期不可手術(shù)者推薦同步放化療，不可耐受者可行序貫放化療或單獨(dú)放療）IIIA期肺癌-多學(xué)科治療ⅢA-N2NSCLC可分為可切除和不可切除兩類可切除的ⅢA-N2NSCLC包括ⅢA1：術(shù)后切除石蠟標(biāo)本最后病理學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的N2轉(zhuǎn)移；ⅢA2：術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)的單站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；ⅢA3：術(shù)前分期(縱隔鏡、PET/CT、EBAS或其淋巴結(jié)活檢)發(fā)現(xiàn)的單站或多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（即影像學(xué)可見(jiàn)）術(shù)前新輔助化療或/和術(shù)前新輔助放化療聯(lián)合外科手術(shù)能明顯提高外科手術(shù)切除率，絕大多數(shù)研究結(jié)果也表明能明顯提高術(shù)后生存率。重要的是，術(shù)前化療以2個(gè)周期，2藥聯(lián)合為好?；熃Y(jié)束后，手術(shù)時(shí)間選擇必須在化療周期結(jié)束后3周以后再施行。2003年后，國(guó)際肺癌輔助化療實(shí)驗(yàn)(IALT)、諾維本輔助化療的國(guó)際試驗(yàn)(ANITA)等大學(xué)國(guó)際交流中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)逐步確定了術(shù)后輔助化療在N2NSCLC中的地位。ANITA是迄今為止隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的術(shù)后輔助化療研究，其中ⅢA-N2術(shù)后輔助化療的中位生存時(shí)間為32.6個(gè)月，而對(duì)照組僅為20.0個(gè)月(P<0.001)，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了40%。不可切除的IIIA期NSCLCⅢA4：巨塊或固定的多站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CT掃描圖上短徑>2cm的淋巴結(jié))。治療-非小細(xì)胞肺癌(NCCN指南)ⅢB期:根治性同步放化療+序貫化療Ⅳ期:全身化療或靶向治療或最佳支持治療目的：改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期；原則：以全身化療為主的綜合治療方案-非小細(xì)胞肺癌一線方案：

以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合

三代新藥(吉西他濱/紫杉醇/多西他賽/長(zhǎng)春瑞濱)+順鉑/卡鉑

上述方案聯(lián)合貝伐單抗/西妥昔單抗

吉西他濱

1250mg/m2d1,8Q21d

順鉑

60-80mg/m2分d1,2/卡鉑

AUC=5d1

紫杉醇

175mg/m2d1Q21d

順鉑

60-80mg/m2分d1,2/卡鉑

AUC=5d1

多西他賽

75mg/m2d1Q21d

順鉑

60-80mg/m2分d1,2/卡鉑

AUC=5d1

長(zhǎng)春瑞濱

25mg/m2d1Q21d

順鉑

60-80mg/m2分d1,2/卡鉑

AUC=5d1

靶向化療：一線方案聯(lián)合單克隆抗體(貝伐單抗/西妥昔單抗)(貝伐單抗

7.5mg/kgq21d；西妥昔單抗

400mg/m2d1，250mg/m2d8，15，22，29，36，43，50)腺癌/大細(xì)胞肺癌：培美曲塞聯(lián)合鉑類化療有效率及生存均有進(jìn)一步提高（培美曲賽

500mg/m2d1，順鉑

60-80mg/m2分d1,2/卡鉑

AUC=5d1

）ECOG4599同對(duì)照組相比，貝伐單抗聯(lián)合PC提高了有效率（27%：10%，p<0.001），改善了PFS（6.4m：4.5m，p<0.0001）和OS（12.5m：10.2m，p=0.0075）。1-年生存率

51.9%：43.7%2-年生存率

22.1%：16.9%JMDB培美曲塞+DDP較GP方案在非鱗癌患者具有生存優(yōu)勢(shì)（腺癌

12.6m：10.9m）；GP方案較培美曲塞+DDP在鱗癌患者具有優(yōu)勢(shì)（10.8m：9.4m）FLEXC-225聯(lián)合NP組較NP組有效率增加（36%：29%，p=0.012）；兩組間PFS無(wú)差別，C-225聯(lián)合NP組的生存得到改善（11.3m：10.1m，p=0.04）。方案-非小細(xì)胞肺癌二線方案：

單藥化療

或

靶向治療(EGFRTKI)多西他賽(75mg/m2d1Q21d)培美曲塞(500mg/m2d1Q21d)易瑞沙（250mgqd）×

特羅凱（150mgqd）×

CTONG0806研究2013WCLC：野生型中位PFS，在P組為4.8個(gè)月，在G組為1.6個(gè)月（HR0.54，95％CI為0.40-0.75，P<0.001），由IRC評(píng)測(cè)后證實(shí)（5.6個(gè)月對(duì)1.7個(gè)月，HR0.53，95％CI為0.38-0.75，P<0.001）；DCR：突變組G

60%

VS.

P

29.6（P<0.001），野生型P

61.9%

VS.

G

30.8%

（P<0.001）；方案-非小細(xì)胞肺癌三線方案：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案

個(gè)體化治療白蛋白紫杉醇EGFR-TKI（包括特羅凱沖擊治療）長(zhǎng)春瑞濱治療-小細(xì)胞肺癌局限期：同步放化療/全身化療序貫放療廣泛期：全身化療+局部治療/最佳支持治療小細(xì)胞肺癌一、SCLC的手術(shù)、化療、放療和支持治療原則

手術(shù)治療原則目前國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)顯示，診斷為Ⅰ期(T1/2a，N0，M0)的SCLC患者不足5%。可以進(jìn)行手術(shù)治療。超出Ⅰ期病變的患者不能從手術(shù)治療中獲益。診斷為Ⅰ期的患者必須通過(guò)包括胸部及上腹部CT、骨掃描、頭顱MRI以及全身PET等的嚴(yán)格評(píng)估。在手術(shù)切除之前，必須進(jìn)行縱隔鏡、超聲內(nèi)鏡或其它外科性縱隔探查，以盡可能排除縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原發(fā)病灶肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，則進(jìn)行術(shù)后全身化療;淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則要進(jìn)行術(shù)后全身化療聯(lián)合縱隔放療。推薦術(shù)后輔助化療的患者結(jié)束治療后進(jìn)行預(yù)防性腦照射治療。

化療原則(1)局限期SCLC患者的初始化療，建議進(jìn)行4-6個(gè)周期，方案如下表。局限期SCLC化療方案(4-6周期)藥物 劑量 頻次順鉑+足葉乙甙 60mg/m2，120mg/m2 d1,d1-3順鉑+足葉乙甙 80mg/m2，100mg/m2 d1,d1-3卡鉑+足葉乙甙 AUC=5-6，100mg/m2 d1,d1-3同步放化療推薦含順鉑方案(2)廣泛期SCLC患者的初始化療，建議進(jìn)行4-6個(gè)周期，方案見(jiàn)下表。廣泛期SCLC化療方案(4-6周期)順鉑+足葉乙甙 75mg/m2，100mg/m2 d1,d1-3順鉑+足葉乙甙 80mg/m2，80mg/m2 d1,d1-3順鉑+足葉乙甙 25mg/m2，100mg/m2 d1-3,d1-3卡鉑+足葉乙甙 AUC=5-6，100mg/m2 d1,d1-3順鉑+伊立替康 60mg/m2，65mg/m2 d1,d1,8,15順鉑+伊立替康 30mg/m2，65mg/m2 d1,d1,8復(fù)發(fā)SCLC的治療2-3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)：耐藥復(fù)發(fā)PS0-2患者:可換二線異環(huán)磷酰胺\紫杉醇\多西紫杉醇\吉西他濱\伊立替康\拓樸替康等化療。3-6個(gè)月復(fù)發(fā):敏感復(fù)發(fā)托泊替康口服或靜脈\伊立替康\紫杉醇\多西紫杉醇\吉西他濱\長(zhǎng)春瑞濱，或足葉乙甙口服，或環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿(CAV方案)化療。6個(gè)月以上復(fù)發(fā)患者:繼續(xù)使用原方案腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)選托泊替康所有復(fù)發(fā)患者均可推薦參加臨床試驗(yàn)放療原則局限期SCLC患者的放療5Gy，2次/d，間隔至少6h以上的超分割放療，總劑量45Gy;或2.0Gy，1次/d的常規(guī)分割放療，總劑量60-70Gy推薦放療與化療同步進(jìn)行，或者至少在化療1-2個(gè)周期后立即介入放療。PCI劑量控制25Gy，10次分割放療;或30Gy，15次分割放療肺癌的診斷及分期檢查治療原則

療效評(píng)價(jià)化療藥物的毒副反應(yīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療

評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)效時(shí)機(jī)常規(guī)：每2周期復(fù)查評(píng)效，如果達(dá)到PR或CR，28天后再次復(fù)查，確認(rèn)療效。特殊：如在治療過(guò)程中出現(xiàn)患者癥狀加重，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，調(diào)整治療方案。常規(guī)評(píng)效檢查胸部CT腹部B超(如有轉(zhuǎn)移灶，行相關(guān)影像學(xué)檢查)頸部及雙鎖骨上淋巴結(jié)超聲頭顱MRI(每3周期復(fù)查，隨訪過(guò)程中，每3月復(fù)查1次)骨掃描(每6月復(fù)查，如有明顯骨痛出現(xiàn)，至少間隔3月復(fù)查)有病灶的部位每次評(píng)效均復(fù)查肺癌的診斷及分期檢查治療原則

療效評(píng)價(jià)化療藥物的毒副反應(yīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療

吉西他濱用法：?jiǎn)嗡?00-1250mg/m2，d1,d8,d15要求濃度10-40mg/ml，30-60分鐘滴完吉西他濱不良反應(yīng)：（輕微）中度骨髓抑制，血小板減少劑量限制輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，無(wú)須停藥流感樣癥狀過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱吉西他濱作用機(jī)制：其活性代謝產(chǎn)物三磷酸鹽(dFdCTP)競(jìng)爭(zhēng)體內(nèi)三磷酸脫氧胞苷（dCTP）與鳥(niǎo)嘌呤核苷配對(duì)，使DNA復(fù)制終止其活性代謝產(chǎn)物二磷酸鹽(dFdCDP)通過(guò)抑制核糖核酸還原酶，減少dCTP的生成dFdCTP直接抑制清除本品關(guān)鍵酶脫氧胞苷脫氨酶的活性，使本品清除受阻長(zhǎng)春瑞濱

作用機(jī)制：抑制微管聚合、組裝

用法：NS100ml+長(zhǎng)春瑞濱

25mg/m2

iv.30分鐘（要求中心靜脈給藥）

主要副反應(yīng)：骨髓抑制（白細(xì)胞減少）、神經(jīng)毒性、外周靜脈炎、胃腸道反應(yīng)等。紫杉醇用法：NS100ml+紫杉醇

30mg；iv.30分鐘

NS500ml+紫杉醇

175mg/m2iv.3小時(shí)(剩余劑量)預(yù)處理：地塞米松

10mgiv.

苯海拉明

40mgim.紫杉醇前30分鐘

西咪替丁

0.4iv.

紫杉醇機(jī)制：聚合態(tài)微管蛋白為本品作用靶點(diǎn)微管蛋白穩(wěn)定結(jié)合，抑制微管網(wǎng)動(dòng)力性重組；并使微管“束”狀排列異常，阻礙紡錘體形成紫杉醇不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少

劑量限制

14天過(guò)敏

嚴(yán)重1小時(shí)

水腫心血管：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯關(guān)節(jié)肌肉疼痛肝損害周圍神經(jīng)病變

劑量依賴惡心嘔吐、腹瀉、黏膜炎偶見(jiàn)癲癇多西紫杉醇用法：NS100ml+多西他賽

20mg；30分鐘

NS250ml+多西他賽

75mg/m21小時(shí)(剩余劑量)預(yù)處理：21天方案地塞米松

7.5mgp.o.bidd-1，1，2周方案地塞米松3.75mgp.o.bidd-1，1，2

多西紫杉醇機(jī)制：同泰素，促微管聚合，阻斷微管解聚體外實(shí)驗(yàn)

強(qiáng)于泰素多西紫杉醇不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少

劑量限制

7~10天

較紫杉醇重過(guò)敏

嚴(yán)重1小時(shí)

水腫

體腔積液腹瀉、粘膜炎

5~7天

遠(yuǎn)較紫杉醇重皮膚毒性

瘙癢性紅癍丘疹

脫屑周圍神經(jīng)病變

劑量依賴惡心嘔吐培美曲塞：

用法：NS100ml+培美曲賽

500mg/m2iv.>15min

預(yù)處理：葉酸

400ugpo.提前7天口服，直至結(jié)束

培美曲賽后21天停止

地塞米松

3.75mgp.o.bidd-1，1，2

維生素B121mgim.每9周重復(fù)

主要副反應(yīng)：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、皮疹、過(guò)敏等培美曲塞機(jī)制：多靶點(diǎn)抗葉酸藥物

抑制胸苷酸合成酶二氫葉酸還原酶

甘氨酰胺核苷酸甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性

依托泊甙用法：NS500ml+依托泊甙100mgiv.d1-5機(jī)制：主要靶點(diǎn)為DNA抑制拓樸異構(gòu)酶II（TopoII），嵌入DNA，與抑制拓樸異構(gòu)酶II結(jié)合，干擾DNA斷裂后的重新修復(fù)依托泊甙不良反應(yīng)：骨髓抑制

劑量限制

（10~14天）惡心嘔吐

中度過(guò)敏反應(yīng)

低血壓

呼吸困難胃炎、腹瀉肝腎損害拓樸替康

伊立替康機(jī)制：與拓樸異構(gòu)酶I形成穩(wěn)定復(fù)合物，干擾DNA復(fù)制拓樸