乳腺癌的外科治療和新進展-課件

乳腺癌的外科治療和新進展

1ppt課件一、乳腺癌的早期診斷2ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.1定義：組織學為非浸潤癌和早期浸潤癌，原發(fā)癌≤0.5cm，病理證實無淋巴結轉移的浸潤癌。有的人把T1期和部分T2期（腫瘤3cm）且臨床檢查未發(fā)現腋窩淋巴結轉移的原發(fā)性乳腺癌。3ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.2乳腺癌的癌前病變：

1）乳腺腺??；

2）乳腺增生癥（乳腺囊腫病、乳腺囊性增生癥）；

3）乳腺硬化型腺病；

4）乳腺上皮的不典型增生；

5）乳腺肌上皮病變。4ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.3乳腺癌的高危因素：

1）大于50歲；

2）家族史；

3）曾患乳癌的另一側；

4）未婚未育，高年初產；

5）絕經期晚大于50歲；

6）曾患乳腺良性??；

7）乳頭溢液。5ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.4乳癌的臨床表現

1）腫塊首發(fā)、外上象限；

2）疼痛；

3）乳頭溢液；

4）乳頭異常；

5）皮膚改變；

6）炎性改變；

7）轉移癥狀和體征。6ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI1.5.4CT掃描

1.5.5影像導影介入性檢查7ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI1.5.4CT掃描

1.5.5影像導影介入性檢查8ppt課件1.5.2超聲掃描、彩色多普勒低回聲結節(jié)或腫物，回聲不均勻，前后徑大于橫徑，后方有聲影，側方無聲影，內有豐富血液。適應征：1）囊實性腫物鑒別診斷；2）評估致密型乳腺；3）評估青年婦女和妊娠、哺乳期乳腺；4）導引下穿刺；5）協助診斷X線不能定性的病變；6）評估植入假體后可疑病變；7）保乳手術后的隨診檢查。9ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI

1.5.4CT掃描

1.5.5影像導影介入性檢查10ppt課件

1.5.3MRI適應癥：

1）乳腺癌保乳術需排除多中心；

2）腋窩淋巴結轉移但X線超聲陰性；

3）胸壁受限、侵犯，腋窩及縱隔淋巴結轉移；

4）植入假體后超聲顯示不清；

5）乳腺癌保乳手術后及放療后隨診。11ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI

1.5.4CT掃描

1.5.5影像導影介入性檢查12ppt課件1.5.4CT掃描適應癥：

1）評估晚期乳癌的侵犯范圍；

2）乳腺不宜加壓時，如炎性乳癌，急性乳腺炎；

3）乳腺深部病變，X線難以顯示或僅部分邊緣顯示；

4）觀察腋窩及內乳腫大淋巴結；

5）鑒別晚期腫瘤放化療效果；

6）乳癌患者手術手隨訪，檢出局部胸壁復發(fā)及遠發(fā)轉移。13ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.5乳腺癌的影像檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影，數字化乳腺攝影

1.5.2超聲掃描、彩色多普勒

1.5.3MRI1.5.4CT掃描

1.5.5影像導影介入性檢查1）超聲；

2）X線立體定位

14ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.6、臨床觸診陰性的乳腺內微小鈣化灶的定位活檢技術

1.6.1活檢方法：

1）X線引導下粗針穿刺活檢

2）B超引導下粗針穿刺活檢

3）X線引導下金屬線定位，外科切除活檢。是臨床觸診陰性乳腺微小鈣化的最可靠診斷方法。并發(fā)癥有：血管迷走神經反應占0.2～7.4％，定位線末端失蹤，定位線殘留，術后出血，血腫，感染。15ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.6、臨床觸診陰性的乳腺內微小鈣化灶的定位活檢技術

1.6.2技術要點

1）X線顯像下穿刺定位到位；

2）留置帶倒鉤的金屬定位線；

3）估計鈣化灶的位置并設計切口（乳頭上方用平弧形切口，乳頭下方用放射狀切口）；

4）局部麻醉加強化；

5）應立即行X線檢查是否切凈；

6）如冰凍為癌，應立即根治性手術；

7）電刀不要造成定位線折斷。16ppt課件一、乳腺癌的早期診斷1.6臨床觸診陰性的乳腺內微小鈣化灶的定

位活檢技術

1.6.3技術關鍵：這項手術科學性強，安全可靠，需要X線準確的立體定位，外科完整的切除，病理科正確的病理診斷是成功的關鍵。17ppt課件二、乳腺癌手術的演進

1、乳腺癌根治術：19世紀末

2、擴大根治術：1949年

3、改良根治術：1963年

4、保乳手術：80年代

18ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢

（國家十五攻關課題）19ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.1原則：保乳治療要求控制好局部腫瘤和保留乳房美觀3.2適應癥：

1)早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm），且臨床無腋淋巴結轉移者，至多4cm以內；

2)對腫瘤較大，病人有強烈保乳愿望者，經全面檢查無遠處及區(qū)域淋巴結轉移者，可經術前化療使腫塊縮小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2-4周期化療，若仍大于3cm則行改良根治術。20ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.3禁忌癥：

1）多中心分布：2個或多個癌在不同象限；鉬靶顯示散在的惡性鈣化灶；

2）患側乳腺曾接受放射治療；

3）婦娠期間；

4）手術切緣無法達到陰性。21ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.4保乳術式：

1）乳房象限切除術、切除腫瘤所在部位的1/4乳房，包括：腫瘤表面的皮膚，腺體切緣距腫瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整塊切除，這是保乳手術規(guī)范術式；

2）腫塊切除：只要求切除原發(fā)腫瘤及其周圍1cm正常腺體，不需切除皮膚及胸肌筋膜；

3）均需行腋清術；

4）國人女性乳房善遍偏小，整塊切除較為實用。象限切除易造成乳房變形，影響乳房的美觀效果。22ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.5切口：

1）、乳頭上方：平弧形切口或橫切口；乳頭下方：放射狀切口、或弧形。

2）、作2個切口，腋窩橫弧形切口。（前端不應超過胸大肌外側，后端不超過背闊肌外側）

3）、外上象限：可作一切口，術后乳房形體美容不如二切口，但2個切口是美國NSABP推薦的保乳手術切口，也是十五攻關課題推薦的手術切口。

23ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.6切緣：

1、2、3cm不等要求：鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤

24ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.7淋巴結清掃：

levelI：背闊肌前緣至胸小肌外緣。

II：胸小肌外緣至胸小肌內緣。

III：胸小肌內緣至腋V入口處，（halsted韌帶）

1）保乳手術清掃腋窩淋巴結數目平均要求在10個以上。

2）大于10個比小于10個：局部復發(fā)率及遠期生存率，前者優(yōu)于后者。

3）尋找淋巴結，組織學檢查，必要時脂肪溶解。25ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）

3.8最大的顧慮：腫瘤的復發(fā)

3.9三個環(huán)節(jié)：

1）嚴格掌握保乳治療的適應癥和禁忌癥

2）良好的手術操作

3）放療技術。術前乳房X線照相為保乳病人的必檢項目。

26ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.10術后放療：

1)防止保乳手術后局部復發(fā)的重要手段，放療可消除亞臨床癌灶。根治性放療應照射乳腺區(qū)域和區(qū)域淋巴結引流區(qū)。

2)腋清：如無淋巴結轉移，則可不照射淋巴引流區(qū)，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金屬標記。

3)未作腋清的：只照射腋窩區(qū)域。保乳術后應盡早開始放療，最遲不超過術后6周，否則影響局部控制率和遠期生存率。27ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.11化療和內分泌治療：在保乳術后是否應用全身輔助治療應根據病理組織學結果來決定，保乳術后放療后應用全身輔助治療可降低局部復發(fā)率。腋淋巴結陰性，給予個體化治療。對于高危因素，如小于等于35歲，淋巴結轉移大于等于4個，病理組織可見脈管瘤栓或骨髓微轉移，應考慮術后先行化療后放療再化療。并根據ER、PR受體狀況，應用內分泌治療。28ppt課件三、保乳手術是早期乳腺癌手術的發(fā)展趨勢（國家十五攻關課題）3.12保乳術后的局部復發(fā)：這是最大的顧慮

保乳時充分考慮復發(fā)的危險因素：如年齡、腫瘤本身因素，手術切緣，放射劑量是否適度，全身輔助治療的選擇。一旦發(fā)現復發(fā)，應積極采取補救措施，如再次手術，局部放療，全身輔助治療。29ppt課件四、前哨淋巴結活檢30ppt課件四、前哨淋巴結活檢4.1定義：是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結中最先接受引流，最早發(fā)生淋巴轉移的淋巴結4.2意義：淋巴轉移可以按預測順序轉移，先SLN，后到遠處淋巴結轉移。4.3歷史：1977年，Cabanas首先發(fā)明前哨淋巴結。1993年Krag率先將前哨淋巴結引入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結檢測的先河。前哨淋巴結活檢是乳腺癌外科治療的一次革命，現正成為國內外腫瘤臨床研究的熱點。31ppt課件四、前哨淋巴結活檢4.4乳腺癌前哨淋巴結活檢的目的：探討前哨淋巴結能否反映腋窩淋巴的狀況，在早期乳癌中前哨淋巴結活檢（SLNB），取供常規(guī)的腋淋巴解剖（ALND）以減少并發(fā)癥，提高病人的生活質量。4.5適應癥：適用于臨床體檢腋淋巴結陰性的乳腺癌病人，T1-2N0M0特別是準備實施保留乳房手術的病人，當原發(fā)腫瘤直徑小于2cm時，前哨淋巴結活檢預測腋淋巴結有無轉移的準確性可接近100％。32ppt課件四、前哨淋巴結活檢4.6禁忌癥：

1）臨床檢查腋淋巴結腫大者；

2）乳腺多原發(fā)病灶；

3）患側或腋窩接受過放療；

4）既往乳腺或腋窩曾行手術；

5）妊娠哺乳期乳癌；

6）示蹤劑過敏。33ppt課件四、前哨淋巴結活檢4.7方法：

1）染料法：過敏發(fā)生率1％，有三種：專利蘭、異硫蘭、美蘭。將2-5ml注射于腫瘤表面的皮下皮內，腫瘤部位，四周和乳暈區(qū)，乳暈下4點，充分按摩5-10分鐘，15-20分鐘即可尋找前哨淋巴結，一般1-6個，平均2-3個。優(yōu)點：無放射污染，簡單實用，不需特殊設備，成本低。缺點：假陰性率高。

2）核數法：99mTC標記的硫膠體、銻膠體、蛋白膠體，注射法同上，但報道以皮內皮下居多。病人仰臥腫瘤周圍皮膚距癌0.1-0.2cm處，標出上下左右4點，每點皮下注射0.1ml，局切術后注射于活檢腔周圍的皮下。

3）聯合法34ppt課件四、前哨淋巴結活檢4.8病理學檢查：

1）組織學：術中快速冰凍切片，印片細胞學檢查，診斷率低，假陽性率高。術后石蠟，連續(xù)切片法檢測以提高檢出率，降低假陽性率。連續(xù)切片免疫組化可提高檢出率，檢出微小癌轉移。

2）細胞學：印片細胞學檢查，陽性率可達78％-98％，但