醫(yī)院感染管理科工作制度電子版（二篇）

第13頁共13頁醫(yī)院感染管理科?工作制度電子版?1.在院長及?醫(yī)院感染管理委?員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，?開展醫(yī)院感染管?理的各項(xiàng)工作。?2.負(fù)責(zé)擬定?醫(yī)院感染管理工?作計(jì)劃，提交醫(yī)?院感染管理委員?會(huì)審定后，__?__實(shí)施；負(fù)責(zé)?擬定科室醫(yī)院感?染管理工作制度?，并督促執(zhí)行。?3.每季度對(duì)?重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，?每半年對(duì)全院紫?外線燈強(qiáng)度進(jìn)行?一次監(jiān)測。4?.每月對(duì)全院醫(yī)?院感染管理進(jìn)行?一次綜合質(zhì)量考?核，其結(jié)果與科?室績效考核掛鉤?。5.經(jīng)常深?入科室了解情況?，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)?院感染各項(xiàng)工作?，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)?解決。6.發(fā)?生醫(yī)院感染暴發(fā)?流行時(shí)，及時(shí)向?院長、業(yè)務(wù)副院?長以及相關(guān)衛(wèi)生?行政部門請示報(bào)?告；并____?人員進(jìn)行現(xiàn)場采?樣和流調(diào)，分析?原因，迅速采取?切實(shí)可行的控制?措施。7.對(duì)?購入消毒藥械、?一次性使用醫(yī)療?衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)?入關(guān)，不合格產(chǎn)?品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院?。對(duì)其儲(chǔ)存、使?用及使用后的處?理進(jìn)行監(jiān)督。?8.對(duì)重點(diǎn)科室?、重點(diǎn)部位定期?進(jìn)行監(jiān)測，并將?醫(yī)院感染監(jiān)測信?息反饋到科室，?對(duì)臨床抗菌藥物?的應(yīng)用、消毒隔?離等方面提出指?導(dǎo)性意見。9?.認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院?感染的教育培訓(xùn)?計(jì)劃，不斷強(qiáng)化?醫(yī)務(wù)人員的無菌?觀念，提高無菌?技術(shù)操作水平；?加強(qiáng)醫(yī)院感染診?斷的培訓(xùn)，提高?感染病例的鑒別?和上報(bào)率。1?0.做好醫(yī)療廢?物管理工作，定?期對(duì)全院各科室?醫(yī)療廢物分類、?收集、運(yùn)送、暫?存情況進(jìn)行監(jiān)督?、檢查、指導(dǎo)。?11.加強(qiáng)傳?染病管理，預(yù)防?和控制其在醫(yī)院?內(nèi)的傳播。醫(yī)?院感染管理科制?度（感染科）?一、二、三?、四、五、?六、七、?八、九、十?、醫(yī)院感染管理?委員會(huì)會(huì)議制度?醫(yī)院感染管理委?員會(huì)工作制度醫(yī)?院感染____?機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管?理科工作制度醫(yī)?院感染管理制度?醫(yī)院感染管理培?訓(xùn)制度手衛(wèi)生制?度外科洗手的?細(xì)菌學(xué)定期監(jiān)測?制度與程序醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)安全與?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度傳?染病醫(yī)源性感染?管理制度十一?、隔離預(yù)防制度?十二、消毒滅?菌制度十三、?消毒滅菌效果與?環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測?制度十四、消?毒與隔離多部門?與科室協(xié)作管理?機(jī)制十五、醫(yī)?院感染的預(yù)防與?控制規(guī)章制度和?工作規(guī)范十六?、醫(yī)院感染管理?監(jiān)測報(bào)告制度十?七、醫(yī)院感染?管理暴發(fā)報(bào)告與?控制制度十八?、下呼吸道感染?的預(yù)防控制制度?與措施十九、?手術(shù)部位感染的?預(yù)防控制制度與?措施二十、導(dǎo)?尿管相關(guān)尿路感?染的預(yù)防控制制?度與措施二十?一、二十二、?二十三、二十?四、二十五?、二十六、二?十七、二十?八、二十九、?三十一、三十?二、三十三?、三十四、三?十五、三十?六、三十七、?三十八、三十?九、血管導(dǎo)管?相關(guān)血流感染的?預(yù)防控制制度與?措施皮膚軟__?__感染的預(yù)防?控制制度與措施?醫(yī)院感染較高?風(fēng)險(xiǎn)的科室與感?染控制情況風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)估及針對(duì)性的?控制措施門診、?綜合科感染管理?制度病房醫(yī)院感?染管理制度治?療室、換藥室醫(yī)?院感染管理制度?口腔科感染管理?制度靜脈配置中?心感染管理制度?重癥監(jiān)護(hù)科（i?cu）感染管理?制度血液透析室?感染管理制度內(nèi)?鏡中心感染管理?制度消毒供應(yīng)中?心感染管理制度?檢驗(yàn)科感染管理?制度輸血科感染?管理制度病理科?感染管理制度核?醫(yī)學(xué)科感染管理?制度醫(yī)院感染?管理科工作制度?電子版（二）?一、根據(jù)醫(yī)院感?染管理委員會(huì)安?排和部署，依據(jù)?.國家和省、市?衛(wèi)生行政部門有?關(guān)醫(yī)院感染管理?的法律、法規(guī)、?標(biāo)準(zhǔn)____擬?定全院醫(yī)院感染?控制規(guī)劃、工作?計(jì)劃，制定醫(yī)院?預(yù)防和控制感染?的規(guī)章制度，經(jīng)?批準(zhǔn)后，具體_?___實(shí)施、監(jiān)?督和評(píng)價(jià)。二?、按照《醫(yī)院感?染監(jiān)測規(guī)范》實(shí)?施醫(yī)院感染病例?監(jiān)測，開展前瞻?性全院綜合監(jiān)測?、目標(biāo)性監(jiān)測及?漏報(bào)率、現(xiàn)患率?調(diào)查。掌握我院?醫(yī)院感染發(fā)病率?、好發(fā)部位、多?發(fā)科室、高危因?素、病原體特點(diǎn)?及耐藥性等，為?本院醫(yī)院感染控?制提供科學(xué)依據(jù)?。醫(yī)院感染發(fā)病?率控制在___?_％以下，醫(yī)院?感染漏報(bào)率__?__％以內(nèi)，無?菌手術(shù)切口部位?感染率≤___?_％。三、開?展消毒滅菌效果?監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生?學(xué)監(jiān)測，滅菌合?格率必須達(dá)到_?___％，不合?格物品不得進(jìn)入?臨床使用。四?、負(fù)責(zé)全院各級(jí)?各類人員預(yù)防、?控制醫(yī)院感染知?識(shí)與技能的培訓(xùn)?、考核。對(duì)新上?崗人員、進(jìn)修生?、____進(jìn)行?醫(yī)院感染知識(shí)培?訓(xùn)時(shí)間不得少于?____學(xué)時(shí)，?考核合格后方能?上崗。醫(yī)院感染?管理專職人員每?年參加預(yù)防、控?制醫(yī)院感染相關(guān)?知識(shí)的繼續(xù)教育?和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)?不少于____?學(xué)時(shí)，不斷提高?自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和?管理水平。五?、經(jīng)常深入科室?，對(duì)手衛(wèi)生、無?菌操作技術(shù)、消?毒隔離、醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)衛(wèi)生安全?防護(hù)、傳染病醫(yī)?院感染控制、醫(yī)?療廢物管理等預(yù)?防和控制醫(yī)院感?染規(guī)章制度落實(shí)?情況以及科室醫(yī)?院感染管理工作?情況進(jìn)行檢查和?指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題?提出意見并督促?科室整改，整改?完成后進(jìn)行效果?評(píng)價(jià)。六、每?月對(duì)全院醫(yī)院感?染管理進(jìn)行綜合?質(zhì)量考核，考核?結(jié)果與科室績效?獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。七?、發(fā)生醫(yī)院感染?暴發(fā)流行時(shí)，及?時(shí)____現(xiàn)場?調(diào)查、采樣檢測?，分析原因，采?取有效控制措施?，并做好信息上?報(bào)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等?工作。八、對(duì)?消毒藥械和一次?性使用醫(yī)療器械?、器具的相關(guān)證?明進(jìn)行審核，嚴(yán)?把準(zhǔn)入關(guān)，不合?格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入?醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存?、使用及使用后?的處理進(jìn)行監(jiān)督?。九、監(jiān)督、?指導(dǎo)醫(yī)療廢物、?污水處理工作。?十、參與抗菌?藥物管理工作，?定期向臨床公布?細(xì)菌分布及耐藥?趨勢，為合理使?用抗菌藥物提供?指導(dǎo)。十一?、每月對(duì)醫(yī)院感?染管理情況進(jìn)行?匯總分析，向主?管院長匯報(bào)并以?醫(yī)療質(zhì)量與安全?分析會(huì)及醫(yī)院感?染管理信息平臺(tái)?的形式向各科室?反饋，持續(xù)改進(jìn)?質(zhì)量，有效預(yù)防?和控制感染，降?低醫(yī)院感染發(fā)生?率?？剖裔t(yī)院?感染管理小組?（兼職醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控制人?員）工作制度?一、臨床科室應(yīng)?建立醫(yī)院感染管?理小組，由科主?任、護(hù)士長及本?科兼職監(jiān)控醫(yī)師?、護(hù)士組成，醫(yī)?技、醫(yī)輔科室需?配備兼職醫(yī)院感?染管理質(zhì)量控制?員，在科主任領(lǐng)?導(dǎo)下開展工作，?人員變動(dòng)及時(shí)向?醫(yī)院感染管理科?匯報(bào)、備案。?二、具體負(fù)責(zé)本?科室醫(yī)院感染管?理各項(xiàng)工作的_?___實(shí)施、監(jiān)?督指導(dǎo)、檢查評(píng)?價(jià)、分析總結(jié)、?上報(bào)反饋。三?、督促科室對(duì)醫(yī)?院感染病例及感?染環(huán)節(jié)的監(jiān)測，?發(fā)現(xiàn)感染病例及?時(shí)填寫《醫(yī)院感?染病例報(bào)告表》?上報(bào)醫(yī)院感染管?理科并登記在《?科室醫(yī)院感染病?例登記本》上；?發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染?流行趨勢時(shí)，及?時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染?管理科，并積極?協(xié)助調(diào)查。督促?本科室人員執(zhí)行?無菌操作技術(shù)、?消毒隔離制度、?手衛(wèi)生規(guī)范、多?重耐藥菌醫(yī)院感?染控制等規(guī)章制?度。督促本科醫(yī)?師提高選用抗菌?藥物前相關(guān)標(biāo)本?的送檢率，合理?使用抗菌藥物。?做好對(duì)衛(wèi)生員、?配膳員、陪住、?探視者的衛(wèi)生學(xué)?管理。四、每?月對(duì)科室醫(yī)院感?染預(yù)防與控制工?作及制度落實(shí)情?況進(jìn)行監(jiān)督檢查?，召開專題會(huì)議?分析、總結(jié)科室?醫(yī)院感染預(yù)防與?控制現(xiàn)狀，對(duì)存?在問題有改進(jìn)措?施。五、至少?每季度____?本科室人員進(jìn)行?預(yù)防、控制醫(yī)院?感染知識(shí)的培訓(xùn)?。六、督促做?好醫(yī)院感染管理?各種文書的登記?及檔案管理工作?。醫(yī)院感染知?識(shí)培訓(xùn)制度根?據(jù)《醫(yī)院感染管?理辦法》第四章?要求，為加強(qiáng)我?院醫(yī)院感管理工?作，有效預(yù)防和?控制醫(yī)院感染，?制定醫(yī)院感染知?識(shí)培訓(xùn)制度。?醫(yī)院感染管理科?負(fù)責(zé)____、?實(shí)施醫(yī)院感染防?控知識(shí)培訓(xùn)。?制定針對(duì)各級(jí)各?類人員的培訓(xùn)計(jì)?劃、培訓(xùn)大綱和?培訓(xùn)內(nèi)容。參?訓(xùn)人員。各級(jí)管?理人員、醫(yī)務(wù)人?員、工勤人員。?培訓(xùn)內(nèi)容包括?。管理知識(shí)和專?業(yè)技術(shù)知識(shí)。?各類人員必須掌?握管理知識(shí)，包?括：職業(yè)道德規(guī)?范、-醫(yī)院感染?管理相關(guān)的法律?法規(guī)、醫(yī)院感染?管理相關(guān)規(guī)章制?度、工作規(guī)范和?標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)專?業(yè)特點(diǎn)掌握專業(yè)?技術(shù)知識(shí)：1?.各級(jí)管理人員?應(yīng)了解醫(yī)院感染?管理工作及理論?的進(jìn)展和本院、?本管轄領(lǐng)域醫(yī)院?感染管理的要點(diǎn)?及相關(guān)管理知識(shí)?。2.醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)掌握與本職?工作相關(guān)的醫(yī)院?感染預(yù)防與控制?方面的知識(shí)。醫(yī)?師重點(diǎn)掌握無菌?技術(shù)操作規(guī)程、?醫(yī)院感染診斷標(biāo)?準(zhǔn)、抗感染藥物?合理應(yīng)用、消毒?藥械正確使用、?醫(yī)院感染流行病?學(xué)、醫(yī)院感染的?預(yù)防與控制方法?、職業(yè)衛(wèi)生安全?防護(hù)等知識(shí)。護(hù)?士重點(diǎn)掌握醫(yī)院?感染與護(hù)理管理?、職業(yè)衛(wèi)生安全?防護(hù)、醫(yī)院感染?的隔離技術(shù)、消?毒與滅菌技術(shù)、?各種消毒、滅菌?劑的正確使用、?醫(yī)院環(huán)境微生物?學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、空?氣、物體表面、?手的采樣方法、?標(biāo)本的采集（留?取、運(yùn)送）等。?3.工勤人員?應(yīng)掌握預(yù)防、控?制醫(yī)院感染的基?礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒?隔離基礎(chǔ)知識(shí)、?相關(guān)消毒藥械的?正確使用等基本?知識(shí)。醫(yī)院必?須對(duì)新上崗人員?、進(jìn)修生、__?__進(jìn)行醫(yī)院感?染知識(shí)的崗前培?訓(xùn)，時(shí)間不得少?于____學(xué)時(shí)?，考核合格后方?可上崗。醫(yī)務(wù)?人員應(yīng)參加預(yù)防?、控制醫(yī)院感染?相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)?教育課程和學(xué)術(shù)?交流活動(dòng)，醫(yī)院?感染管理專職人?員每年不少于_?___學(xué)時(shí)，其?它管理與醫(yī)務(wù)人?員每年不少于_?___學(xué)時(shí)。?采用宣傳欄、科?普書和入院須知?等形式對(duì)病人、?陪住、探視家屬?進(jìn)行消毒隔離基?礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。?醫(yī)院感染督導(dǎo)工?作制度一、監(jiān)?督和指導(dǎo)職能是?醫(yī)院感染管理科?及醫(yī)院感染管理?專（兼）職人員?的重要職責(zé)之一?。二、監(jiān)督、?指導(dǎo)的重點(diǎn)1?、有關(guān)預(yù)防和控?制醫(yī)院感染管理?規(guī)章制度的落實(shí)?情況；2、醫(yī)?院感染及其相關(guān)?危險(xiǎn)因素控制措?施實(shí)施：3、?醫(yī)院的清潔、消?毒滅菌與隔離、?無菌操作技術(shù)、?醫(yī)療廢物管理等?工作；4、傳?染病的醫(yī)院感染?控制工作；5?、醫(yī)務(wù)人員有關(guān)?預(yù)防醫(yī)院感染的?職業(yè)衛(wèi)生安全防?護(hù)工作；6、?醫(yī)院感染暴發(fā)事?件控制措施實(shí)施?；7、手衛(wèi)生?規(guī)范執(zhí)行；8?、多重耐藥菌醫(yī)?院感染控制；?9、抗菌藥物臨?床應(yīng)用。三、?采用培訓(xùn)、現(xiàn)場?檢查指導(dǎo)、反饋?等形式進(jìn)行指導(dǎo)?督查；院科兩級(jí)?共同負(fù)責(zé)，各科?室醫(yī)院感染管理?小組負(fù)責(zé)該科室?的督導(dǎo)工作，醫(yī)?院感染管理科負(fù)?責(zé)對(duì)全院醫(yī)院感?染預(yù)防控制工作?的督導(dǎo)。四、?通過檢查督促提?高制度執(zhí)行的依?從性，指導(dǎo)教育?提高知曉率和正?確率。五、發(fā)?現(xiàn)問題及時(shí)整改?，不斷推動(dòng)醫(yī)院?感染預(yù)防和控制?水平的提高。?醫(yī)院感染病例監(jiān)?測及報(bào)告制度?一、醫(yī)院感染管?理科以醫(yī)院住院?患者為監(jiān)測對(duì)象?，開展醫(yī)院感染?病例監(jiān)測，以掌?握本耽醫(yī)院感染?發(fā)病率、多發(fā)部?位、多發(fā)科室、?高危因素、病原?體特點(diǎn)及耐藥性?等，為醫(yī)院感染?控制提供科學(xué)依?據(jù)。二、醫(yī)院?感染管理科采取?前瞻性監(jiān)測方法?進(jìn)行全面綜合性?監(jiān)測：到檢驗(yàn)科?查閱檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)?果，獲取感染信?息，深入臨床科?室開展前瞻性感?染病例調(diào)查，并?填寫調(diào)查登記表?。三、開展目?標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測?目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院?的特點(diǎn)、醫(yī)院感?染的重點(diǎn)和難點(diǎn)?決定。如icu?醫(yī)院感染監(jiān)測，?對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院?感染（呼吸機(jī)相?關(guān)性肺炎、留臵?導(dǎo)尿管所致尿路?感染、血管內(nèi)導(dǎo)?管所致血行感染?、手術(shù)部位感染?等）進(jìn)行監(jiān)測。?四、執(zhí)行職務(wù)?的醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)?院感染病例責(zé)任?報(bào)告人。醫(yī)護(hù)人?員在診治病人過?程中，發(fā)現(xiàn)病人?有疑似醫(yī)院感染?情況應(yīng)及時(shí)送檢?病原學(xué)，嚴(yán)格按?照《醫(yī)院感染診?斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)院?感染病例做出準(zhǔn)?確判斷，并及時(shí)?填寫“醫(yī)院感染?病例報(bào)告表”，?____小時(shí)內(nèi)?上報(bào)醫(yī)院感染管?理科。病人出院?后認(rèn)真填寫病案?首頁的醫(yī)院感染?診斷及科室《醫(yī)?院感染病例監(jiān)測?登記本》。五?、科室發(fā)生醫(yī)院?感染流行或暴發(fā)?，應(yīng)立即向科室?負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感?染管理科報(bào)告，?及時(shí)留取標(biāo)本，?并協(xié)助醫(yī)院感染?管理科進(jìn)行現(xiàn)場?采樣、調(diào)查、分?析原因，迅速采?取有效的控制措?施，杜絕感染蔓?延。醫(yī)院明確發(fā)?生醫(yī)院感染暴發(fā)?時(shí)，立即通過“?醫(yī)院感染暴發(fā)信?息報(bào)告系統(tǒng)”工?作平臺(tái)進(jìn)行報(bào)送?。六、醫(yī)院感?染管理科開展醫(yī)?院感染的漏報(bào)調(diào)?查。每月對(duì)全院?上月出院病歷的?醫(yī)院感染情況進(jìn)?行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有?醫(yī)院感染病例漏?報(bào)的科室，通知?經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)?報(bào)，對(duì)漏報(bào)率超?過____％的?科室進(jìn)行扣分處?罰，力爭漏報(bào)率?低于____％?。七、由醫(yī)院?感染管理科__?__，每年至少?力爭進(jìn)行一次醫(yī)?院感染（現(xiàn)患率?）周期性監(jiān)測。?八、每月對(duì)監(jiān)?測資料進(jìn)行匯總?、分析，向主管?醫(yī)療副院長匯報(bào)?并在醫(yī)療質(zhì)量與?安全分析會(huì)上進(jìn)?行反饋，采取有?效措施，減少各?種醫(yī)院感染的危?險(xiǎn)因素，降低醫(yī)?院感染發(fā)生率，?將醫(yī)院感染發(fā)生?率控制在___?_％以內(nèi)。醫(yī)?院感染管理科制?度（感染科）?一、二、三?、四、五、?六、七、?八、九、十?、醫(yī)院感染管理?委員會(huì)會(huì)議制度?醫(yī)院感染管理委?員會(huì)工作制度醫(yī)?院感染____?機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管?理科工作制度醫(yī)?院感染管理制度?醫(yī)院感染管理培?訓(xùn)制度手衛(wèi)生制?度外科洗手的?細(xì)菌學(xué)定期監(jiān)測?制度與程序醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)安全與?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度傳?染病醫(yī)源性感染?管理制度十一?、隔離預(yù)防制度?十二、消毒滅?菌制度十三、?消毒滅菌效果與?環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測?制度十四、消?毒與隔離多部門?與科室協(xié)作管理?機(jī)制十五、醫(yī)?院感染的預(yù)防與?控制規(guī)章制度和?工作規(guī)范十六?、醫(yī)院感染管理?監(jiān)測報(bào)告制度十?七、醫(yī)院感染?管理暴發(fā)報(bào)告與?控制制度十八?、下呼吸道感染?的預(yù)防控制制度?與措施十九、?手術(shù)部位感染的?預(yù)防控制制度與?措施二十、導(dǎo)?尿管相關(guān)尿路感?染的預(yù)防控制制?度與措施二十?一、二十二、?二十三、二十?四、二十五?、二十六、二?十七、二十?八、二