外科疾病常見護(hù)理措施

常見護(hù)理措施 水電解質(zhì)紊亂的護(hù)理一、等滲性缺水1.評(píng)估要點(diǎn)。2.護(hù)理措施維持充足的體液量①去除病因 積極處理原發(fā)疾病以減少體液的丟失。②實(shí)施體液療法 遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格遵循定量定性和定時(shí)的原則。③遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。④療效觀察 精神狀態(tài)缺水征象生命體征血尿常規(guī)血清電解質(zhì)肝腎功能中心靜脈壓的改變。減少受傷的危險(xiǎn)①監(jiān)測(cè)血壓 以免在改變體位時(shí)發(fā)生眩暈而跌倒。②定時(shí)翻身，經(jīng)常變換體位，保持皮膚完整。③加強(qiáng)安全防護(hù)措施 如使用防護(hù)欄約束帶等。二、低滲性缺水5L評(píng)估要點(diǎn)（1）監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能和動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）。有無(wú)體液過(guò)多//護(hù)理措施（PAP）及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）。監(jiān)測(cè)體重變化。遵醫(yī)囑記錄24三、高滲性缺水胞外液呈高滲狀態(tài)。評(píng)估要點(diǎn)。/肌護(hù)理措施（PAP）及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）。監(jiān)測(cè)體重變化。遵醫(yī)囑記錄24四、低鉀血癥低鉀血癥是指血清鉀濃度低于3.5L1.評(píng)估要點(diǎn)。了解低血鉀的原因 有無(wú)體內(nèi)鉀離子分布異常的情況如堿中毒等有無(wú)血清鉀離子攝入減少的情況如長(zhǎng)期禁食或厭食偏食等有無(wú)鉀離子排出增多的情況如腎功能不全多尿期長(zhǎng)期或大量使用利尿劑嘔吐腹瀉持續(xù)胃腸減壓等有無(wú)體液稀釋的情況如給予低滲溶液以及水潴留等。癥狀和體征 有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征如肌無(wú)力意識(shí)改變嗜睡淡漠等有無(wú)心血管系統(tǒng)癥狀和體征如Ｔ波變寬雙向或倒置-T段降低出現(xiàn)U波心率加快及脈搏細(xì)弱等有無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀和體征如酸性尿尿液滲透壓減低夜尿癥多尿及口渴等有無(wú)消化系統(tǒng)癥狀和體征如厭食惡心嘔吐胃腸道痙攣便秘及麻痹性腸梗阻等有無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征如換氣減少呼吸無(wú)力等以及氧分壓降低、呼吸肌疲勞等呼吸衰竭的癥狀和體征。2.護(hù)理措施心電監(jiān)護(hù)。鉀原則：①補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，一般限制在10~20mmol/h。②濃度不宜過(guò)高，一般不超過(guò)40mmol/L。③尿量在30～40ml/h或500ml/d以上才能補(bǔ)鉀。④劑量不宜過(guò)大，一般限制在80～100mmol/d。遵醫(yī)囑記錄24五、高血鉀癥高鉀血癥是指血清鉀濃度高于5.5L。評(píng)估要點(diǎn)。TP-R護(hù)理措施立即停止攝入一切含鉀藥物和食物。心電監(jiān)護(hù)。50遵醫(yī)囑記錄24協(xié)助醫(yī)生做好透析治療的準(zhǔn)備。六、低血鈣癥低鈣血癥是指血清鈣濃度低于2.5L。1.評(píng)估要點(diǎn)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能。甲狀旁腺受損等。癥狀和體征有無(wú)神經(jīng)/-T２.護(hù)理措施D。疼痛時(shí)提供緩解疼痛的措施。遵醫(yī)囑記錄24告知患者及家屬低血鈣治療的相關(guān)知識(shí)。七、高血鈣癥高鈣血癥是指血清鈣濃度高于2.5L1.評(píng)估要點(diǎn)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能。移癌等。/S-TQ-TP-RT有無(wú)由于鈣質(zhì)累積而導(dǎo)致腎結(jié)石的征象。2.護(hù)理措施生素D制劑等。C遵醫(yī)囑記錄24告知患者及家屬高血鈣治療的相關(guān)知識(shí)。 酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理一、代謝性酸中毒O3-1.評(píng)估要點(diǎn)O2。2.護(hù)理措施保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)低碳水化合物飲食以減少O2的產(chǎn)生,遵醫(yī)囑記錄24二、代謝性堿中毒代謝性堿中毒是因體內(nèi)H+丟失或O3-1.評(píng)估要點(diǎn)O2等。癥狀和體征 有無(wú)代謝性堿中毒引起的神經(jīng)/肌肉癥狀和體征如意識(shí)不清、昏迷抽搐強(qiáng)直性痙攣及反射過(guò)度等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征如支氣管痙攣換氣不足等心血管系統(tǒng)癥狀和體征如心律不齊心率減慢等消化系統(tǒng)癥狀和體征如惡心嘔吐腹瀉等。2.護(hù)理措施遵醫(yī)囑記錄24三、呼吸性酸中毒O2O2評(píng)估要點(diǎn)和血電解質(zhì)。的使用等。癥狀和體征 有無(wú)呼吸衰竭的征象如胸悶氣短OO2下降等有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征如意識(shí)不清頭痛等。護(hù)理措施O2O2。四、呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是指由于肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)CO2排出過(guò)多致PaCO2降低引起的低碳酸血癥。評(píng)估要點(diǎn)和血電解質(zhì)。O2痛和壓力過(guò)大等。O2O2癥狀和體征有無(wú)呼吸性堿中毒引起的神經(jīng)/護(hù)理措施保持呼吸道通暢。減少易致過(guò)度換氣的因素。遵醫(yī)囑記錄24癔癥患者行暗示療法。 出血的護(hù)理出血是血液自血管或心臟外流。外出的血液進(jìn)入組織間隙或體腔內(nèi),稱內(nèi)出血，流出體表外，稱外出血。一、評(píng)估要點(diǎn)二、護(hù)理措施監(jiān)測(cè)生命體征。胃底食道靜脈曲張破裂出血者用三腔二囊管或胃鏡下止血。 休克的護(hù)理身性應(yīng)激反應(yīng)。一、評(píng)估要點(diǎn)DIC（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）。0g0g>0.1二、護(hù)理措施1～20050；遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物。增強(qiáng)心肌功能 遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌的藥物觀察心率變化及藥物的副作用。保持呼吸道通暢 觀察呼吸型態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饬私馊毖醭潭缺苊庹`吸窒息。調(diào)節(jié)體溫 密切觀察體溫變化保暖同時(shí)防止?fàn)C傷高熱患者給予物理降溫或藥物降溫。預(yù)防意外 對(duì)煩躁或意識(shí)不清患者應(yīng)加床旁護(hù)欄必要時(shí)四肢以約束帶固定。 疼痛的護(hù)理疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。一、疼痛的評(píng)估1.疼痛評(píng)估的內(nèi)容評(píng)估病史及引起疼痛的原因。的影響等。2.疼痛評(píng)估的方法Rating該方法用0～001～34～67～90。無(wú)痛 疼痛影響睡眠 無(wú)法入睡 劇痛圖所示數(shù)字分級(jí)法AnalogueScale一條0m00。無(wú)痛 最痛圖所示視覺(jué)模擬評(píng)分法Wong-bakerFacesPain用從快樂(lè)到悲傷及哭泣的6。無(wú)痛 輕微痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛圖所示W(wǎng)ong-baker面部表情評(píng)估法DescriptorScale醒目、便于理解，對(duì)文化程度低或不識(shí)字的人難于應(yīng)用，見表所示。表所示語(yǔ)言描述評(píng)分法疼痛等級(jí)評(píng)分疼痛狀況描述無(wú)痛0無(wú)痛輕度疼痛1~31分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛4~64分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛（開始影響生活質(zhì)量）5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛7~107分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏（無(wú)法入睡）8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無(wú)法忍受10分：最疼痛，生不如死二、護(hù)理措施疼痛的一般護(hù)理方法疼痛的物理治療方法熱療 用熱療可改善血液循環(huán)一方面加速組胺等致痛物質(zhì)的排出另一方面消除水腫解除對(duì)局部神經(jīng)末梢的壓力可降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性提高疼痛閾值亦可以增加肌肉肌腱和韌帶組織的伸展性解除肌肉痙攣和關(guān)節(jié)強(qiáng)直從而達(dá)到緩解疼痛的目的。神經(jīng)電刺激療法 通過(guò)放置在身體相應(yīng)部位的電極板將低頻率或高頻率沖電流通過(guò)皮膚刺激神經(jīng)達(dá)到提高痛閾緩解疼痛的目的。疼痛的藥物治療觀察及護(hù)理（1）常用鎮(zhèn)痛藥物有以下幾種，在使用任何一種藥物之前，請(qǐng)參閱其使用說(shuō)明書。④封閉療法是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域。臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用。局部麻醉常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。⑤輔助藥物包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。（2）常見鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及護(hù)理措施的措施。④眩暈 對(duì)于眩暈患者應(yīng)注意保護(hù)患者的安全避免發(fā)生跌倒。對(duì)輕度眩暈者護(hù)士協(xié)助其在原地休息后可緩解。對(duì)中度眩暈的患者應(yīng)減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量，并采用藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。⑤皮膚瘙癢 積極配合醫(yī)生尋找皮膚瘙癢的原因。注意皮膚的護(hù)理避免搔抓根據(jù)醫(yī)囑停藥或使用局部外用藥物鼓勵(lì)患者多飲水。繼續(xù)合理使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。健康教育 麻醉的護(hù)理麻醉是指用藥物或其他方法使患者的整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的一、全身麻醉用于大型手術(shù)或不能使用局部麻醉藥的患者，滿足手術(shù)的需要，保障患者生命安全。麻醉前評(píng)估一般情況 如年齡性別職業(yè)吸煙嗜酒等。了解過(guò)敏史家族史手術(shù)史、麻醉史麻醉方式用藥史有無(wú)不良反應(yīng)了解藥名藥量有無(wú)長(zhǎng)期服用安眠藥抗凝藥降壓藥及麻醉藥品成癮史有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等病史有無(wú)肌營(yíng)養(yǎng)不良等遺傳病史。O2及性質(zhì)。麻醉后評(píng)估專科情況 患者的意識(shí)是否恢復(fù)血壓心率體溫和感覺(jué)是否正常有無(wú)麻醉后并發(fā)癥征象等。心理-社會(huì)狀況 患者對(duì)麻醉和術(shù)后不適的認(rèn)識(shí)及情緒反應(yīng)家庭和單位患者的支持程度等。麻醉后護(hù)理一般護(hù)理 常規(guī)吸氧麻醉未醒患者平臥位頭偏向一側(cè)及時(shí)清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生呼吸道阻塞。O2血疼痛護(hù)理采用NRS并發(fā)癥的觀察與護(hù)理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥仰托下頜法和提頦法開放呼吸道；放置鼻咽通氣管或口咽通氣管；必要時(shí)行氣管插管。O2的下降。應(yīng)④急性肺不張一側(cè)或雙側(cè)肺部呼吸音減弱SpO2下降。定時(shí)清理呼吸道分泌物；濕化氧氣吸入，囑患者定時(shí)深吸氣、咳嗽、體位引流可以減輕或減少并發(fā)癥。⑤急性肺栓塞 是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支的病理過(guò)程。臨床表現(xiàn)為呼吸困難劇烈胸痛咯血發(fā)熱癥狀可有胸部干濕啰音及休克發(fā)紺等表現(xiàn)。密切監(jiān)測(cè)生命體征積極建立循環(huán)呼吸支持以糾正低氧血癥為主適當(dāng)擴(kuò)容有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥①高血壓 指麻醉期間收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%或高于160mmHg。當(dāng)血壓突然②低血壓 指麻醉期間收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg。常表現(xiàn)為頭暈眼黑肢軟冷汗心悸少尿等癥狀嚴(yán)重者表現(xiàn)為暈厥或休克。如出現(xiàn)上述情況應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)血壓脈搏尿量切口滲血及引流量等變化如有異常及時(shí)通知醫(yī)師遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量止血。③心律失常 臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)類型心功能及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度。如輕度的竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊偶發(fā)的房性期前收縮Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚小故無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。較嚴(yán)重的心律失常如病竇綜合征快速心房顫動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等可引起心悸胸悶頭暈低血壓出汗嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥阿-斯綜合征甚至猝死。因此要嚴(yán)密觀察患者臨床表現(xiàn)及監(jiān)護(hù)儀心率及節(jié)律的變化及時(shí)通知醫(yī)生必要時(shí)抗心律失常治療。惡心嘔吐 惡心患者表現(xiàn)為上腹部特殊不適感常伴有頭暈流涎脈緩血壓降低等迷走神經(jīng)興奮癥狀。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息協(xié)助患者取舒適體位觀察患者出現(xiàn)惡心嘔吐的時(shí)間及嘔吐物的量、色性質(zhì)并做好記錄糾正低血壓低血容量缺氧和疼痛以緩解嘔吐。在3℃～5圍手術(shù)期。蘇醒延遲若全身麻醉后超過(guò)2反流與誤吸 患者出現(xiàn)喘鳴心律失常發(fā)紺或心動(dòng)過(guò)速。一旦確定誤吸后立即采取頭低腳高位盡快清理氣道必要時(shí)氣管插管后用鹽水沖洗吸引遵醫(yī)囑給予激素脫水治療。全麻后送出PACUSteward評(píng)分在4Steward評(píng)分量表所示。清醒程度分級(jí)在2健康教育向患者及家屬講解麻醉后注意事項(xiàng)。三、椎管內(nèi)麻醉麻醉前評(píng)估全身情況 腰部穿刺部位皮膚有無(wú)破損或感染病灶脊柱有無(wú)畸形有無(wú)血容量不足的現(xiàn)象有無(wú)嚴(yán)重貧血高血壓凝血功能障礙等。心理-社會(huì)支持狀況 評(píng)估患者是否存在焦慮或恐懼等不良情緒其擔(dān)心問(wèn)題家庭單位的支持程度。麻醉后評(píng)估一般情況 意識(shí)狀態(tài)及生命體征麻醉平面的高低感覺(jué)運(yùn)動(dòng)是否恢復(fù)。專科情況 有無(wú)頭痛頭暈惡心嘔吐尿潴留腰部穿刺部位有無(wú)異常滲血及感染等征象。護(hù)理措施（1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯①麻醉前護(hù)理 術(shù)前禁食禁飲6~8h局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)檢查脊柱有無(wú)畸形及穿刺部位皮膚有無(wú)感染灶；有無(wú)麻醉禁忌癥。②麻醉后護(hù)理Ａ.評(píng)估 患者的精心理狀況及社會(huì)支持狀Ｂ.體位 常規(guī)去枕平臥6~8小時(shí)取舒適體位。Ｃ.病情觀察 觀察患者的意識(shí)監(jiān)測(cè)生命體征直到平穩(wěn)感覺(jué)阻滯平面的估和下肢運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)。③并發(fā)癥的觀察與護(hù)理Ａ.Ｂ.予輔助通氣。Ｃ.頭痛麻醉后常規(guī)去枕平臥6~8平臥40～0l④尿潴留參見全身麻醉并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。硬脊膜外阻滯①麻醉后護(hù)理參見蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后護(hù)理。②并發(fā)癥的護(hù)理Ａ.局麻藥毒性反應(yīng) 觀察患者有無(wú)舌或口唇麻木頭痛頭暈耳鳴視物模糊、意識(shí)不清驚厥昏迷甚至呼吸停止心律失常血壓下降甚至心臟停博。一旦發(fā)生立即停藥給氧加強(qiáng)通氣遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙處理。Ｂ.8Ｃ.流術(shù)。椎管內(nèi)麻醉手術(shù)或PACUPACU①神志清楚，定向力佳；②生命體征穩(wěn)定；③無(wú)體位性低血壓表現(xiàn)；④感覺(jué)平面在T10以下且運(yùn)動(dòng)評(píng)分≥2。參見本章疼痛的護(hù)理圖所示。四、局部麻醉1.麻醉前評(píng)估一般情況 患者年齡和體重身體狀況局部皮膚情況。心理評(píng)估 患者的精神心理狀況及社會(huì)支持狀況2.麻醉后評(píng)估3.護(hù)理措施毒性反應(yīng)的觀察與護(hù)理 參見硬脊膜外阻滯術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。過(guò)敏反應(yīng)五、日間手術(shù)麻醉評(píng)估/觀察要點(diǎn)日間手術(shù)應(yīng)是ASAASAASA麻醉前護(hù)理禁食成人一般術(shù)前禁食8~1242~340系統(tǒng)疾病者需行心電圖和X用藥情況 術(shù)前應(yīng)告知患者將繼續(xù)使用部分抗高血壓藥抗心律失常藥至術(shù)當(dāng)日對(duì)使用排鉀利尿藥的患者應(yīng)糾正水電解質(zhì)紊亂。麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理 參見本節(jié)全身麻醉術(shù)后護(hù)理。疼痛護(hù)理 口服非甾體類藥物或阿片類藥物如可待因嗎啡緩釋片等。離院標(biāo)準(zhǔn)①能夠說(shuō)出時(shí)間、地點(diǎn)、人物（或是恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)）；②手術(shù)部位無(wú)明顯腫脹、出血；③生命體征平穩(wěn)；④能口服飲品而不惡心、嘔吐；⑤能下地行走；⑥能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛；⑦尿道手術(shù)或椎管內(nèi)阻滯患者能自行排尿。4.?？圃u(píng)估量表表所示Steward2分1分0分完全蘇醒對(duì)刺激有反應(yīng)無(wú)任何反應(yīng)可按醫(yī)師吩咐咳嗽不用支持呼吸道通暢呼吸道需要予以支持肢體能有意識(shí)的活動(dòng)肢體無(wú)意識(shí)的活動(dòng)肢體無(wú)活動(dòng)表所示清醒程度分級(jí)分級(jí)清醒程度0級(jí)呼喚無(wú)任何反應(yīng)1級(jí)呼喚時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)或能睜眼、頭頸部可移動(dòng)2級(jí)有1級(jí)的表現(xiàn)同時(shí)能張口伸舌3級(jí)有2級(jí)的表現(xiàn)并能說(shuō)出自己的年齡或姓名4級(jí)有3級(jí)的表現(xiàn)并能認(rèn)識(shí)環(huán)境中的人或自己所處的位置表所示感覺(jué)阻滯平面評(píng)估胸椎段T2T4T6T8T10T12感覺(jué)阻滯平面胸骨角平面乳頭平面劍突平面肋弓下緣平面臍平面恥骨平面表所示ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ASAⅠ正常健康患者ASAⅡ輕微系統(tǒng)性疾病，無(wú)功能受限ASAⅢ嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，限制活動(dòng)但無(wú)功能不全ASAⅣ嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷的治療ASAⅤ瀕死患者，不論手術(shù)與否，都不太可能存活A(yù)SAⅥ診斷為腦死亡患者，為捐贈(zèng)目的維持器官功能 引流管的護(hù)理一、評(píng)估要點(diǎn)各種引流管是否妥善固定。留置引流管期間是否有并發(fā)癥發(fā)生。二、護(hù)理措施妥善固定各種引流管。掌握各種引流管的拔管指征。 血糖異常的處理一、低血糖癥低血糖癥是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.80評(píng)估要點(diǎn)腦功能障礙的表現(xiàn) 初期表現(xiàn)為精神不集中思維和語(yǔ)言遲鈍頭暈嗜睡、視物不清步態(tài)不穩(wěn)可有幻覺(jué)躁動(dòng)易怒行為怪異等精神癥狀。皮層下受抑制時(shí)可出現(xiàn)躁動(dòng)不安甚而強(qiáng)直性驚厥錐體束征陽(yáng)性。波及延腦時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)各種反射消失如果低血糖持續(xù)得不到糾正常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。護(hù)理措施50%葡萄糖液60～100ml5%～10%葡萄糖液靜脈二、高血糖高滲狀態(tài)3.33.3～6.5,有效血漿滲透壓達(dá)到或超過(guò)一般為可診斷本病。評(píng)估要點(diǎn)無(wú)酸中毒樣深大呼吸。護(hù)理措施治療原則同AA0%~5%40~0l張治療開始時(shí)用等滲液體如0.9%預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染。入量等。 呼吸道的護(hù)理一、目的維持呼吸道通暢，保證有效的肺通氣和換氣功能，改善缺氧狀況，避免并發(fā)癥。二、評(píng)估要點(diǎn)1.評(píng)估咳嗽的原因及誘因。評(píng)估咳嗽引發(fā)的身心癥狀及其程度。2.人工氣道評(píng)估患者呼吸道是否通暢。4h做好插管日期時(shí)間以及距門齒刻度的記錄。做好氣管切開套管的更換和拔除的護(hù)理。三、護(hù)理措施妥善固定。保持呼吸道通暢。每45~0H2O。機(jī)械輔助吸痰。保持合適的病室溫度與濕度。根據(jù)病情協(xié)助患者取去枕平臥位或半臥位。遵醫(yī)囑予霧化吸入。必要時(shí)進(jìn)行吸痰。6.人工氣道的建立與維持選擇合適的氣管導(dǎo)管。3~5cm。7.人工氣道護(hù)理氣管插管護(hù)理病情變化及處理措施。②妥善固定氣管導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)和意外拔管。③適時(shí)吸痰、保持氣道通暢。④經(jīng)常變換頭位、以免頸項(xiàng)強(qiáng)直、體表壓傷及咽喉?yè)p傷?；虮峭獾牧糁脤?dǎo)管長(zhǎng)度。時(shí)可移動(dòng)導(dǎo)管至對(duì)側(cè)口角。⑦觀察患者癥狀機(jī)體征變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。氣管切開護(hù)理4~8④觀察患者口腔黏膜，做好口腔護(hù)理和口咽部分泌物吸引。⑤觀察患者癥狀和體征變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。氣管導(dǎo)管拔除①告知患者拔管的步驟和配合方法。②抬高床頭，拔管前予高濃度吸氧和氣管內(nèi)吸痰。③協(xié)助醫(yī)生拔除氣管導(dǎo)管。④指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。⑤評(píng)估患者有無(wú)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽疼痛等。⑥做好口腔護(hù)理。⑦告知患者拔管后2～44～8氧療護(hù)理①氧療分類根據(jù)吸入氧濃度的控制程度分為低濃度氧療氧濃度（30%≤氧濃度≤50%）和高濃度氧療（氧濃度≥50%）。氧流量氧流量≥。量與氧濃度之間的關(guān)系不同。②吸氧方式鼻導(dǎo)管吸氧一般流量為1～3L/min。儲(chǔ)氧面罩吸氧一般流量為5～8L/min。③措施AB.按操作規(guī)程吸氧。E.每天更換吸氧用具。在吸氧過(guò)程中出現(xiàn)胸骨后等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 飲食與營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理一、飲食與營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)可以引起人體各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)失衡，甚至導(dǎo)致各種疾病發(fā)生。二、醫(yī)院飲食分類基本飲食 普通飲食軟質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食。治療飲食 高熱量飲食高蛋白飲食低蛋白飲食低鹽飲食無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食少渣飲食等。試驗(yàn)飲食 隱血試驗(yàn)飲食肌酐試驗(yàn)飲食膽囊B超檢查飲食等。三、影響因素評(píng)估身體因素 生理因年齡活動(dòng)量特殊生理狀病理因疾病與藥物、食物過(guò)。心理因素。社會(huì)因素 經(jīng)濟(jì)狀況飲食習(xí)慣飲食環(huán)境營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。四、護(hù)理措施1.進(jìn)食前的護(hù)理進(jìn)食環(huán)境準(zhǔn)備①進(jìn)食前暫停非緊急的治療及護(hù)理工作。②病室內(nèi)如有危重或呻吟的患者，應(yīng)以屏風(fēng)遮擋。③整理床單位，去除不良?xì)馕?，避免不良視覺(jué)印象等。④多人共餐時(shí)可促進(jìn)患者的食欲。患者準(zhǔn)備①減輕或去除各種不舒適因素：如高熱者給予降溫等。④協(xié)助患者采取舒適的進(jìn)餐姿勢(shì)。2.進(jìn)食中的護(hù)理及時(shí)分發(fā)食物。鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)食。3.進(jìn)食后的護(hù)理對(duì)暫需禁食或延遲進(jìn)食的患者應(yīng)做好交接班工作。 感染的護(hù)理感染是病原體和人體之間相互作用、相互斗爭(zhēng)的過(guò)程。感染性疾病是指由病原體感染所致的疾病，包括傳染病和非傳染性感染性疾病。一、評(píng)估要點(diǎn)二、護(hù)理措施1.全身護(hù)理鮮血液。需要隔離的嚴(yán)格執(zhí)行2.局部護(hù)理3.健康教育處理原發(fā)病灶。盡早治療相關(guān)的全身疾病。 安全的護(hù)理安全環(huán)境是指平安而無(wú)危險(xiǎn)、無(wú)傷害的環(huán)境。一、評(píng)估要點(diǎn)1.患者方面2.治療方面患者是否需要給予行動(dòng)限制或身體約束。二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范物理性損傷及防范，其防范措施如下。④病區(qū)走廊、浴室及衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)置扶手，供患者行走不穩(wěn)時(shí)扶持。:類滅火器的使用方法。③醫(yī)院內(nèi)的各種電路及各種電器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行檢查維修。對(duì)患者自帶的各種電氣設(shè)備應(yīng)進(jìn)行安全檢查并進(jìn)行安全用電的知識(shí)教育。瘍致死等。防范措施如下：性刺激。②正確掌握放射性治療的時(shí)間和劑量。2.化學(xué)性損傷及防范通常是由于藥物使用不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)、甚至錯(cuò)誤用藥引起。①護(hù)士應(yīng)熟悉各種藥物應(yīng)用知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理制度和給藥原則。生物性損傷和防范包括微生物及昆蟲對(duì)人體的傷害。護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，還應(yīng)采取相關(guān)措施消滅蚊蟲等。心理性損傷和防范心理性損傷是由各種原因?qū)е碌那榫w不穩(wěn)、精神受到打擊而引起。①護(hù)士應(yīng)重視患者心理護(hù)理，注意自身的行為舉止，避免傳遞不良信息。②應(yīng)以高質(zhì)量的護(hù)理行為取得患者信任，提高其治療信心。③建立良好的護(hù)患關(guān)系，并幫助患者與周圍人群建立和睦關(guān)系。④注意對(duì)患者相關(guān)疾病知識(shí)的健康教育，引導(dǎo)其采取積極態(tài)度對(duì)待疾病。四、保護(hù)患者安全的措施1.保護(hù)具的應(yīng)用保護(hù)具是用來(lái)限制患者身體某部位的活動(dòng)，以達(dá)到維護(hù)患者安全與治療效果的器具。適用范圍①小兒患者。②墜床發(fā)生幾率高者如麻醉后未清醒、躁動(dòng)不安、年老體弱等人群。③實(shí)施某些眼科特殊手術(shù)者。④精神病患者。⑤易發(fā)生壓瘡者如長(zhǎng)期臥床、極度消瘦、虛弱者等。⑥皮膚瘙癢者等。常用的保護(hù)具①床檔主要用于預(yù)防患者墜床?；驂嫶?。③支被架主要用于肢體癱瘓或極度虛弱的患者。保護(hù)具使用的注意事項(xiàng)全舒適。215③確?；颊吣茈S時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。2.輔助器的應(yīng)用目的輔助器是為患者提供保持身體平衡與身體支持物的器具，用來(lái)輔助身體殘障或因疾病、高齡而行動(dòng)不便者進(jìn)行活動(dòng)，以保障患者的安全。常用的輔助器③助行器適用于上肢健康，下肢功能較差的患者。注意事項(xiàng)①使用者意識(shí)清楚，身體狀態(tài)良好、穩(wěn)定。②選擇適合自身的輔助器。④使用輔助器時(shí)，患者的鞋要合適、防滑、衣服要寬松合身。 體溫異常的護(hù)理穩(wěn)定且較皮膚溫度高。體溫異常是指在正常體溫范圍以外的溫度。一、評(píng)估要點(diǎn)體溫過(guò)高體溫過(guò)低評(píng)估皮膚黏膜顏色及溫度。二、護(hù)理措施體溫過(guò)高24口腔護(hù)理。體溫過(guò)低244. 排尿異常的護(hù)理一、評(píng)估要點(diǎn)1.排尿的評(píng)估內(nèi)容排尿的次數(shù)一般成人白天排尿3～50～1尿量正常情況下每次尿量0～0l40~0,1500ml尿液的性狀。①顏色 正常新鮮尿液呈淡黃色或深黃色。②透明度 正常新鮮尿液清澈透明放置后可出現(xiàn)微量絮狀沉淀物。③酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸H為4.5～7.5平均為6。④比重 尿比重的高低主要取決于腎臟的濃縮功能。⑤氣味 正常尿液氣味來(lái)自尿內(nèi)的揮發(fā)性酸2.異常排尿的評(píng)估多尿指242500ml少尿指24400ml17ml無(wú)尿或尿閉指24100ml12尿潴留指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出。二、護(hù)理措施1.尿潴留的護(hù)理心理護(hù)理 安慰患者消除其焦慮和緊張情緒。提供隱蔽的排尿環(huán)境 關(guān)閉門窗屏風(fēng)遮擋請(qǐng)無(wú)關(guān)人員回避。調(diào)整體位和姿勢(shì) 酌情協(xié)助臥床患者取適當(dāng)體位如相助臥床患者略抬高上身或坐起，盡可能使患者以習(xí)慣姿勢(shì)排尿。誘導(dǎo)排尿 利用條件反射如聽流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰誘導(dǎo)排尿亦可采針刺中極曲骨三陰交或艾灸關(guān)元中極穴等方法刺激排尿。健康教育 指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑肌肉注射卡巴可等。2.尿失禁的護(hù)理皮膚護(hù)理 注意保持皮膚干燥。外部引流必要時(shí)應(yīng)用接尿裝置引流尿液。重建正常的排尿功能。心理護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重和理解患者給予安慰開導(dǎo)和鼓勵(lì)使其樹立復(fù)健康的信心積極配合治療和護(hù)理。 排便異常的護(hù)理異常排便分為便秘、糞便嵌塞、腹瀉、排便失禁、腸脹氣五類。一、評(píng)估要點(diǎn)便秘原因 某些器官性質(zhì)病變排便習(xí)慣不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)各類直腸肛門手術(shù)某些藥物的不合理使用飲食結(jié)構(gòu)不合理飲水量不足；濫用緩瀉劑栓劑灌腸長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少等以上原因均可抑制腸道功能而導(dǎo)致便秘發(fā)生。癥狀和體征 腹脹腹痛食欲不佳消化不良乏力舌苔變厚頭痛等。觸診腹部較硬實(shí)且緊張有時(shí)可觸及包塊肛診可觸及糞塊。糞便嵌塞指糞便持久滯留堆積在直腸內(nèi)，堅(jiān)硬不能排出。常發(fā)生于慢性便秘的患者。原因 便秘未能及時(shí)解除糞便滯留在直腸內(nèi)水分被持續(xù)吸收而乙狀結(jié)腸排下的糞便又不斷加入最終使糞塊變得又大又硬不能排出發(fā)生糞便嵌塞。癥狀和體征 患者有排便沖動(dòng)腹部脹痛肛門疼痛肛門處有少量液化的便滲出但不能排出糞便。腹瀉指正常糞便形態(tài)改變，頻繁排出松散稀薄的糞便甚至水樣便。原因 飲食不當(dāng)或使用瀉劑不當(dāng)情緒緊張焦慮消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃道疾患某些內(nèi)分泌疾病如甲亢等均可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加發(fā)生腹瀉。癥狀和體征 腹痛腸痙攣疲乏惡心嘔吐腸鳴有急于排便的需要和難以控制的感覺(jué)。糞便松散或呈液體樣。排便失禁指肛門括約肌不受意識(shí)的控制而不自主的排便。原因 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的病變或損傷胃腸道疾患精神障礙情緒失調(diào)等。癥狀和體征 患者不能自主排出糞便5.腸脹氣胃腸道內(nèi)有過(guò)量氣體集聚，不能排出。原因 食入過(guò)量產(chǎn)氣性食物吞入大量空氣腸蠕動(dòng)較少腸道梗阻或腸道術(shù)后。癥狀和體征 腹部膨隆叩診呈鼓音腹脹痙攣性疼痛呃逆肛門排氣過(guò)多。當(dāng)腸脹氣壓迫膈肌或胸腔時(shí)可出現(xiàn)氣促和呼吸困難。二、護(hù)理措施便秘患者的護(hù)理于排便。腹部環(huán)形按摩。遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物。使用簡(jiǎn)易通便劑 常用的有開塞露干油栓等。健康教育 幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)維持正常排便習(xí)慣的意義和獲得排便的知識(shí)。日液體攝入量應(yīng)不少于0l鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)按個(gè)人需要擬定規(guī)律的活動(dòng)計(jì)劃并協(xié)助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)糞便嵌塞患者的護(hù)理2~3人工取便通常在清潔灌腸無(wú)效后遵醫(yī)囑執(zhí)行。健康教育 向患者及家屬講解有關(guān)排便知識(shí)建立合理膳食結(jié)構(gòu)協(xié)助患者建立并維持正常的排便習(xí)慣防止便秘發(fā)生。腹瀉患者的護(hù)理心理支持。排便失禁患者的護(hù)理5.腸脹氣患者的護(hù)理。協(xié)助患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 壓瘡的護(hù)理由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素與壓瘡發(fā)生有一、分期斑表現(xiàn)。Ⅱ期壓瘡 表皮和部分真皮缺損表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面周圍無(wú)壞死組織的潰瘍有時(shí)甚至較干燥。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷膠帶撕脫損傷會(huì)陰部皮炎失禁性皮炎皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血腫脹需考慮可能有深部組織損傷?？梢缮畈拷M織損傷期由于壓力和/瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。不可分期 缺損涉及到組織全層但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐包括黃色黃褐色灰色綠色或棕褐焦棕褐色褐色或黑所覆蓋無(wú)法確定其實(shí)際缺損深度徹底清除壞死組織和/或焦痂暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡發(fā)生有關(guān)。壓瘡高危人群評(píng)估大手術(shù)時(shí)間超過(guò)2入院時(shí)已有壓瘡者。年齡703.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)的判斷。目前可以用來(lái)評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的工具有40BradenNortonWaterlown好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。Braden皮膚評(píng)估患者入院24皮膚評(píng)估的部位應(yīng)注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部營(yíng)養(yǎng)評(píng)估6.心理社會(huì)評(píng)估的依從性以及對(duì)健康照顧的整體反應(yīng)。三、預(yù)防及護(hù)理措施1.體位安置與變換側(cè)臥位時(shí)盡量選擇3030除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過(guò)3090°側(cè)臥位。支撐面的材質(zhì)而決定。202h應(yīng)限制每天坐位少于31h。15~30min5~0s，每1h0s用這些方法移動(dòng)的患者可以使用電動(dòng)輪椅自動(dòng)改變體位。。15~30min危重患者在體位安置與變換過(guò)程中要注意密切觀察病情。應(yīng)對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注2.支撐面置之一。應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。臨床指導(dǎo)意見 ①避免直接坐在沒(méi)有減壓墊的椅子或輪椅上②目前沒(méi)有足夠的證據(jù)提示哪種減壓坐墊預(yù)防壓瘡的效果最好應(yīng)選擇舒適的減壓墊為患者減壓。套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生3.皮膚護(hù)理化對(duì)壓瘡的預(yù)防。敷料及透明膜敷料均可達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡。禁止對(duì)受壓部位用力按摩4.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素之一，也是直接影響創(chuàng)面愈合的因素之一。對(duì)壓瘡高危人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查并積極采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。5.創(chuàng)面處理使用有效的壓瘡愈合評(píng)估工具評(píng)估和觀察壓瘡傷口的愈合情況。四、臨床指導(dǎo)意見傷口位置傷口大小傷口深度傷口滲液漿液血液混合性滲。傷口滲液量可依據(jù)傷口敷內(nèi)層。傷口顏色描述可采用5%0%5%0%的描述方法。例如傷口黃色腐肉組織占5%75%。傷口邊緣及周圍皮膚變或色素沉著等。傷口溫度傷口周邊皮膚溫度高提示可能已發(fā)生感染，傷口周邊皮膚溫度低可能提示局部組織循環(huán)障礙。傷口感染傷口的潛行/竇道壓瘡的傷口屬于難愈合的慢性傷口類型。壓瘡的傷口因感染、局部組織嚴(yán)重循123點(diǎn)方向有深4cm傷口氣味氣味。厭氧菌或綠膿桿菌感染會(huì)出現(xiàn)惡臭味。傷口清創(chuàng)傷口清創(chuàng)是指去除傷口上的壞死或感染組織，減少細(xì)菌負(fù)荷以及死亡和衰老細(xì)胞，為傷口接受后續(xù)治療提供有利條件。目的：減少傷口中的異物，去除影響愈合的障礙物，而不是消毒傷口。目前主要的清創(chuàng)方法有外科清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)和生物清創(chuàng)。AB.酶制劑清創(chuàng)效果優(yōu)于生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果。C.無(wú)菌蛆蟲清創(chuàng)的效果優(yōu)于常規(guī)治療。 常見臨床心理問(wèn)題及護(hù)理綜合醫(yī)院常見臨床心理問(wèn)題復(fù)雜多樣，本節(jié)重點(diǎn)討論與護(hù)理工作相關(guān)的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、睡眠障礙、患者生命安全風(fēng)險(xiǎn)、暴力