難治性腎病綜合征的治療

難治性腎病綜合征的治療第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病引起的臨床綜合征腎病綜合征的定義為：大量蛋白尿3.5g/天；低白蛋白血癥，血漿白蛋白30g/L；水腫；高脂血癥腎病綜合癥分為原發(fā)與繼發(fā)性NS腎病綜合癥第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)腎病綜合征主要病理類型為微小病變性腎病綜合征（MCD）、局灶階段性腎小球硬化癥（FSGS）、膜性腎?。∕N）、系膜毛細(xì)血管性GN（MCGN）、系膜增生性GN（MsPGN）成人NS中各種病理類型的相對患病率分別為：MN30-40%、FSGS20-30%、MCD10-15%、MCGN10%～20%、MsPGN20-30%原發(fā)性腎病綜合癥第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素抵抗：使用糖皮質(zhì)激素1mg/kg/d，12-16周不緩解糖皮質(zhì)激素依賴：在最初緩解后于激素減量過程中復(fù)發(fā)或停藥兩周內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)兩次，或一年內(nèi)復(fù)發(fā)3次者難治性腎病綜合征的概念KlinPadiatr1982;194:162–165.第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月完全緩解(CR)：蛋白尿降至≤0.20g/d，血清白蛋白＞35g/L，腎功能正常或好轉(zhuǎn)；部分緩解(PR)：蛋白尿降至0.21-3.4g/d和/或蛋白尿相對于基線下降≥50%，腎功能穩(wěn)定；復(fù)發(fā)(Relapse)：獲得完全緩解超過1個月后出現(xiàn)尿蛋白≥3.5g/d；

完全緩解、部分緩解及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)

KlinPadiatr1982;194:162–165.第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月成人原發(fā)腎病綜合征的整體治療

非免疫抑制治療/免疫抑制治療防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥飲食指導(dǎo)/降脂治療容量調(diào)整控制血壓腎上腺皮質(zhì)激素CTX鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

霉酚酸酯

血漿置換其他利妥昔單抗雷帕霉素第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月NephrolDialTransplant1999;14(Suppl3):S68–S73.Clinicalpictureandoutcomeofprimaryfocalsegmentalglomerulosclerosis尿蛋白量是預(yù)測腎臟存活的重要指標(biāo)第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月維持長期完全緩解、降低蛋白尿、保護(hù)腎功能，避免藥物副作用即使是部分緩解，也能有效保護(hù)腎功能成人原發(fā)腎病綜合征治療的目標(biāo)第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征MCD、FSGS、MN的治療治療腎病綜合征藥物的評價(jià)

第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月MCD的發(fā)病高峰年齡為兒童和青少年成人、中年為低谷，老年略有上升MCD起病隱匿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，約15%的患者有鏡下血尿MCD發(fā)展到ESRD的危險(xiǎn)性很低。但較少的患者可引起嚴(yán)重的急性腎衰竭微小病變性腎病綜合癥第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月光鏡下腎小球基本正常，近曲腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫熒光檢查陰性。電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素為首選，潑尼松1mg/kg/d（最大不超過80mg/d）,8-16周，之后每2-4周減少原用量的10%，15mg/d以下時(shí)，減量更慢對糖皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)者可用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d)與環(huán)磷酰胺2mg/kg/d聯(lián)合治療12-16周微小病變性腎病綜合癥的治療方案第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月若治療不能維持長期緩解，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素使用有禁忌，或糖皮質(zhì)激素抵抗者可用環(huán)孢素A，劑量3-4mg/kg/d,谷濃度125-200ng/ml,

4-6個月后若部分或完全緩解，緩慢減量，每1-2個月減少0.5mg/kg/d，療程維持至少1年，也可以小劑量1.5mg/kg/d長期維持。聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（0.5mg/kg/d)會顯著提高療效FK506(劑量0.05-0.1mg/kg/d,谷濃度5-10ng/ml)與CsA可互換也可使用驍悉，硫唑嘌呤不推薦首先使用微小病變性腎病綜合癥的治療方案第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月激素依賴/反復(fù)發(fā)作完全緩解激素抵抗激素+CTX激素禁忌癥評估CsA±激素FK506MMF足量激素微小病變性腎病綜合癥治療流程圖第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月多數(shù)研究表明在成人微小病變/腎病綜合征治療中，足量激素治療16W可以來界定激素抵抗

成人MCD治療中激素反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況

第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1/944/20

患者預(yù)后的決定因素

激素治療的反應(yīng)（蛋白尿緩解程度）第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月無復(fù)發(fā)非反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)復(fù)發(fā)激素依賴20-30%20-30%20-30%20-30%兒童MCNS者，使用糖皮質(zhì)激素90%可完全緩解，其中50%在兩周內(nèi)緩解，大部分在8周內(nèi)緩解。10%為SRNS，其中的50%可進(jìn)入ESRD,25%為反復(fù)發(fā)作性NS成人MCD使用糖皮質(zhì)激素緩解比例較兒童低，25%患者在用藥后12--16周時(shí)才緩解以往：激素治療完全緩解后,50%患者處于長期穩(wěn)定目前:成人治療完全緩解后,只有25%長期穩(wěn)定

MCD復(fù)發(fā)情況

第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

激素聯(lián)用CTX

有效預(yù)防激素敏感腎病綜合征的復(fù)發(fā)

第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月82例激素敏感腎病綜合征兒童，口服潑尼松時(shí)同時(shí)接受8周CTX3mg/kg/d治療。一例死亡，其余患者69%1年時(shí)仍然緩解，44%4年后仍然緩解。年齡大者，維持緩解率高腎病綜合征已經(jīng)緩解時(shí)聯(lián)用更好

激素聯(lián)用CTX

有效預(yù)防激素敏感腎病綜合征的復(fù)發(fā)

與治療期間聯(lián)用的腎上腺皮質(zhì)激素劑量無關(guān)：也就是說，激素任意減量期間聯(lián)用都有效果第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月CTX與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用8周

CTX治療MCD

75%2年內(nèi)無顯著蛋白尿65%5年內(nèi)長期緩解50%兒童永久緩解第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月對于激素依賴微小病變兒童，激素聯(lián)用12周CTX治療較8周治療可以更加有效維持緩解。

CTX治療MCD

第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)孢素A3-4mg/kg/d，觀察4-6月，谷濃度在125-200ng/ml激素可以較快減到0.5mg/kg/d，有效者繼續(xù)使用，激素和環(huán)孢素A每1-2月交替減量，激素減量每次減隔日5mg,以20mgqod維持；環(huán)孢素A每次減0.5mg/kg/d，總療程至少1年環(huán)孢素A1-2mg/kg/d，聯(lián)合激素20mgqod可以長期維持

環(huán)孢素A治療成人MCD

第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月因細(xì)胞毒藥物療效不好而使用環(huán)孢素A須等到白細(xì)胞恢復(fù)正常再用CsA對激素抵抗型或兒童患者可直接試用CsA治療前血肌酐已不正常者，若認(rèn)為需要使用，治療劑量應(yīng)為2.5mg/kg·d或以下。若血肌酐水平在2.5mg/ml以上不建議使用CsA用藥后若血肌酐值比基礎(chǔ)值上升30%，應(yīng)考慮減量（每次下調(diào)0.5～1mg/kg·d）

環(huán)孢素A治療成人MCD

第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

MMF也可用于治療成人MCD，在反復(fù)復(fù)發(fā)的成人患者可誘導(dǎo)穩(wěn)定的緩解成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.5g/d（體重≥70kg者推薦2.0g/d，體重≤50kg者推薦1.0g/d），每天分兩次空腹服用其療效尚待大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實(shí)MMF的副作用包括感染、骨髓抑制、肝功能損害以及腹瀉等

霉酚酸酯（MMF）治療成人MCD

第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月對于初治的MCD腎病綜合征患者，推薦采用激素治療(1C)。關(guān)于潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議為每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg)(2C)。建議足量激素療程至少4周(如果完全緩解)，最長16周(如果未達(dá)到完全緩解)(2C)。在達(dá)到完全緩解后，建議激素緩慢減量(減量期至少為24周)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案成人MCD的治療第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者)，建議采取與反復(fù)復(fù)發(fā)MCD相同的治療方案，即口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CIN)(2D)。對于非反復(fù)復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)者，建議采用與初發(fā)MCD相同的治療方案，重新足量激素(2D)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案成人MCD的治療第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月建議口服環(huán)磷酰胺2.0~2.5mg/(kg·d)，維持8~12周(2C)。對使用環(huán)磷酰胺后復(fù)發(fā)或處于生育年齡的患者，建議給予CIN[環(huán)孢素A3~5mg/(kg·d)或他克莫司0.05~0.10mg/(kg·d)]。(2C)對皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或CIN不耐受的患者，建議給予MMF

750~1000mg/次，每日兩次。(2D)微小病變性腎病綜合癥的治療方案反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴者的治療第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月對于激素抵抗的MCD患者，須重新評估其是否存在其他原因?qū)е碌哪I病綜合征(未分級)。考慮重復(fù)腎活檢，此類患者大多數(shù)顯示為FSGS。對于伴急性腎損傷者M(jìn)CD的治療，建議采用與初發(fā)MCD相同的激素治療方案(2D)。微小病變性腎病綜合癥的治療方案第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月局灶節(jié)段性腎小球硬化是成人原發(fā)性腎小球疾病常見的病理類型之一。本病任何年齡均可發(fā)病，青少年稍多，以男性較常見。多以大量蛋白尿起病，常伴鏡下血尿、高血壓、腎小管功能受損和腎功能不全。FSGS一般被認(rèn)為自然病程短，預(yù)后較差，自發(fā)緩解極少。

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）

第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月類型診斷標(biāo)準(zhǔn)需先除外的類型非特異型FSGS(NOS)至少一個腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷而無相應(yīng)的足細(xì)胞增生門部型、細(xì)胞型、塌陷型門部型FSGS至少一個腎小球呈現(xiàn)門部周圍（腎小球血管極）玻璃樣變，或者>50%的節(jié)段性硬化的腎小球具有門部周圍的硬化和/或玻璃樣變細(xì)胞型、塌陷型、尖端型細(xì)胞型FSGS至少一個腎小球呈節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細(xì)胞及核碎裂塌陷型、尖端型尖端型FSGS至少一個腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段性病變(靠近尿極的25%的外圍毛細(xì)血管袢)，可以是細(xì)胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或者是足細(xì)胞與壁層上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的匯合塌陷型、非特異型塌陷型FSGS至少一個腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并且伴有足細(xì)胞增生和肥大無

FSGS病理分型

(國際腎臟病理學(xué)會FSGS工作組建議，2003年)

第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月由于單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素緩解率低，長期大量使用激素常伴有顯著的副作用，首選方案是足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d)聯(lián)合CTX或較小劑量的激素（潑尼松0.5mg/kg/d)聯(lián)合環(huán)孢素治療他可莫司（0.05-0.1mg/kg/d)，藥物谷濃度5-10ng/ml，對環(huán)孢素?zé)o效者可能有效對糖皮質(zhì)激素依賴、反復(fù)發(fā)作者，CTX、CsA、MMF、硫唑嘌呤有利于延長緩解時(shí)間上述無效可使用利妥昔單抗或血漿置換

FSGS的治療方案

第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月激素依賴完全緩解激素抵抗FK506/MMF激素禁忌癥評估CsA激素+CTXFSGS治療流程圖利妥昔單抗/血漿置換第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月延長治療時(shí)間與CTX合用,使對皮質(zhì)激素抵抗者完全緩解率達(dá)50%MP沖擊治療CsA與糖皮質(zhì)激素合用成人難治性NS-FSGS:用不同的治療,完全緩解為45%;10%部分緩解,無反應(yīng)者為45%FSGS的對策第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月試用強(qiáng)的松聯(lián)合CTX誘導(dǎo)緩解若使用6個月無效,可使用CsA3-5mg/kg/d對CsA減量或停用后復(fù)發(fā)者可長期使用FSGS的對策第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月長期使用致間質(zhì)纖維化及小管萎縮FSGS的對策與治療開始時(shí)血清肌酐水平有關(guān)活檢時(shí)局灶節(jié)段性硬化的程度CsA劑量>5.5mg/kg/d第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥的特發(fā)性FSGS患者，才推薦使用激素和免疫抑制劑(1C)。起始治療:FSGS腎病綜合癥的治療方案對潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg)(2C)。建議足量激素療程至少為4周，若患者可以耐受，最長可達(dá)16周或直至獲得完全緩解(2D)。在達(dá)到完全緩解后，激素應(yīng)緩慢減量(減量過程為3~6個月)(2D).第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者)，建議CIN作為一線治療選擇(2D)。對于激素抵抗FSGS的治療，建議給予環(huán)孢素A

3~5mg

/(kg·d)，分2次服用，且至少維持4~6個月，如能達(dá)到部分或完全緩解，建議應(yīng)使用環(huán)孢素A至少12個月，再緩慢減量。FSGS腎病綜合癥的治療方案第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月膜性腎病在各種族和性別中均可見到，年齡大于40歲的男性中尤為常見，男女發(fā)病比例為2-3：1。約80%膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者僅表現(xiàn)為非腎病范圍內(nèi)蛋白尿。近50%的患者可有紅細(xì)胞尿，紅細(xì)胞管型或肉眼血尿罕見。膜性腎病（MN）第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫熒光檢查常見IgG呈均勻細(xì)顆粒樣沿毛細(xì)血管壁外彌漫性沉積PASM染色中常可見釘突形成電鏡中常見上皮下大量電子致密物沉積，有時(shí)可有基底膜增厚

第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月大多數(shù)患者起病初腎功能正常，進(jìn)展緩慢。易伴發(fā)高凝狀態(tài)和血栓形成。特發(fā)性膜性腎病患者自然病程變異較大即便不接受任何治療，仍有5-20%獲得完全緩解，25-40%患者部分緩解（蛋白尿小于2g），出現(xiàn)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)4年時(shí)10％,5年時(shí)20％,10年約為35%女性較男性預(yù)后佳，亞洲人種（日本人）預(yù)后明顯好于白種人膜性腎病的自然預(yù)后第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月低危險(xiǎn)性：血肌酐正常，蛋白尿持續(xù)＜4g/d；中危險(xiǎn)性：血肌酐正?；蚪咏?，蛋白尿持續(xù)在4-8g/d；高危險(xiǎn)性：血肌酐異?；蛑饾u升高,蛋白尿≥8g/d。膜性腎病的治療策略膜性腎病可分為第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月所有患者均應(yīng)接受非免疫抑制治療，對于低危者只接受非免疫抑制治療即可。中、高?；颊咭约胺敲庖咧委煵荒芫徑獾哪ば阅I病患者應(yīng)接受免疫抑制治療單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟長期存活率細(xì)胞毒藥物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療MN，能有效降低蛋白尿，但是對于是對遠(yuǎn)期腎功能的好處仍有爭議膜性腎病的治療策略第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用，單獨(dú)使用環(huán)孢素，或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素合用是治療MN的首選環(huán)孢素緩慢減量后，以小劑量（1-1.5mg/kg/d)長期維持可以避免復(fù)發(fā)他可莫司在減少蛋白尿和保護(hù)腎功能方面也有效MMF可使用，不推薦使用硫唑嘌呤、無效者可用利妥昔單抗MN的治療方案第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月部分緩解完全緩解不緩解FK506/MMF是否需要免疫抑制治療CsA激素+CTXMN治療流程圖非免疫抑制治療是否有激素禁忌第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月多項(xiàng)RCT研究和薈萃分析的結(jié)果提示，單獨(dú)使用對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟長期存活率劑量方案：強(qiáng)的松0.5-1mg/kg，療程6個月；大劑量方案隔日頓服125mg，療程2個月兒童患者目前仍然缺乏大型臨床試驗(yàn)。強(qiáng)的松2mg/kg/d（<60mg/d），治療4-8周，逐漸減量至10-30mg/d，最后停藥，治療周期6個月-5年。老年患者，由于不良反應(yīng)較多，應(yīng)減少劑量或避免使用糖皮質(zhì)激素治療MN第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月TheCARIGuidelines(CaringforAustralasianswithRenalImpairment2005)無證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素短期單藥治療MN腎病綜合征指南對糖皮質(zhì)激素治療MN的建議CanadianSocietyofNephrology（1999）短期/長期激素隔日口服不能緩解MN腎病綜合征,不能保護(hù)腎功能皮質(zhì)激素不應(yīng)單獨(dú)使用第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月指南對烷化劑治療MN的建議TheCARIGuidelines(CaringforAustralasianswithRenalImpairment2005)合用烷化劑較激素單藥治療增加緩解率但并不一定改善腎功能CanadianSocietyofNephrology（1999）由于烷化劑(尤其是環(huán)磷酰胺)毒性，這類藥物僅用于易進(jìn)展為ESRD的高?；颊撸褐囟鹊鞍啄蚋哐獕耗I功能不全第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月單用MMF（最高達(dá)2g/d）并不能減少蛋白尿，不能提高M(jìn)N的緩解率MMF聯(lián)合激素治療對MN-NS的早期緩解率并不優(yōu)于CTX+MP方案，且復(fù)發(fā)率較高（38%），長期緩解率劣于CTX+MP方案對于CsA和激素/CTX治療效果不佳的MN患者，可試用以減少蛋白尿。只是使少數(shù)患者獲得完全或部分緩解霉酚酸酯（MMF）治療MN第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月在膜性腎病的治療患者選擇方面，推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：①至少經(jīng)過6個月的降尿蛋白治療，但尿蛋白仍然持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢（1B)；②存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）；③6~12個月內(nèi)血肌酐升高≥30%，但估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR)不低于25~30ml（min·1.73㎡），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致（2C）。對于血肌酐持續(xù)＞3.5mg/dl（eGFR＜30ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，建議避免使用免疫抑制劑治療（未分級）MN腎病綜合癥的治療方案第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月初始治療方案推薦采用口服和靜脈皮質(zhì)激素以及口服烷化劑（每月交替），治療6個月（1B）。建議治療首選環(huán)磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥(2B)。除非腎功能出現(xiàn)惡化，推薦初始治療結(jié)束后繼續(xù)持續(xù)治療6個月，再評估患者是否達(dá)到臨床緩解（1C）。MN腎病綜合癥的治療方案第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月對未選擇上述治療方案或有禁忌癥者，推薦使用環(huán)孢素A或他克莫司至少6個月（1C）。若鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CIN)治療6個月未獲得緩解，建議停止繼續(xù)使用（2C)。若達(dá)到完全或部分緩解，建議CIN劑量按每4~8周的間期逐漸下調(diào)至起始劑量的50%，且至少維持12個月（2C)。在初始治療期間以及出現(xiàn)不能解釋的血肌酐升高（＞20%）時(shí)，建議監(jiān)測CIN血藥濃度（未分級）。藥物治療的替代方案MN腎病綜合癥的治療方案第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月不推薦單獨(dú)使用皮質(zhì)激素治療（1B)；不建議單獨(dú)使用MMF治療（2C);不建議使用利妥昔單抗作為初始治療（2D）；不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素作為初始治療（2C）。對初始治療方案抵抗的IMN治療，如對以烷化劑為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用CIN治療(2C)；對以CIN為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑(2C)。不推薦或不建議使用的初始治療方案包括MN腎病綜合癥的治療方案第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時(shí)，建議重新使用與初始誘導(dǎo)相同的方案(2D)；對于初始治療使用為期6個月糖皮質(zhì)激素-烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案可再使用1次(2B)。IMN腎綜合征復(fù)發(fā)的治療MN腎病綜合癥的治療方案第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月多靶點(diǎn)治療（激素+兩種或兩種以上免疫抑制劑）—多種作用機(jī)制—藥物協(xié)同作用

—減少每種藥物劑量，減少不良反應(yīng)缺乏大型RCT已廣泛應(yīng)用多靶點(diǎn)療法治療難治性腎病綜合征缺乏大型RCT第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月多靶點(diǎn)療法治療難治性腎病綜合征多靶點(diǎn)治療對部分難治性NS有效治療過程中需注意預(yù)防和控制感染第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容原發(fā)性腎病綜合征與難治性腎病綜合征MCD、FSGS、MN的治療治療腎病綜合征藥物的評價(jià)

第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素為成人MCD的首選，成人患者對激素反應(yīng)的變化較大，年齡越大，激素治療的完全緩解率越低，所需的時(shí)間越長。緩解率通常為50-60%。延長治療時(shí)間，緩解率可增至80%原發(fā)性FSGS對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較差，單純規(guī)范地治療成人FSGS，45%能完全緩解；適當(dāng)延長治療時(shí)間達(dá)16周，則可提高完全緩解率，不主張單獨(dú)使用單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療MN,對減少尿蛋白無效，亦不能提高腎臟長期存活率糖皮質(zhì)激素第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月什么時(shí)候選擇？怎樣使用？副作用？MCD激素依賴/反復(fù)復(fù)發(fā)/激素抵抗FSGS初次治療考慮激素聯(lián)用CTXMN初次治療考慮激素聯(lián)用CTX成人常用量：一般劑量為2mg//kg/d，分1～2次口服；或200mg隔日靜脈注射。累計(jì)劑量達(dá)6～12g后停藥，根據(jù)病情可用至18g。骨髓抑制肝臟損害胃腸道反應(yīng)出血性膀胱炎誘發(fā)腫瘤性腺損害環(huán)磷酰胺(CTX)第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月可用于各種類型的NSMCD為二線用藥，兒童及部分患者也可首選FSGS、MN可首選，也可在其他藥物效果不佳時(shí)使用可誘導(dǎo)緩解，也可小劑量長期維持性用藥小劑量CsA(2mg/kg/d及以下）即可用于維持性用藥，也可與其他藥物聯(lián)合誘導(dǎo)緩解環(huán)孢素A第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月患者對CsA的反應(yīng)與病理類型和激素敏感性有關(guān)成人和兒童對CsA