特異性炎性腸病診療常規(guī)

特異性炎性腸病 急性直腸炎一、概述急性直腸炎是指直腸因致病菌侵入發(fā)生炎癥。輕者僅直腸黏膜發(fā)炎，重者累及黏蟆下層、肌層，甚至直腸周圍。起病急驟，全身癥狀有發(fā)熱、食欲不振。局部癥狀有肛門(mén)內(nèi)脹熱灼痛、便意頻繁、糞便混有黏液及血絲、里急后重、排尿不暢、尿頻。二、病因病理因慢性疾病、肛腸疾病等引起腸黏膜防御力下降、加之飲食不慎、細(xì)菌感染而致腸黏膜充血、水腫，形成小膿腫或潰瘍。三、臨床表現(xiàn)起病急驟，肛門(mén)內(nèi)腫脹灼痛，腹痛、便意頻繁，里急后重，糞便混合黏液及血絲，尿頻，排尿不暢。常伴有發(fā)熱、食欲不振等全身癥狀。四、診斷要點(diǎn)根據(jù)患者起病急驟、發(fā)熱、腹痛、膿血便等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合臨床檢查可以診斷。）肛門(mén)腫脹發(fā)熱，肛門(mén)部皮膚潮濕發(fā)紅，指診觸之直腸有劇烈疼痛，括約肌痙攣肛門(mén)口緊張。）直腸鏡檢查可見(jiàn)黏膜充血、水腫、出血、糜爛，表面有黃色膿苔或點(diǎn)狀潰瘍。）做大便培養(yǎng)或活體組織檢查找出致病菌，方能確定病因診斷。）急性直腸炎鏡檢的特點(diǎn)：直腸黏膜深紅色，腫脹呈縱形皺折，皺折間有分泌物。五、治療一）調(diào)理臥床休息，注意飲食，進(jìn)既富有營(yíng)養(yǎng)，又易于消化、少渣、無(wú)刺激性的軟食，并宜多飲水；禁食蝦、蟹和酒類等。二）全身治療１．西醫(yī)治療口服或靜脈輸入抗生素，以行抗感染治療先做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性使用抗生素?？诜娔崴升?，用藥２周癥狀緩解后逐漸減量，撤藥后采用口服氨基柳酸，每日４次。重度暴發(fā)型患者可用氫化可的松作一次性持續(xù)性靜脈滴注，劑量為。２．中醫(yī)治療）急性期伴有發(fā)熱者，以清熱解毒，利濕止瀉法為主。方用黃連、黃柏、黃芩、梔子、赤芍、白頭翁、秦皮、馬齒莧、銀花炭、木通，水煎內(nèi)服，每天２次。）急性期伴有稀便，大便次數(shù)頻繁者，以清熱理腸為主。方用葛根、黃連、黃芩、滑石、車前子、木香、銀花炭、焦檳榔、甘草，水煎內(nèi)服。三）局部治療）保留灌腸。可選用黃霉液、三黃液保留灌腸，早上、便后和睡前各１次，每次。直腸內(nèi)如有干硬糞塊或異物宜及早取出。也可用碳酸氫鈉水或溫鹽水灌腸，每天２次。如黏膜糜爛，可涂醋酸氫化可的松溶液，或硝酸銀溶液。）直腸滴入。直腸滴入是中醫(yī)內(nèi)病外治法之一，是根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的臨床給藥技術(shù)，是除了口服和注射給藥之外的重要給藥途徑，療效好、痛苦少。對(duì)于急性直腸炎可用甲硝唑＋頭孢曲松，直腸滴入，每天２次。 慢性直腸炎一、概述急性直腸炎長(zhǎng)期不愈，則變?yōu)槁灾蹦c炎。直腸黏膜及其下層肥厚者，為慢性肥大性直腸炎；如直腸內(nèi)的腸腺及其間質(zhì)萎縮改變者，稱為慢性萎縮性直腸炎。二、病因致病菌反復(fù)長(zhǎng)期滯留于直腸，侵犯黏膜，引起直腸黏膜慢性炎癥反應(yīng)。直腸黏膜水腫、肥厚、色黃白，被覆黏液。三、臨床表現(xiàn)病程較長(zhǎng)，便秘與腹瀉交替，便中混有黏液及血絲，大便時(shí)肛門(mén)口灼痛。因分泌物刺激，肛門(mén)周圍表皮脫落，有時(shí)出現(xiàn)裂口發(fā)癢。下腹部脹滿不適，食欲不振，體重減輕，全身不適。四、診斷）根據(jù)患者病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、便秘與腹瀉交替、便中含有黏液及血絲等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合臨床檢查即可確診。）檢查指診可摸到直腸黏膜彈性減弱，粗糙呈顆粒狀突起或有瘢痕。）直腸鏡檢查黏膜水腫、肥厚、色黃白，被覆黏液，擦去黏液可見(jiàn)個(gè)別部位有糜爛。）細(xì)菌培養(yǎng)和活體組織檢查，可確定病因診斷。）慢性直腸炎鏡檢的特有病態(tài)是黏膜腫脹、肥厚，表面呈粗糙顆粒，有少量黏液。萎縮性直腸炎鏡下可見(jiàn)黏膜干燥、色灰白，黏膜下可見(jiàn)血管網(wǎng)。五、治療一）調(diào)理患者適當(dāng)休息，進(jìn)清淡、少渣、營(yíng)養(yǎng)豐富、無(wú)刺激性的食物，并做到心情愉快，勞逸結(jié)合。二）全身治療１．西醫(yī)治療口服或靜脈輸入抗生素以抗感染治療，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。２．中醫(yī)治療）根據(jù)患者臨床癥狀和結(jié)腸鏡結(jié)果，適當(dāng)選用整腸生膠囊、四神丸或補(bǔ)睥益腸丸等口服。）慢性期體虛無(wú)力，神疲乏力，食少以排黏液為主，飯后腹脹，舌淡苔白膩。予補(bǔ)中益氣，健脾止瀉方法。常用方劑有：太子參、炙黃芪、白術(shù)、甘草、罌粟殼、白芍、石榴皮、明礬，水煎內(nèi)服日２次。慢性直腸炎急性發(fā)作時(shí)，予以清熱解毒、潤(rùn)腸通便。里急后重，便次多者用枳實(shí)導(dǎo)滯丸清理蕩積。三）局部治療直腸黏膜水腫者，可用生理鹽水鞣酸高錳酸鉀溶液灌洗直腸。括約肌、提肛肌痙攣者，可將溫橄欖油注入直腸內(nèi)。直腸黏膜萎縮變干者，可每晚于直腸內(nèi)注入薄荷油適量。臨床上，用蜂蜜、芝麻油各ｌ和黃霉液～，隔一天交替保留灌腸，每天２次，有很好的療效。 放射性腸炎一、概述放射性腸炎是因盆腔及腹腔惡性腫瘤接受放射治療后引起的小腸和結(jié)、直腸的放射損傷，常累及小腸、結(jié)腸、直腸等多數(shù)是由于小腸和大腸對(duì)放療感受性增高所致可以在治療中或治療后發(fā)生。本病最常見(jiàn)于宮頸癌、膀胱癌、晚期大腸癌經(jīng)鈷、鐳錠放射治療后，繼發(fā)率為。放射性直腸炎的發(fā)生與機(jī)體對(duì)放射線的敏感性、放射劑量大小有密切關(guān)系。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，在５周內(nèi)照射量超過(guò)）時(shí)，約有的患者發(fā)生放射性腸炎。直腸、回腸位置相對(duì)固定，且均與盆腔臟器緊鄰，距放療高劑量區(qū)最近，易于損傷，所以以放射性直腸炎最常見(jiàn)。腸道正常組織對(duì)射線的耐受性較之腫瘤組織相對(duì)為差，創(chuàng)傷或腹部手術(shù)后黏連、化療藥物的作用均能增加細(xì)胞對(duì)射線損傷的敏感性。而其他可墜入盆腔的腸段如乙狀結(jié)腸、盲腸以及橫結(jié)腸偶爾都有受損的可能。至于結(jié)腸其他部分如肝曲、降結(jié)腸等則很少受損。放療對(duì)腸道的影響程度與照射劑量和方法有直接關(guān)系。因此，正確選擇放療方法，加強(qiáng)對(duì)正常組織的防護(hù)，實(shí)施劑量個(gè)體化原則是降低遠(yuǎn)期放射性腸道損傷的重要措施，及時(shí)、合理治療放射性腸炎是防止腸瘺發(fā)生的重要手段。二、分類分型根據(jù)腸道遭受輻射劑量的大小、時(shí)間的長(zhǎng)短、發(fā)病的緩急，一般將放射性病分為急性和慢性兩種。急性放射性腸炎多發(fā)生在直腸主要是黏膜）受到電離輻射γ及電子輻射等）超過(guò)該器官耐受劑量在半年內(nèi)急性放射性腸炎癥狀短暫且有自限性由急性放射性直腸炎遷延而來(lái)或直接照射半年后引起間質(zhì)纖維化，閉塞性血管內(nèi)膜炎而引起局部組織缺血所致直腸慢性炎癥、腸道狹窄、潰瘍和瘺管形成。而慢性放射性腸炎比較少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，病殘率及病死率較高。根據(jù)射線來(lái)源放置在體內(nèi)外位置的不同將其分為外照射放射病和內(nèi)照射放射病。在早期腸黏膜細(xì)胞更新受到抑制，以后小動(dòng)脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，黏膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸黏連等。三、病因病理多見(jiàn)于宮頸癌、直腸癌應(yīng)用放射性鐳、鈷、銫等進(jìn)行照射治療后。這些放射性元素對(duì)癌細(xì)胞有抑制作用對(duì)正常細(xì)胞也有損害。直腸黏膜被燒傷后可出現(xiàn)黏膜脆弱易出血，形成潰瘍，甚至直腸狹窄穿孔。病理組織檢查可見(jiàn)細(xì)胞急速分裂，嗜酸細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生肥大，血管淋巴管擴(kuò)張，管壁變性。一）腸上皮細(xì)胞增生受抑制腸黏膜上皮細(xì)胞對(duì)放射線最為敏感，以氚標(biāo)記的胸腺嘧啶做細(xì)胞更新觀察，發(fā)現(xiàn)腸黏膜的更新是通過(guò)位于腸腺隱窩部的未分化細(xì)胞增殖而完成的。這些細(xì)胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向腸黏膜表面。放射線抑制這些細(xì)胞的增殖，使腸黏膜發(fā)生特征性的急性病變。如果放射劑量不過(guò)量，在停止放射治療后１～２周黏膜損傷便可恢復(fù)。二）腸黏膜下動(dòng)脈受損小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)射線很敏感，大劑量放射治療使細(xì)胞腫脹、增生、纖維樣變性，引起閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和靜脈內(nèi)膜炎。因此產(chǎn)生腸壁缺血和黏膜糜爛、潰瘍，腸道內(nèi)的細(xì)菌侵入使病損進(jìn)一步發(fā)展。三）腸壁組織受損腸壁組織經(jīng)廣泛持續(xù)照射后引起水腫，腸壁各層均有纖維母細(xì)胞增生，結(jié)締組織和平滑肌呈透明樣變化，最后導(dǎo)致纖維化，腸管狹窄，黏膜面扭曲和斷裂，因此放射線產(chǎn)生的腸道變化可從可逆性黏膜結(jié)構(gòu)變化直至慢性纖維增厚，伴有潰瘍的腸管，甚至引起腸梗阻。四、臨床表現(xiàn)一）癥狀放射性腸炎的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，包括吸收不良、腸梗阻、腸瘺、腸穿孔等，可以導(dǎo)致惡病質(zhì)甚至死亡。急性放射性腸炎多在放療周后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、食欲缺乏、黏液血便，累及直腸時(shí)有里急后重感，晚期則呈慢性腹痛且以臍周和下腹部多見(jiàn)呈痙攣性和間歇性伴有乏力和貧血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎、腹腔膿腫、腸瘺等并發(fā)癥，且有癌變的可能。放射性腸炎一旦發(fā)生，其過(guò)程很可能是無(wú)法控制的，甚至可能導(dǎo)致死亡，而目前除了對(duì)癥和支持治療外，尚缺乏確切的治療措施。慢性放射性腸炎的臨床癥狀通常發(fā)生于放療結(jié)束后個(gè)月，但晚者亦可能在放療結(jié)束后數(shù)十年出現(xiàn)。所以對(duì)有盆腹部放療病史、因腹部癥狀而就診的患者應(yīng)考慮慢性放射性腸炎之可能，在考慮原發(fā)癌癥復(fù)發(fā)之前應(yīng)該排除放射性腸炎，患者可能會(huì)經(jīng)歷一段較長(zhǎng)時(shí)間的前驅(qū)期，如吸收不良，經(jīng)常只有亞臨床表現(xiàn)，此外乙狀結(jié)腸直腸炎可能是慢性放射性腸炎最常見(jiàn)的臨床癥狀。本病是一種進(jìn)行性加重的疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹絞痛和體重下降，繼而出現(xiàn)腹瀉和里急后重，這些前驅(qū)癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，最后出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸道出血或腸瘺。二）直腸指診放射性腸炎的早期或損傷較輕者，指診可無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時(shí)可觸及潰瘍、狹窄或瘺道，有３％嚴(yán)重直腸損害者形成直腸陰道瘺。三）內(nèi)窺鏡檢查在開(kāi)始的數(shù)周內(nèi)可見(jiàn)腸黏膜充血、水腫、顆粒樣變化和脆性增加，觸及易出血，直腸前壁為甚。以后有增厚、變硬及特征性的毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣，其形態(tài)大小不等，常位于宮頸水平面的直腸前壁。四線檢查腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質(zhì)的確定。但征象常無(wú)特異性。鋇劑灌腸顯示結(jié)腸黏膜呈細(xì)小的鋸齒樣邊緣，皺襞不規(guī)則，腸壁僵硬或痙攣，有時(shí)可見(jiàn)腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。鋇劑檢查小腸，可見(jiàn)病變常以回腸末端為主。充鋇時(shí)可見(jiàn)管腔不規(guī)則狹窄，并因黏連而牽拉成角形成芒刺樣陰影腸壁增厚腸曲間距增寬。也可見(jiàn)腸腔結(jié)節(jié)樣充盈缺損，與炎性腸病相似。五、診斷急性放射性直腸炎診斷要點(diǎn)和臨床分度）直腸部位受分次照射或等效一次照射直腸累積吸收劑量范圍。）盆腔器官腫瘤，采用腔內(nèi)照射或外照射近、遠(yuǎn)距離照射）治療或直腸局部大劑量意外照射后數(shù)日出現(xiàn)里急后重、排黏液便、腹痛等，數(shù)周甚至在半年內(nèi)，臨床上出現(xiàn)腸道功能紊亂便秘或腹瀉，不同程度的腹痛，便血、肛門(mén)刺痛、大便時(shí)墜痛等直腸反應(yīng)。）纖維腸鏡檢：黏膜水腫、充血、出血灶、糜爛乃至壞死。）臨床分度Ⅰ度：腹痛、肛門(mén)刺痛、稀便、偶爾便血黏膜充血、出血點(diǎn)、黏膜淺表糜爛。Ⅱ度：里急后重、便急、排便頻繁、稀便、大便時(shí)墜痛、經(jīng)常有便血；黏膜糜爛脫屑、潰瘍形成。Ⅲ度：里急后重、便秘、稀便交替、大便時(shí)肛門(mén)刺痛、全血便；腸壁深度潰瘍壞死。２．慢性放射性直腸炎診斷要點(diǎn)和臨床分度）盆腔器官腫瘤曾受放射治療或直腸局部意外照射曾有急性直腸炎史）致使直腸黏膜損傷后半年以上，數(shù)年甚至十余年出現(xiàn)排便困難，大便變細(xì)或排便頻繁、稀便、便血，大便時(shí)墜痛等晚期直腸反應(yīng)，直腸狹窄、潰瘍、瘺管形成。）臨床分度Ⅰ度：偶見(jiàn)便血，黏膜水腫，排便不規(guī)則，稀便或便秘。Ⅱ度：常見(jiàn)便血，黏膜肥厚、直腸狹窄，排便困難，尚可用藥物緩解。Ⅲ度：全血便、潰瘍或接管形成直腸狹窄排便嚴(yán)重困難，甚至梗阻。六、鑒別診斷有放射治療直腸鄰近臟器疾病的治療史。結(jié)合臨床癥狀的特點(diǎn)及檢查所見(jiàn)，再根據(jù)病理檢查即可確診。但放射性腸炎的晚期，腸段的狹窄易誤診為癌腫有些病例的結(jié)腸病變類似潰瘍性大腸炎，均需活檢進(jìn)行鑒別。取活檢要注意防止穿孔。另外還要考慮與痢疾、克羅恩病、憩室病、腸結(jié)核等病進(jìn)行鑒別。七、治療原則凡在放療過(guò)程中或局部大劑量意外受照后，直腸出現(xiàn)早期直腸反應(yīng)伴有便血時(shí)應(yīng)立即暫停放療或脫離射線首先給予對(duì)癥處理，并應(yīng)進(jìn)行綜合治療。１．全身治療直腸反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，伴有潰瘍、血便，均應(yīng)臥床休息，鎮(zhèn)靜，給予全身治療。）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白和富含維生素如維生素、維生、維生素及維生素族）和微量元素的飲食注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，糾正貧血。臨床研究表明營(yíng)養(yǎng)支持在放射性腸炎治療中起作用，包括①改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，尤其是需要接受手術(shù)治療的患者可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②可減少消化液分泌，緩解腹瀉、腹痛等臨床癥狀。③促進(jìn)受損腸黏膜修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足的部分，可由靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞特異性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)腸黏膜的再生及維護(hù)腸屏障功能均具有重要作用。）加強(qiáng)抗感染措施，應(yīng)用有效的抗生素。）根據(jù)病情需要，可使用高壓氧治療，各種蛋白水解酶抑制劑，自由基清除劑和增加機(jī)體免疫功能的藥物。）必要時(shí)，可使用活血化淤，改善微循環(huán)結(jié)合辨證方法的中醫(yī)、中藥治療。２．局部用藥藥物保留灌腸早、晚各次。灌腸液氫氧化鋁乳劑。②復(fù)方普魯卡因灌腸液普魯卡因ｌ加慶大霉素８萬(wàn)、強(qiáng)的松ｇ加腎上腺素。③維生素ｇ加慶大霉素８萬(wàn)加冰塊少許?；前冯一鞈乙?。⑤維克斯溶液。⑥復(fù)方云南白藥等。便血不止時(shí)，可用低濃度）福爾馬林溶液保留灌腸或在直腸鏡觀察下，出血點(diǎn)明顯，用低濃度福爾馬林溶液腔內(nèi)局部敷貼治療。三）手術(shù)治療手術(shù)指征：①放射性直腸炎伴嚴(yán)重出血，以內(nèi)科治療無(wú)效，出血不止者；②放射性直腸潰瘍形成對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效持續(xù)不愈，難以與癌腫復(fù)發(fā)鑒別者③放射性腸段狹窄伴急、慢性梗阻者；④放射性瘺管形成如直腸陰道瘺；⑤放射性腸炎并發(fā)穿孔者，不論是游離穿孔或包囊性穿孔；⑥再次出現(xiàn)結(jié)直腸癌腫者。 細(xì)菌性痢疾一、概述細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌?。┦窍那锛咀畛Ｒ?jiàn)的急性腸道傳染病，由痢疾桿菌引起，主要病變?cè)诮Y(jié)腸遠(yuǎn)端以乙狀結(jié)腸和直腸為重，嚴(yán)重者可累及回腸末端。細(xì)菌性痢疾流行范圍廣，傳播快，發(fā)病率高，對(duì)人類健康危害甚大特別是洪澇災(zāi)害地區(qū)一旦水源受污染，更容易發(fā)生和蔓延菌痢。二、病因病理１．病因病理痢疾桿菌進(jìn)入人體后能否致病取決于細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力。其致病力取決于它對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的吸附和侵襲力，只有具有侵襲力的菌株才能引起發(fā)病。菌痢的發(fā)病是由于細(xì)菌的侵襲力大于機(jī)體的防御力時(shí)所產(chǎn)生的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)證明，只有對(duì)上皮細(xì)胞具有侵襲力的菌株才能引起菌痢，否則不論能否產(chǎn)生外毒素，均不能致病。而機(jī)體內(nèi)胃酸的殺菌作用、腸黏膜的局部免疫機(jī)制，以及腸道菌群的拮抗作用，均能阻止發(fā)病。當(dāng)各種原因引起機(jī)體防御功能下降時(shí)，痢疾桿菌才得以侵入腸黏膜上皮而引起菌痢。細(xì)菌侵入后在腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖，使腸黏膜發(fā)生炎癥、壞死和潰瘍，隨之出現(xiàn)一系列臨床癥狀。２．流行病學(xué)菌痢的傳播途徑是由傳染源、傳播途徑和人群易感性三個(gè)因素決定的，其中以傳染源最為重要。）傳染源：患者和帶菌者均是傳染源。臨床患病期間和恢復(fù)后６周內(nèi)，排出的菌痢糞便都可傳染他人。因此，非典型病例、帶菌者和慢性患者在流行病學(xué)上意義較急性典型菌痢更為重要。）傳播途徑：主要通過(guò)污染病菌的食物、飲水和手等經(jīng)口而傳染。痢疾桿菌對(duì)干燥極敏感，但在食物和水中生存甚久。水源污染可引起暴發(fā)流行。）人群易感性：無(wú)論男女老幼對(duì)本病普遍易感。受涼、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、暴飲暴食及各種急性疾病后抵抗力下降都有利于菌痢的發(fā)病。由于痢疾桿菌之間無(wú)交叉免疫性，故易重復(fù)感染而再次發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)及分型本病的潛伏期為數(shù)小時(shí)至，多數(shù)為，通常分為急性期和慢性期。１．急性期又稱急性菌痢，病程在２個(gè)月以內(nèi)。臨床表現(xiàn)以全身毒血癥和腸道癥狀為主。根據(jù)病情輕重可分為型即普通型典型、輕型非典型、重型和中毒型。）普通型表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腹痛、腹瀉，伴里急后重。腹痛以左下腹為主呈陣發(fā)性大便后減輕。大便每日十幾次至幾十次，典型者為黏液膿血便每次量少有時(shí)少至幾滴但便意頻頻，急于大便，又排便不暢有下墜感謂之里急后重食欲不振、體重減輕。）輕型者全身毒血癥和腸道癥狀均較前者為輕，大便附有黏液，可無(wú)膿血、無(wú)里急后重。）重型者常伴嘔吐、酸中毒及其他重癥脫水現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭。）中毒性菌痢包括休克型、腦型和混合型，患者為兒童，特別是歲的兒童最多見(jiàn)。本型起病急驟變化迅速常呈暴發(fā)型，可有原因不明的高熱、驚厥、嗜睡、昏迷，迅速發(fā)生休克和呼吸衰竭。２．慢性期又稱慢性菌痢，病程超過(guò)２個(gè)月。急性期延誤診治、營(yíng)養(yǎng)不良、腸寄生蟲(chóng)病和全身情況較差者均可由急性期轉(zhuǎn)為慢性。臨床可分為慢性遷延型、慢性隱匿型和急性發(fā)作型。）慢性遷延型：有持續(xù)輕重不等的痢疾癥狀，或便秘和腹瀉交替出現(xiàn)，腹部可有壓痛。）慢性隱匿型：一年內(nèi)有痢疾史，無(wú)臨床癥狀，但乙狀結(jié)腸鏡檢有異常，大便培養(yǎng)可陽(yáng)性。）急性發(fā)作型：可在上述二型基礎(chǔ)上發(fā)生，有急性菌痢典型癥狀，但全身中毒癥狀較輕。主要癥狀是腹痛、腹瀉、最初有糞便排出，及至腸內(nèi)容物排空后，即大便僅是黏液沾有血絲，繼而呈鮮紅色黏液。輕者每日次中等者可數(shù)十次伴有里急后重感嚴(yán)重?？捎兄械榷劝l(fā)燒、食欲不振、惡心、大便次數(shù)頻繁、失水嚴(yán)重、四肢發(fā)涼、血壓下降甚至休克。３．并發(fā)癥）痢疾桿菌敗血癥主要見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者的早期，臨床癥狀重，病死率高可達(dá)，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。）溶血尿毒綜合征）此為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血；高氮質(zhì)血癥或急性腎衰竭；出血傾向及血小板減少等。皮質(zhì)激素治療有效。）關(guān)節(jié)炎 菌痢并發(fā)關(guān)節(jié)炎較少見(jiàn)主要在病程２周左右累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，而志賀菌凝集抗體可為陽(yáng)性，血清抗”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。四、診斷要點(diǎn)１．流行病學(xué)資料如流行季節(jié)、不潔飲食史及接觸史等。２．臨床表現(xiàn)急性菌痢起病較急，可見(jiàn)畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及排黏液膿血樣大便等表現(xiàn)。慢性菌痢多有急性細(xì)菌性痢疾病史，腹瀉時(shí)好時(shí)發(fā)，病程在兩個(gè)月以上。中毒型菌痢起病急驟，可見(jiàn)高熱，驚厥，常迅速出現(xiàn)循環(huán)與呼吸衰竭。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，在菌痢流行季節(jié)，凡突然出現(xiàn)發(fā)熱、驚厥而無(wú)其他癥狀的患兒，必須考慮到中毒型菌痢的可能，應(yīng)盡早用肛門(mén)拭子取標(biāo)本或以鹽水灌腸取材做涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。３．實(shí)驗(yàn)室檢查）血常規(guī)：急性菌痢，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞有中等度升高。慢性患者可有輕度貧血。）糞便檢查：大便常規(guī)檢查，典型痢疾糞便中無(wú)糞質(zhì)，量少，呈鮮紅黏凍狀，無(wú)異臭，取糞便的膿血部分鏡檢，可見(jiàn)大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞并有巨噬細(xì)胞。輕型患者僅有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。大便細(xì)菌培養(yǎng)，在藥物治療之前，取新鮮糞便中微帶血的黏液部分做細(xì)菌培養(yǎng)，可檢出致病菌。４．乙狀結(jié)腸鏡檢查對(duì)慢性菌痢患者，必要時(shí)可做乙狀結(jié)腸鏡檢查，可見(jiàn)結(jié)腸黏膜充血、水腫，黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，或見(jiàn)潰瘍、息肉及疤痕?？晒稳○ひ簬а哪c內(nèi)容物做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)取活組織檢查。急性期可見(jiàn)腸黏膜彌漫性充血、水腫、大量滲出并有淺表潰瘍，有時(shí)有假膜形成。但急性期做乙狀結(jié)腸鏡檢查有一定的危險(xiǎn)性，一般不做。線鋇劑檢查慢性期患者可見(jiàn)腸道痙攣、動(dòng)力改變、袋形消失、腸腔狹窄、腸黏膜增厚，或呈節(jié)段狀如香腸狀。６．免疫學(xué)檢查目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展免疫檢查，如葡萄球菌協(xié)同凝集試驗(yàn)等，有助于菌痢的早期診斷。五、鑒別診斷１．阿米巴痢疾大多起病緩慢，低熱，少有毒血癥狀，腹痛、里急后重感均較輕，大便次數(shù)亦較少，常為右側(cè)腹壓病，典型糞便呈暗紅色果醬樣，有腐臭。鏡檢僅見(jiàn)少許白細(xì)胞、紅細(xì)胞，可找到阿米巴滋養(yǎng)體。痢疾桿菌培養(yǎng)陰性。乙狀鏡檢見(jiàn)潰瘍散在，潰瘍之間的黏膜正常。本病易并發(fā)肝膿腫。２．沙門(mén)菌屬感染潛伏期短，且常集體暴發(fā)嘔吐較著水樣腹瀉脫水嚴(yán)重，里急后重不明顯。糞檢極少有膿血，細(xì)菌培養(yǎng)可確診。３．大腸桿菌性腹瀉表現(xiàn)為水樣腹瀉伴嘔吐、腹痛也可發(fā)熱。確診依據(jù)糞便培養(yǎng)。４．病毒性腸炎輪狀病毒和諾沃克病毒可引起腹瀉、水樣便，伴明顯嘔吐，亦以嬰幼兒為多見(jiàn)，病程，可自愈。糞便檢查有助診斷。５．消化不良性腹瀉有進(jìn)食過(guò)量和消化不良病史。水瀉為主，有食物腐敗臭味，可有黏液便，但無(wú)膿血便。糞檢陰性。６．流行性乙型腦炎本病的臨床表現(xiàn)和流行季節(jié)與重型或中毒性菌痢相似?？删C合流行病學(xué)、溫鹽水灌腸、灌出物鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合腦膜刺激癥狀、腦脊液檢查以資鑒別。六、治療原則由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，痢疾桿菌耐藥菌株逐漸增多，常用抗菌藥物的療效顯著降低，故糞便培養(yǎng)檢得致病菌時(shí)需及時(shí)做藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)合理用藥。１．一般治療平時(shí)注意勞逸結(jié)合，癥狀明顯時(shí)要臥床休息。應(yīng)給予少渣、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化、無(wú)刺激性食物。對(duì)病情較重、營(yíng)養(yǎng)不良的患者可輸血，并積極治療胃腸道慢性病和腸道寄生蟲(chóng)病。２．藥物治療）磺胺藥?；前匪幣c甲氧芐氨嘧啶聯(lián)合應(yīng)用可起協(xié)同作用。如復(fù)方片劑每片含，服法為每日２次，成人和歲以上的兒童每次２片歲兒童每次服兒童片每片含，４片，每日２次５歲則每次服兒童片片歲以下每次服糖漿每毫升含。療程。有嚴(yán)重肝腎疾患、對(duì)磺胺過(guò)敏以及白細(xì)胞減少者忌用。由于近年來(lái)，耐藥菌株日漸增多，如療效差或無(wú)效時(shí)，即應(yīng)改