抗凝劑使用和椎管內(nèi)麻醉及術后鎮(zhèn)痛-課件

抗凝劑使用和椎管內(nèi)麻醉及術后鎮(zhèn)痛1PPT課件一、探討問題的原因外科醫(yī)生為了預防深靜脈血栓，越來越愿意使用化學抗凝劑抗血小板藥的使用越來越多…..2PPT課件深靜脈血栓深靜脈血栓（VTE）是骨科手術后、大手術、腫瘤患者、長期臥床病人主要的并發(fā)癥。美國每年約200萬人發(fā)生VTE，有60萬人發(fā)生肺栓塞，其中有6萬人死亡3PPT課件發(fā)生率北大人民醫(yī)院對髖、膝關節(jié)術后病患51例進行統(tǒng)計，確診24例出現(xiàn)深靜脈血栓。發(fā)生率47%，近兩年北京連續(xù)出現(xiàn)手術中肺栓塞不治病例4PPT課件血栓形成的基本條件靜脈粗大、壓力低、流速慢、剪切力低、不易導致血小板激活，手術創(chuàng)傷、應激反應是高凝狀態(tài)導致血栓形成的基本條件5PPT課件血栓形成的基本條件惡性腫瘤、骨盆骨折、再次手術都具備圍術期深靜脈血栓的高發(fā)條件，具有幾個合起來對深靜脈血栓的發(fā)生是相加的血栓脫落，反復小塊，可導致慢性阻塞性肺高壓，大塊脫落可立即導致病人死亡6PPT課件二、抗凝處理的患者麻醉有何風險椎管內(nèi)有豐富的靜脈叢，椎管內(nèi)麻醉操作是盲探的,刺入血管時有發(fā)生?？鼓幍氖褂迷黾恿俗倒軆?nèi)血腫形成的可能---甚至截癱尤其在膝關節(jié)置換手術中7PPT課件降低風險為此我們應該了解抗凝藥的藥效和藥代學特性，并并根據(jù)患者及手術的具體情況來決定是否可以實施及何時實施椎管內(nèi)麻醉。

力求最大程度降低出現(xiàn)硬膜外血腫甚至截癱的風險！8PPT課件降低風險同時，我們也應該了解，即使不進行椎管內(nèi)穿刺，接受抗凝治療的患者也有硬膜外自發(fā)性血腫的可能9PPT課件降低風險手術中盡量使用低濃度局麻藥，有利于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常。重視術后神經(jīng)功能恢復狀況的觀察10PPT課件降低風險硬膜外導管拔出和植入的操作出現(xiàn)血腫的風險接近，故應該得到同樣的重視對于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的硬膜外血腫，如果在8小時內(nèi)不進行處理，患者脊髓功能將很難恢復（硬膜外局部降溫的方式可以減少神經(jīng)損傷的程度）11PPT課件從實驗室角度使用抗凝劑處理的患者實施硬膜外麻醉的禁忌癥（1）INR＞1.5（2）APTT＞40S（3）PIT＜5萬（4）對于血小板功能異常，如血小板無力的患者也不實施12PPT課件三、為什么還要實施椎管內(nèi)麻醉呢？因為較全身麻醉有其優(yōu)點13PPT課件椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點

1）在許多手術中可減少失血20-50%2）減少手術所致的高凝狀態(tài)3）降低對免疫功能的影響4）通過局麻藥本身的作用抑制炎癥反應5）不增加術后認識功能障礙14PPT課件椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點6）減少惡心嘔吐7）術后早期有鎮(zhèn)吐作用8）術后還可以持續(xù)鎮(zhèn)痛9）較早的離床活動和出院，節(jié)省費用臨床優(yōu)點符合循證醫(yī)學的要求15PPT課件四、對于以下幾種抗凝藥的使用情況，選擇椎管內(nèi)麻醉時我們應該區(qū)別處理16PPT課件圍術期抗凝（用肝素或溶劑）肝素靜脈注射后立即與抗凝血酶Ⅲ結合，使凝血酶Ⅱa、因子Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、失活發(fā)揮強大的抗凝作用（1）標準肝素未分級肝素（UHF）抗凝呈非線性效應，其強度與持續(xù)時間并不隨劑量增加而成正比例增強及延長。其半衰期與劑量有關，靜脈注射UHF100、400、800IU/Kg，半衰期分別為1、2、5小時17PPT課件圍術期抗凝（用肝素或溶劑）肝素相關的出血風險隨劑量增加是椎管內(nèi)麻醉的風險，可能出現(xiàn)硬膜外血腫尤其是在

1）有其他凝血功能障礙時

2）肝素使用后1小時內(nèi)穿破硬膜外血管時

3）在硬膜外導管插入時或抽出時18PPT課件圍術期抗凝（用肝素或溶劑）故注入肝素的患者選擇硬膜外麻醉時1）阻滯前4～6h必須停藥，監(jiān)測INR值1.5＜倍正常時間方可行阻滯2）如果術中需要繼續(xù)使用肝素、應該在硬膜外置管1h19PPT課件圍術期抗凝（用肝素或溶劑）

硬膜外術后鎮(zhèn)痛時：肝素停藥2-4小時，ACT、APTT正常后方可拔管拔出導管1小時后方可恢復使用肝素在心臟手術完全抗凝的情況下，發(fā)生硬膜外血腫的危險性尚不清楚20PPT課件圍術期抗血小板藥a)“阿司匹林”；不可逆的抑制血小板膜上環(huán)氧化酶—抑制血栓素A2的合成與釋放—抑制了TXA2誘發(fā)的血小板聚集21PPT課件圍術期抗血小板藥美國麻醉醫(yī)生Kreppel等對613例硬膜外血腫進行匯總分析，結果有1/3的硬膜外血腫為特發(fā)性；如損傷、動靜脈畸形，另有一些為自發(fā)性的，阿司匹林及其他NSIDs并不明顯增加硬膜外出血的幾率！22PPT課件圍術期抗血小板藥b)“噻氯匹定”強效的血小板抑制劑，阻斷血小板APD受體，抑制二磷酸腺苷所應起的血小板聚集。半衰期14天C)“氯吡格雷”（波利維）是新一代的ADP受體拮抗劑，其抗血小板活性是噻氯匹定的6倍，副作用卻比起少。半衰期7天23PPT課件圍術期抗血小板藥d）“阿昔單抗”是人鼠嵌合的單克隆抗體片段，作用于血小板糖蛋白Gp‖b/Ⅲa受體，阻斷纖維蛋白原與之結合，從而抑制血小板聚集，半衰期2天e）“依替巴肽”八小時24PPT課件圍術期抗血小板藥使用他們時如果按傳統(tǒng)的要求來操作，可按照指南將藥物換成阿司匹林，法國麻醉協(xié)會認為，服用阿司匹林60-325mg/d及其它非選擇性非甾體抗炎藥并不影響實施椎管內(nèi)麻醉鑒于醫(yī)療責任問題，目前仍有醫(yī)院要求停用7天以上25PPT課件圍術期抗血小板藥硬膜外術后鎮(zhèn)痛；服用以上藥物，在硬膜外導管拔出后可立即恢復使用26PPT課件術前低分子肝素（LMWH）LMWH平均分子量在4000-6000道爾頓之間，一般采用皮下注射，對Ⅹa因子抑制作用比Ⅱa大其半衰期是未分級肝素（UFH）的3-4倍，抗凝效果呈明顯的量效關系，qd使用的抗凝效果超過bid、tid27PPT課件術前低分子肝素（LMWH）目前臨床上常用的制劑有克賽、安法明、速必林；多用在：不穩(wěn)定心絞痛的預防和治療、血液透析的抗凝、缺血性腦梗死、肺栓塞等這些患者被假定為凝血機制已被改變，要在10-12小時后才能進行椎管內(nèi)穿刺，恢復使用在拔管后2小時28PPT課件術前低分子肝素（LMWH）這類患者（因為特殊情況不能等待停藥的標準時間）我們可以考慮選擇單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術后密切監(jiān)測神經(jīng)功能的恢復29PPT課件暫時的術中抗凝術中藥短暫給予抗凝的患者事先留置硬膜外導管或蛛網(wǎng)膜下管；如果沒有其他的凝血障礙，導管在肝素使用1小時后（心臟手術后24小時）插入，是相對安全的硬膜外術后鎮(zhèn)痛時：拔出硬膜外導管至少是在肝素使用前1小時（心臟手術后24小時）或停用4小時后進行，可以接受30PPT課件術后LMWH（治療劑量的肝素或低分子肝素）如果是qd，一般使用的是達肝素鈉，術后首次使用應該在術后6-8小時半量給予，二次劑量在首次24小時后硬膜外鎮(zhèn)痛時：導管應該在末次LMWH后10-12小時后拔出，2小時后才能再次給藥31PPT課件華法林治療長期口服華法林的患者如果使用椎管內(nèi)麻醉，阻滯前必須停藥華法林是主要的口服抗凝藥，是vitK拮抗劑，阻滯vitK的反復利用，影響凝血因子的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使這些凝血因子停留在無凝血活性的前體階段，從而影響凝血過程32PPT課件華法林治療一般口服8-12小時后才發(fā)揮作用，1-3天達峰值，停藥后其抗凝作用維持2-5天華法林治療時，如