安徽省腦卒中分級(jí)診療指南課件

腦卒中分級(jí)診療指南解讀我國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀腦卒中是危害我國(guó)人民健康的首要?dú)⑹?，它具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，給患者家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失。腦卒中分級(jí)診療指南解讀據(jù)估算，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約萬人，歲以下人群約占，表明我國(guó)腦卒中年輕化趨勢(shì)嚴(yán)重，且每年仍以的速率在上升，復(fù)發(fā)率高達(dá)％。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后個(gè)月時(shí)病死率約為％～％，個(gè)月時(shí)病死率％～％，死亡殘疾率為％～％，年病死率％～％，死亡殘疾率％～％。每年死于腦血管病約萬人，存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）～萬，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占。腦卒中分級(jí)診療指南解讀“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是腦卒中防治中急需建立的長(zhǎng)效機(jī)制。世界各國(guó)腦卒中防控經(jīng)驗(yàn)表明，針對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素，采取有效的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防措施，可以避免大多數(shù)腦卒中的發(fā)生，控制已患病者的病情，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和死亡率。腦卒中分級(jí)診療指南解讀短暫性腦缺血發(fā)作()是缺血性腦卒中發(fā)生的前兆，也是腦卒中篩查與防治的重點(diǎn)之一。各國(guó)指南均指出，腦卒中或患者規(guī)范的二級(jí)預(yù)防藥物治療能夠顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善臨床預(yù)后，但我國(guó)出院個(gè)月后的缺血性腦卒中和患者，僅有％的患者持續(xù)服用所有出院時(shí)開具的腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥，大大增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中分級(jí)診療指南解讀急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)急癥，一旦發(fā)病都具有急、危、重的特點(diǎn)，治療是否及時(shí)、合理直接影響患者預(yù)后。因此其處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。腦卒中分級(jí)診療指南解讀目前，被證明最為有效的腦卒中治療方法有種：超急性期血管再通治療、早期康復(fù)治療和持續(xù)康復(fù)治療以及腦卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防治療。腦卒中分級(jí)診療指南解讀超急性期血管再通治療方法包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓以及機(jī)械取栓治療，上述治療具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，靜脈溶栓的時(shí)間不能超過小時(shí)，動(dòng)脈再通手術(shù)的時(shí)間不能超過小時(shí)（后循環(huán)及部分特殊患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗），這樣才能降低腦部損傷，減低致殘程度。因此，腦卒中的診療過程必須爭(zhēng)分奪秒，爭(zhēng)取最佳治療“時(shí)間窗”腦卒中分級(jí)診療指南解讀目前現(xiàn)狀是我國(guó)只有不到的患者接受了有效的血管再通治療，與發(fā)達(dá)國(guó)家差距巨大，而我省相比于其他先進(jìn)省份也存在較大差距，最主要原因是院前延誤。原因有如下幾個(gè)方面：、人民群眾對(duì)腦卒中知識(shí)相對(duì)缺乏、就診意識(shí)不高，院外時(shí)間拖延較長(zhǎng)，錯(cuò)過有效治療時(shí)間窗。針對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)腦卒中知識(shí)健康教育，普及并提高患者及全民腦卒中防治知識(shí)和意識(shí)腦卒中分級(jí)診療指南解讀、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視不夠，省內(nèi)大部分醫(yī)院均缺乏運(yùn)轉(zhuǎn)通暢的急救綠色通道和管理機(jī)制；醫(yī)務(wù)人員中腦卒中是急癥的觀念尚未完全建立腦卒中分級(jí)診療指南解讀、全省缺乏一個(gè)有效的腦卒中管理平臺(tái)和質(zhì)控機(jī)構(gòu)，腦卒中患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診處于無序化和隨意化腦卒中分級(jí)診療指南解讀、阿替普酶、尿激酶等未進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院（尤其是阿替普酶），導(dǎo)致我省廣大農(nóng)村及城鎮(zhèn)患者難以及時(shí)接受有效的溶栓治療。腦卒中分級(jí)診療指南解讀目前，腦卒中的防治工作已成為我省衛(wèi)生工作中一項(xiàng)重要任務(wù)，為提高我省腦卒中救治水平，減輕各級(jí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，針對(duì)腦卒中防治中的關(guān)鍵點(diǎn)制定我省腦卒中分級(jí)診療指南，以便有效地開展腦卒中的防治、高危人群篩查、早期規(guī)范干預(yù)和管理。腦卒中分級(jí)診療指南解讀疾病定義及分類腦卒中，俗稱中風(fēng)，是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性腦卒中兩大類。缺血性腦卒中即腦梗死，約占腦卒中的；出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中分級(jí)診療指南解讀短暫性腦缺血發(fā)作（，）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)～分鐘，多在小時(shí)內(nèi)，不超過小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（、）檢查無責(zé)任病灶。腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中的篩查、診斷與評(píng)估（一）腦卒中的篩查、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估項(xiàng)目針對(duì)歲以上人群，依據(jù)以下項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估(每一項(xiàng)分)。()高血壓病史(≥)或正在服用降壓藥；()房顫和或心瓣膜病等心臟病；()吸煙；()血脂異常；()糖尿??；()很少進(jìn)行體育活動(dòng)；()明顯超重或肥胖(≥)；()有腦卒中家族史。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估≥分的高危人群，或既往有缺血性腦卒中病史者，依據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)程度不同，選擇性進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并對(duì)其進(jìn)行生活方式和適宜性技術(shù)干預(yù)。腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中風(fēng)險(xiǎn)初篩表

腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中高危人群篩查與干預(yù)流程腦卒中分級(jí)診療指南解讀低危、中危患者控制危險(xiǎn)因素，改變生活方式。高?；颊咝枰褂每寡“逅幬铩?yán)格控制危險(xiǎn)因素并進(jìn)一步行心電圖、心臟彩超、腦血管檢查等。腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中的診斷、急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)：()急性起病；()局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；()癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；()排除非血管性病因；()腦／排除腦出血。腦卒中分級(jí)診療指南解讀、腦卒中的常見癥狀：（）癥狀突然發(fā)生。（）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（）一側(cè)面部麻木或口角歪斜（不包括周圍性面癱）。（）說話不清或理解語言困難。（）雙眼向一側(cè)凝視。（）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙(同時(shí)伴有復(fù)視、飲水嗆咳、吞咽困難、肢體麻木乏力、言語不清或昏迷之一者尤需高度懷疑腦卒中)。（）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。腦卒中分級(jí)診療指南解讀建議：（）當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病、房顫等）者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，高度懷疑腦卒中，應(yīng)立即送往醫(yī)院。（）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。腦卒中分級(jí)診療指南解讀、診斷步驟（）病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。）臨床病史：仍然是診斷的重要依據(jù)。典型者是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶體征。）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時(shí)應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。（）診斷分析步驟）是否為卒中?注意起病形式(急性突發(fā))、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。）是缺血性還是出血性卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)(／)檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。）是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在、或內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證及禁忌癥。腦卒中分級(jí)診療指南解讀（三）腦卒中的評(píng)估（各級(jí)醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）、腦卒中評(píng)估步驟：（）醫(yī)師接診，病史采集，體格檢查主要詢問有無腦卒中或的癥狀，既往高血壓、血脂異常、糖尿病及心腦血管病史、吸煙飲酒史、飲食生活習(xí)慣、家族性心腦血管病史等，測(cè)雙上肢血壓、聽頸部血管雜音及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等。（）實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病史、體征及既往有異常指標(biāo)需進(jìn)一步檢查者，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。（）腦、頸部血管超聲：包括頸部動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲，能夠判斷腦、頸部血管狹窄病變的程度和范圍，為臨床干預(yù)提供重要信息。（）其他篩查手段：包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、急診頭顱或、、、等檢查。腦卒中分級(jí)診療指南解讀具體檢查項(xiàng)目參考：（）腦卒中患者急診檢查項(xiàng)目：急診頭顱或（如有發(fā)熱、意識(shí)障礙患者可同時(shí)查急診胸片肺部），有條件可行急診頭顱、頭顱檢查指尖血糖；急診血常規(guī)；凝血全套（最好包括）；腎功能、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、；心電圖腦卒中分級(jí)診療指南解讀（）腦卒中患者入院次日檢查項(xiàng)目：生化（肝功能全套血脂空腹血糖心肌酶譜）大小便常規(guī)隱血（）腦卒中患者待選檢查項(xiàng)目：頭顱平掃彌散加權(quán)成像（有條件的醫(yī)院作為必選）同型半胱氨酸；血沉、免疫十項(xiàng)、免疫炎癥指標(biāo)：如、、抗磷脂抗體等糖化血紅蛋白（限于糖尿病或懷疑糖耐量異?；颊撸┭芎Y查者選一：①頭頸；②頭顱頸部血管；③頭顱頸、椎血管超；④經(jīng)顱多普勒檢查（）頸、椎血管超。腦卒中分級(jí)診療指南解讀心臟篩查：心臟彩超（年輕患者或者腦卒中原因不明者可作為常規(guī)選項(xiàng)）、動(dòng)態(tài)心電圖少見原因篩查：腫瘤指標(biāo)、血培養(yǎng)（感染性心內(nèi)膜炎）、蛋白、蛋白、貧血系列（、葉酸、鐵代謝）、血流變（血粘稠度）、糖耐量實(shí)驗(yàn)等其他影像學(xué)檢查：灌注或灌注成像（顯示腦低灌注狀態(tài)）；磁敏感成像（顯示微出血或血管畸形）磁共振血管管壁成像：顯示動(dòng)脈狹窄性質(zhì)或動(dòng)脈斑塊性質(zhì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)腦卒中分級(jí)診療指南解讀（）腦卒中患者出現(xiàn)合并癥或排除其他疾病的檢查項(xiàng)目：動(dòng)脈血?dú)夥治?癲癇、呼吸困難或指尖氧飽和度低患者)甲狀腺機(jī)能：甲功項(xiàng)（既往有甲亢、懷疑腦病或有精神癥狀者查甲功項(xiàng)）腰穿檢查(①懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而未顯示；②懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。虎蹜岩伸o脈性梗死)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作或腦炎患者)胸片或肺部、肝膽胰脾泌尿系超等腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中的治療（可列出各級(jí)醫(yī)院的藥物使用目錄）針對(duì)腦卒中患者及高危人群，采取群體預(yù)防和個(gè)體干預(yù)的措施，及時(shí)對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)腦卒中分級(jí)診療指南解讀（一）血壓管理定期監(jiān)測(cè)血壓，既往有高血壓病史者應(yīng)該接受腦血管評(píng)估，根據(jù)是否有腦血管狹窄或動(dòng)脈瘤等腦血管病變合理控制血壓。一般將血壓控制在以下。對(duì)高于目標(biāo)血壓的患者，應(yīng)早期使用降壓藥物，使血壓達(dá)標(biāo)。腦卒中分級(jí)診療指南解讀急性期血壓管理：．高血壓：約％的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。在處理高血壓時(shí)，難以有一個(gè)統(tǒng)一的方案，必須進(jìn)行個(gè)體化治療，才能達(dá)到較理想的血壓水平，有利于腦血管病的總體治療和康復(fù)。應(yīng)用降血壓藥物的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。腦卒中分級(jí)診療指南解讀.卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。腦卒中分級(jí)診療指南解讀血糖管理有腦卒中病史或腦卒中高危人群，應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，建議定期檢測(cè)空腹血糖，必要時(shí)做糖耐量試驗(yàn)或測(cè)定糖化血紅蛋白。糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白<，但必須遵循個(gè)體化原則。對(duì)于年輕、病程短及無并發(fā)癥的患者，在避免低血糖的前提下，盡可能使糖化血紅蛋白接近正常水平；對(duì)于老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。腦卒中分級(jí)診療指南解讀．高血糖：約％的患者存在卒中后高血糖，多在卒中發(fā)病后小時(shí)之內(nèi)升高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。血糖升高的水平與卒中的嚴(yán)重程度及預(yù)后不良有關(guān)，周內(nèi)死亡的患者血糖最高。因此，積極治療高血糖對(duì)于急性腦血管病的預(yù)后起重要作用。腦卒中分級(jí)診療指南解讀．低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快給予～的葡萄糖口服或注射糾正。推薦意見：()血糖超過／時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在～／。()血糖低于／時(shí)，可給予％～％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。腦卒中分級(jí)診療指南解讀血脂調(diào)控定期檢查血脂，異常者依據(jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂控制的目標(biāo)值。首先改變生活方式，無效者采用藥物治療。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。伴有血脂異常的缺血性腦卒中或患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)及藥物治療。根據(jù)危險(xiǎn)分層使用他汀類藥物，對(duì)伴有多種危險(xiǎn)因素、有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)者，目標(biāo)值＜（）；其他患者＜（）。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)注意肌痛等臨床癥狀，監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶變化。對(duì)于腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。腦卒中分級(jí)診療指南解讀急性期血管再通治療血管再通治療應(yīng)嚴(yán)格遵循溶栓時(shí)間窗及適應(yīng)證治療；在治療時(shí)間窗內(nèi)，首先考慮靜脈溶栓或取栓，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后可進(jìn)行動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、動(dòng)脈溶栓或取栓治療；溶栓治療須在具備溶栓條件的醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)院對(duì)溶栓進(jìn)行組織化管理，建立綠色通道，加強(qiáng)多學(xué)科合作，縮短溶栓治療的時(shí)間延誤；溶栓須由具有醫(yī)師資質(zhì)且接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照指南規(guī)范實(shí)施。腦卒中分級(jí)診療指南解讀抗血小板治療、推薦腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者(根據(jù)量表年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥～)使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。、非心源性缺血性腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防，要加強(qiáng)科學(xué)的危險(xiǎn)分層及分層管理(評(píng)分或評(píng)分)。除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物?？寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療為主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作為首選藥物。對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（評(píng)分）指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防治療腦卒中分級(jí)診療指南解讀評(píng)分在分及以上患者氯吡格雷預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)優(yōu)于阿司匹林發(fā)作后天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)腦卒中分級(jí)診療指南解讀高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林，應(yīng)注意腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，在血壓控制穩(wěn)定后(<)應(yīng)用。腦卒中分級(jí)診療指南解讀抗凝治療、對(duì)于房顫不合并缺血性腦卒中的患者，根據(jù)危險(xiǎn)分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者意愿，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否具備抗凝監(jiān)測(cè)條件，決定是否進(jìn)行抗凝治療。如有抗凝適應(yīng)證，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗凝治療。使用華法林需要監(jiān)測(cè)，新一代抗凝藥物沙班類有不用監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。腦卒中分級(jí)診療指南解讀對(duì)于既往有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性腦卒中病史的患者，推薦使用華法林進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件；對(duì)于非心源性缺血性腦卒中患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等腦卒中分級(jí)診療指南解讀對(duì)于腦靜脈系統(tǒng)血栓患者，如無禁忌證，應(yīng)盡早進(jìn)行抗凝治療。腦卒中分級(jí)診療指南解讀中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)以辨證論治為原則，根據(jù)腦卒中病程各階段的證候動(dòng)態(tài)變化遣方用藥，以及應(yīng)用針灸、艾灸等中醫(yī)特色療法腦卒中分級(jí)診療指南解讀康復(fù)治療：腦卒中康復(fù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工作，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)和持續(xù)康復(fù)，包括腦卒中急性期康復(fù)、恢復(fù)期康復(fù)和慢性穩(wěn)定期康復(fù)。其他、降纖治療：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。、擴(kuò)容治療：()對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。()對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中的在各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)通過分級(jí)診療要實(shí)現(xiàn)三大目標(biāo)：、充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，提高我省腦卒中急診救治水平：基層做到快速識(shí)別急性期腦卒中患者，迅速聯(lián)系轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院，最大程度縮短患者院前延誤時(shí)間，提高靜脈或動(dòng)脈溶栓、取栓、去骨瓣減壓等治療的比例，最大程度減輕患者殘疾程度和死亡率。、促進(jìn)康復(fù)、減少殘疾：提高腦卒中接受康復(fù)治療的比例，最大程度恢復(fù)患者生活自理能力和勞動(dòng)能力。、規(guī)范腦卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防管理、降低復(fù)發(fā)率：做好腦卒中知識(shí)的宣傳和普及工作，通過規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防管理，指導(dǎo)患者用藥，提高患者隨訪比例并加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的控制，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。分級(jí)診療服務(wù)流程（如下圖）腦卒中分級(jí)診療指南解讀雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：（）患者需要溶栓治療而醫(yī)院不能給予靜脈溶栓治療（）能靜脈溶栓但是大血管閉塞性腦梗死可能需要急診介入治療的患者，在給予靜脈溶栓的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院事宜：評(píng)分≥分且或證實(shí)大血管閉塞、評(píng)分≥分、存在意識(shí)障礙、凝視的患者（）超過溶栓時(shí)間窗的大血管（如頸總內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈）嚴(yán)重狹窄或閉塞患者，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情加重導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡，該類患者需要更加嚴(yán)密的評(píng)估以便選擇最佳治療方案（）使用合理的抗血小板藥物治療后仍進(jìn)展的腦卒中或反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致功能障礙進(jìn)行性加重（）大面積腦梗死以及腦出血轉(zhuǎn)化患者可能需要接受去骨瓣減壓或血腫清除手術(shù)治療而二級(jí)醫(yī)院不能提供相應(yīng)治療（）青少年腦卒中需要全面評(píng)估病因,或無常見危險(xiǎn)因素而且病因未能明確需進(jìn)一步評(píng)估的腦卒中患者腦卒中分級(jí)診療指南解讀（）醫(yī)院缺少血管評(píng)估的條件（者必選其一，證據(jù)強(qiáng)度依次遞減）：頭頸、頭頸、頸部血管超聲頭顱、頸部血管超聲（）需要檢查而缺少相應(yīng)技術(shù)或條件（）腦動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈)癥狀性狹窄>、無癥狀性狹窄>需要支架或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的患者（）伴有心律失常、心衰、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤等心臟疾病的患者（）患者出現(xiàn)全身多器官的功能衰竭：伴有嚴(yán)重感染難以控制或需要使用呼吸機(jī)支持、腎臟疾病需要透析的患者腦卒中分級(jí)診療指南解讀）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的急性期并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高或進(jìn)行性腦水腫；腦卒中后顱內(nèi)活動(dòng)性出血；深靜脈血栓形成和肺栓塞；腦心綜合征；嚴(yán)重肺部感染、敗血癥或重度壓瘡；難以控制的癲癇發(fā)作；嚴(yán)重的心理精神障礙；（）患者病情穩(wěn)定，能積極配合和主動(dòng)參與治療，經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范康復(fù)治療周，仍不能達(dá)到短期目標(biāo)中的第一目標(biāo)，或針對(duì)第一目標(biāo)的功能評(píng)定與周前的評(píng)定結(jié)果比較改善率低于，或患者存在的疑難功能障礙所在醫(yī)院不能解決，需要上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，可轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步康復(fù)治療。腦卒中分級(jí)診療指南解讀在二級(jí)醫(yī)院就診的患者若出現(xiàn)上述癥狀，且本院技術(shù)或硬件條件無法解決時(shí)應(yīng)盡快上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)一步診治。鼓勵(lì)有急診檢查條件的二級(jí)醫(yī)院在無需過多耽擱檢查時(shí)間的基礎(chǔ)上先行急診頭顱檢查后再轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院，以便更好的治療抉擇腦卒中分級(jí)診療指南解讀三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：（）患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)（包括血壓、呼吸、脈搏）；（）患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科?？萍毙云谔幚斫Y(jié)束，處于恢復(fù)期；（）患者腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常或平穩(wěn)；（）患者在接受或未接受系統(tǒng)早期康復(fù)診療后仍存在較重的功能障礙（如意識(shí)障礙、肢體功能障礙、言語功能障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙等），日常生活大部分或全部需要他人幫助，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。（）患者有并發(fā)癥或合并癥存在，經(jīng)治療后生命體征在一段時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，且無反復(fù)或加重者，需繼續(xù)住院康復(fù)治療：如意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙、肢體障礙、吞咽障礙、尿便障礙、氣管切開狀態(tài)、肺部感染、急性心肌梗死穩(wěn)定期等。腦卒中分級(jí)診療指南解讀三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：（）患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)（包括血壓、呼吸、脈搏）；（）患者腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常；（）患者存在輕度的功能障礙（即：指數(shù)評(píng)分分以上，日常生活基本自理），無需住院康復(fù)治療，可進(jìn)行社區(qū)康復(fù)或居家康復(fù)；（）患者沒有需要住院治療的并發(fā)癥或合并癥。在三級(jí)醫(yī)院就診的患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可以下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，同時(shí)按照三級(jí)醫(yī)院制定的二級(jí)預(yù)防方案進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。備注：三級(jí)醫(yī)院的出院小結(jié)建議寫明是心源性非心源性缺血性腦卒中或、以及是否因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致，血壓、血脂控制目標(biāo)、用藥療程、隨訪期限以及其他注意事項(xiàng)以便指導(dǎo)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院隨訪管理。腦卒中分級(jí)診療指南解讀各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象一級(jí)醫(yī)院（基層衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）服務(wù)對(duì)象：（）基層首診工作，初步識(shí)別腦卒中患者、予以急診初步處理并給予預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；（）接診診斷明確、病情穩(wěn)定患者的慢性病延續(xù)服務(wù)（康復(fù)、護(hù)理服務(wù)）（）區(qū)域內(nèi)人群腦卒中篩查、腦卒中患者或腦卒中高危患者健康管理。腦卒中分級(jí)診療指南解讀主要服務(wù)內(nèi)容：、急性期腦卒中患者快速識(shí)別腦卒中癥狀及體征，進(jìn)行必要的處理并盡快聯(lián)系有條件的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診以便接受血管再通治療，縮短患者院前延誤時(shí)間。做好院前急救和上轉(zhuǎn)病人基本措施：（）采集有關(guān)病史，注意具有腦卒中危險(xiǎn)因素者（高血壓、糖尿病、心臟疾病、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄、房顫），發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要。（）立即完善急診血糖、心電圖排除低血糖、心律失常。（）監(jiān)測(cè)和維持生命體征，對(duì)危及患者生命的情況進(jìn)行初步處理，腦卒中患者避免降壓治療，除非血壓高于，如已經(jīng)明確為腦出血患者應(yīng)立即給予靜脈或口服降壓藥使血壓下降以減少腦出血進(jìn)展；保持呼吸道通暢，解開衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰，清除口腔嘔吐物或分泌物，必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>％。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。腦卒中分級(jí)診療指南解讀（）建立靜脈通道（滴注生理鹽水），有條件的建立心電監(jiān)護(hù)。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。（）聯(lián)系急救部門和上級(jí)醫(yī)院，填寫轉(zhuǎn)診卡，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至有急救條件的二級(jí)以上醫(yī)院?；杳曰颊邞?yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)。（）經(jīng)過以上快速處理及評(píng)估后，需立即轉(zhuǎn)入二級(jí)醫(yī)院或直接轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院治療。腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中康復(fù)患者：腦卒中急性期治療結(jié)束，各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常的患者，僅存在輕度功能障礙。（即：患者指數(shù)評(píng)分分以上，日常生活基本自理或已經(jīng)過三級(jí)醫(yī)院早期康復(fù)和二級(jí)醫(yī)院恢復(fù)期康復(fù)后患者康復(fù)治療效果已穩(wěn)定在一定水平，無明顯改善者。）社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練。如患者功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期，可以對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉以維持功能；如患者的功能仍有改善的空間，建議重新評(píng)價(jià)患者的功能，制定新的康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中患者一級(jí)、二級(jí)預(yù)防管理在轄區(qū)內(nèi)定期開展腦卒中知識(shí)的宣傳和普及工作，開展腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工作，在上級(jí)醫(yī)院制定的預(yù)防方案基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者用藥、取藥、化驗(yàn)檢查和危險(xiǎn)因素的控制，提高患者隨訪比例及危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率，通過規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防管理，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。腦卒中患者需要觀察和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容：、血糖、血壓達(dá)標(biāo)情況。、使用他汀類降脂藥的患者，需定期監(jiān)測(cè)肝功能以及血脂中的是否達(dá)標(biāo)，出現(xiàn)肌肉疼痛患者及時(shí)查心肌酶譜，如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過倍正常值上限，肌酶超過倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）。、使用華法林患者監(jiān)測(cè)。、抗血小板藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)。、患者是否自行停用或改動(dòng)藥物。腦卒中分級(jí)診療指南解讀腦卒中的健康管理服務(wù)規(guī)范腦卒中健康管理的實(shí)質(zhì)是預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)腦卒中三級(jí)預(yù)防，這需要廣大醫(yī)務(wù)工作者及人民群眾相互協(xié)作、共同進(jìn)行管理。醫(yī)務(wù)工作者需要深入人民群眾中開展腦卒中健康教育、普及腦