間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病

間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病第1頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdisease，ILD)主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細支氣管的肺部彌漫性疾病亦稱彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease，DPLD）第2頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月ILD不是一種獨立的疾病，它包括200多個病種。具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學和胸部X線特征。表現(xiàn)為漸進性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能(DLco)降低、低氧血癥和影像學上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進展,最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸功能衰竭而死亡。第3頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月一、肺間質(zhì)的概念指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織包括血管及淋巴管組織正常的情況下主要包括細胞及細胞外基質(zhì)第4頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月一、肺間質(zhì)的概念1．細胞成分約75％是細胞成分，其中約30％～40％是間葉細胞；其余是炎癥細胞及免疫活性細胞。這些細胞成分，特別是單核-巨噬細胞，在致病因子的刺激下可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細胞因子，在ILD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。2．細胞外基質(zhì)(ECM)

包括基質(zhì)及纖維成分。第5頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月肺

泡

間

質(zhì)

示

意

圖第6頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)病機制尚未完全闡明有共同規(guī)律：即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥在炎癥損傷和修復過程中導致肺纖維化的形成。第7頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)病機制根據(jù)免疫效應細胞的比例不同，分兩型：①中性粒細胞型肺泡炎：中性粒細胞增多，巨噬細胞比例降低(但仍占多數(shù))。屬本型的IPF、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺等。②淋巴細胞型肺泡炎：淋巴細胞增多，巨噬細胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎和鈹肺等。第8頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)病機制炎癥細胞、免疫細胞、肺泡上皮細胞和成纖維細胞及其分泌的介質(zhì)和細胞因子，在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病、肺組織損傷和隨后的修復過程起重要作用。第9頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)病機制炎癥介質(zhì)和細胞因子的作用活化肺泡巨噬細胞釋放中性粒細胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細胞源性生長因子、IL—1、IL—8及粘附因子等；活化T淋巴細胞分泌單核細胞趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、IL—2；中性粒細胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基；損傷的肺泡上皮細胞分泌腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF—β)和IL—8等，均參與肺組織損傷和隨后的修復過程。第10頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)病機制某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)；如果炎癥持續(xù)，將導致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生，最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的改變。第11頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月三、分類按發(fā)病的緩急可分為急性、亞急性及慢性。按病因明確與否分為兩大類。第12頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月主要的間質(zhì)性肺病分類已知病因的DPLD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肉芽腫性DPLD其他少見的DPLD第13頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷第15頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷1．病史詳細的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過等，都可能是重要的診斷線索。職業(yè)性的粉塵接觸可以在10～20年后才出現(xiàn)ILD的癥狀。風濕病可以先有肺部病變，隨后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)或其他器官表現(xiàn)。第16頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷2．胸部影像學檢查（HRCT更優(yōu)）雙肺彌漫性網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等可以混合存在肺容積減少后期可見區(qū)域性囊性病變(蜂窩肺)，常伴肺容積的進一步減少第17頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷3．肺功能以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進展而減少。換氣功能往往在ILD的早期可顯示彌散功能(DLco)明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量（DLco／Va)下降。ILD的中晚期均可見低氧血癥，但氣道阻力改變不大，常因呼吸頻率加快及過度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。第19頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷4．支氣管肺泡灌洗檢查根據(jù)BALF中炎癥免疫效應細胞的比例分型淋巴細胞增多型中性粒細胞增多型第20頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷5．肺活檢經(jīng)皮穿刺肺活檢并發(fā)氣胸的可能性較高，較少在ILD中使用。通過經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)創(chuàng)傷性小、費用較低，目前在臨床上應用較多，但由于取得的肺組織很小(直徑1～2mm)，有時難以確診。外科肺活檢(SLB)可以取得較大的肺組織，有利于對特發(fā)性肺纖維化等進行病理學診斷。第21頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷6．全身系統(tǒng)檢查ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，對于這類患者的診斷，全身系統(tǒng)檢查特別重要。例如，結(jié)締組織病的血清學異常和其他器官表現(xiàn)、Wegener肉芽腫的鼻腔和鼻竇表現(xiàn)等，都是重要的診斷依據(jù)。第22頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性肺纖維化（IPF）

第23頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月是慢性間質(zhì)性肺疾病中原因不明的一種是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中病理表現(xiàn)為普通型IP的一種類型是IIP最常見的一種，占47%～71%病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導致肺功能損害和呼吸困難曾用名包括：Hamman-Rich綜合征、纖維化性肺炎、隱原性致纖維化肺炎、IIP等一、概念第24頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月AEIPF1993年日本學者首先提出；2007年逐漸被歐美學者等全世界的學者所接受。第25頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制不明可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染、吸煙有關(guān)遺傳因素有一定影響致病因素導致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞，啟動成纖維細胞的募集、分發(fā)和增生，致使膠原和細胞外基質(zhì)過度生成二、發(fā)病機制第26頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷的上皮細胞和浸潤的白細胞分泌TNF-a、TGF-β和IL-8等這些炎癥介質(zhì)促進肺纖維化的過程肺泡內(nèi)氧負荷過重，可能參與肺泡的損傷慢性損傷與纖維增生修復過程，最終導致肺纖維化二、發(fā)病機制第27頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病理IPF的病理改變與病變的嚴重程度有關(guān)。主要特點病變在肺內(nèi)分布不均一可以在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯。第28頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病理肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細胞外基質(zhì)增加和灶性單核細胞浸潤炎癥細胞不多，通常局限在膠原沉積區(qū)或蜂窩肺區(qū)肺泡腔內(nèi)可見到少量的Ⅱ型肺泡細胞聚集。可以看到蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶繼發(fā)的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴張和肺動脈高壓等改變第29頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月1965-1969年Liebow和Carrington更從病理形態(tài)學角度認為臨床診斷的IPF包括：脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP)淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)巨細胞性間質(zhì)性肺炎(GIP)支氣管中心性間質(zhì)性肺炎(BIP)等第30頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月1998年病理學家Kazenstein和Myers提出UIPDIP急性間質(zhì)性肺炎(AIP)呼吸支氣管伴間質(zhì)性肺疾?。≧BILD）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)的病理學分類臨床診斷的IPF包括了上述五種間質(zhì)性肺炎第31頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月2000年美國胸科學會，歐洲呼吸病學會共同發(fā)表了國際聲明，對IPF作了明確界定IPF是一個獨立的疾病它的病理形態(tài)學表現(xiàn)即是UIP有別于其它特發(fā)性間質(zhì)性肺炎如NSIP、DIP、AIP等并對它的診斷、鑒別診斷作了詳細的闡述

為進一步深入認識、研究這一類疾病起了十分重要的作用。第32頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、臨床表現(xiàn)通常為隱襲性起病主要癥狀是干咳和勞力性氣促隨著肺纖維化的發(fā)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重進展的速度有明顯的個體差異，經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病起病后平均存活時間為2.8～3.6年通常沒有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨癥狀，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等第33頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、臨床表現(xiàn)呼吸淺快超過80％的病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro羅音20％～50％有杵狀指(趾)晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病的表現(xiàn)第34頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、輔助檢查1、胸片雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤影以雙下肺和外周(胸膜下)明顯通常伴有肺容積減小個別早期患者的胸片可能基本正?；虺誓ゲＡ幼兓S著病情的進展，可出現(xiàn)直徑多在3～15mm大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)第35頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月當出現(xiàn)斑片狀肺泡性滲出性模糊陰影時，反映炎癥病變的活動性。IPF中此種模糊陰影（或磨玻璃樣病變）范圍有限，當≥30%肺野時，應考慮IPF以外的其它間質(zhì)性肺炎DIPRBILDBIP外源性過敏性肺炎閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）小葉間胸膜增厚也是IPF的一種常見征象。第36頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、輔助檢查2、HRCT有利于發(fā)現(xiàn)早期病變肺內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸膜下線等是診斷IPF的重要手段之一。第37頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、輔助檢查3、肺功能進行性限制性通氣功能障礙彌散量減少第39頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月3.肺功能檢查本病以限制性通氣功能障礙為主肺容量、肺活量降低最大呼氣中段流量第1秒用力呼氣容量百分比正常彌散功能障礙彌散量（Dlco）降低Dlco/肺泡通氣量降低通氣/血流比值失衡PaO2降低，PA-aDO2增大第40頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、輔助檢查4、實驗室檢查為非特異性變化血沉加快血乳酸脫氫酶增高丙種球蛋白增高0％～26％的患者類風濕因子和抗核抗體陽性。第41頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、輔助檢查5.支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗（BAL）直接觀察多無異常發(fā)現(xiàn)，為排除其他疾病支氣管肺泡灌洗液（BALF）中細胞成分因疾病期不同可有中性粒細胞或淋巴細胞的增多第42頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月6.肺活檢最直接的診斷方法仍是肺活檢。TBLB因取材小在IPF的診斷上有限制，但為鑒別診斷仍很有用，在解釋TBLB標本時要注意到它的局限性，以防止假陽性的可能。開胸肺活檢雖然取材滿意，但損傷大，合并癥較多為其不利之處。胸腔鏡肺活檢，為間質(zhì)性肺疾病的診斷提供一有利的方法。五、輔助檢查第43頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月組織病理學所見：早期病變?yōu)榉翘禺愋苑闻菅?，表現(xiàn)為肺泡上皮細胞及內(nèi)皮細胞損害，巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞浸潤，間質(zhì)水腫，肺泡壁增厚，小氣道、小血管炎性浸潤。晚期病變?yōu)閺V泛纖維化，間質(zhì)膠原纖維增多伴平滑肌增生，出現(xiàn)多量纖維組織包繞的囊泡，形成蜂窩肺。第44頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、診斷標準診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部X線表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢，及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標準。第45頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、診斷標準確診標準一1．外科肺活檢顯示組織學符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變。2．同時具備下列條件：①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。第46頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、診斷標準確診標準二

無外科肺活檢時，需要符合下列所有4條主要指標和3條以上的次要指標。第47頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月確診標準二1．主要指標①除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等；②肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙正肺活量(VC)減少，而FEVl／FVC正?；蛟黾雍?或)氣體交換障礙[靜態(tài)／運動時P（A-α）-O2增加或DLco降低]③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；④TBLB或BALF檢查不支持其他疾病的診斷。第48頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月確診標準二2．次要診斷條件 ①年齡>50歲；②隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難；③病程≥3個月；④雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro羅音。第49頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月七、治療習慣上采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細胞毒藥物治療其使用劑量和療程視患者的具體病情而定第50頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦治療方案目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療至少持續(xù)6個月治療過程中需要監(jiān)測和預防藥物的不良反應第51頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦治療方案1．糖皮質(zhì)激素潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天0．5mg／kg(理想體重，以下同)，口服4周；然后每天0．25mg／kg，口服8周；繼之減量至每天0．125mg／kg或0．25mg／kg，隔天1次口服。第52頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦治療方案2．環(huán)磷酰胺按每天2mg／kg給藥。開始劑量可為25～50mg／d口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。3．硫唑嘌呤按每天2～3mg／kg給藥。開始劑量為25～50mg／d，之后每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。第53頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月肺泡蛋白質(zhì)沉積癥第54頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述1．定義肺泡蛋白質(zhì)沉積癥(pulmonaryalveolarproteinosis，PAP)，是指肺泡和細支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。2．臨床特征①隱襲性漸進性氣促②雙肺彌漫性陰影第55頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述3．流行病學①屬于少見病，但近年來臨床診斷的病例數(shù)有所增加。②好發(fā)于青中年，男性發(fā)病約2倍于女性。4．病因①未明②可能與感染因素、肺表面活性物質(zhì)清除異常、肺泡巨噬細胞功能缺陷或吸人有害氣體或粉塵有關(guān)。第56頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病理1．大體：肺大部分呈實變，胸膜下可見黃色或黃灰色結(jié)節(jié)，切面有黃色液體滲出。2．光鏡：肺泡及細支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性、PAS染色陽性。肺泡隔及周圍結(jié)構(gòu)基本完好。3．電鏡：肺泡巨噬細胞大量增加，吞噬肺表面活性物質(zhì)，細胞腫脹，星空泡或泡沫外觀。第57頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床表現(xiàn)發(fā)病多隱襲典型癥狀：活動后氣促，以后進展至休息時亦感氣促，咳白色或黃色痰全身癥狀：不明顯，但可繼發(fā)肺感染而出現(xiàn)相應的癥狀早期輕癥病例可無癥狀，僅X線有異常表現(xiàn)體征：常不明顯，肺底偶聞及少量捻發(fā)音；重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時有相應的體征。第58頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查1．胸部X線①兩肺彌散性磨玻璃影，隨著病情的進展逐漸出現(xiàn)斑片狀影和融合實變影，常有支氣管氣相。②肺內(nèi)病灶分布不均勻，通常在肺門附近較明顯，肋膈角附近受累少見，肺容積減少不明顯。2．HRCT

可以更清晰地判斷肺泡充填的影像學改變。第59頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第60頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查3．支氣管肺泡灌洗：灌洗物特點牛奶狀放置后沉淀脂蛋白含量高PAS染色陽性4．纖維支氣管鏡肺活檢第61頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、診斷主要根據(jù)臨床、影像學和支氣管肺泡灌洗物特點，或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診斷。第62頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、治療目前沒有明確有效的藥物治療主要采用肺灌洗治療在全麻下經(jīng)雙腔氣管導管實行一側(cè)肺通氣、另一側(cè)肺灌洗的方法。灌洗液用37℃生理鹽水，每次灌洗200～500ml，直至回收液體清亮。通常需要的灌洗總量為5000～12000ml。一側(cè)灌洗完后，根據(jù)患者的具體情況決定繼續(xù)做另一側(cè)肺灌洗或間隔幾天后再做對側(cè)灌洗。第63頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)結(jié)節(jié)病第64頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明、多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病。90%以上侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，其次侵犯皮膚與眼。部分病例呈自限性，大多預后良好。第65頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月二、流行病學沒有確切的流行病學數(shù)據(jù)美國估計的年發(fā)病率為(11～40)／10萬發(fā)病率有明顯的地區(qū)和種族差異，寒冷地區(qū)多于熱帶地區(qū)，黑人多于白人多見于中青年人第66頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病因和發(fā)病機制病因：尚不清楚特殊病原體的感染(如病毒、支原體、真菌等)自身免疫吸入有機物或特殊金屬特殊基因類型第67頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病因和發(fā)病機制發(fā)病機制：尚不明確細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂可能參與了結(jié)節(jié)病的發(fā)病過程炎癥反應的始動、類上皮結(jié)節(jié)的形成和肺纖維化的過程，與多種炎癥細胞的激活和細胞因子及炎癥介質(zhì)的活化與釋放有關(guān)第68頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病因和發(fā)病機制致病因素可能首先激活AM和CD4+被激活的AM釋放IL-1及TNF-a、IL-12等細胞因子和炎癥介質(zhì)，趨化和激活淋巴細胞，啟動一系列的細胞免疫和體液免疫異常被激活的淋巴細胞可以釋放單核細胞趨化因子、白細胞抑制因子和巨噬細胞炎癥蛋白，促進單核細胞的聚集第69頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病因和發(fā)病機制隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細胞成分不斷減少，而由巨噬細胞衍生的上皮樣細胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子等的作用下，逐漸形成非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫后期，巨噬細胞釋放的Fn能吸引大量的Fb，并使其和細胞外基質(zhì)粘附，加上其所分泌的FGF，促使成纖維細胞數(shù)增加；與此同時，周圍的炎癥和免疫細胞進一步減少以致消失，導致肺的廣泛纖維化。第70頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制小結(jié)結(jié)節(jié)病是致病因素與機體細胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。受個體差異(年齡、性別、種族等)、遺傳因素、激素、人類白細胞抗原(HLA)和機體免疫反應調(diào)節(jié)的影響促炎因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)決定肉芽腫的發(fā)展和消退，從而表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病的不同病理過程和自然緩解的趨勢。第71頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月四、病理結(jié)節(jié)病的病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫，但類上皮肉芽腫并非結(jié)節(jié)并的特異病理表現(xiàn)肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細胞和類上皮樣細胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細胞。周圍有淋巴細胞浸潤，而無干酪樣病變。在巨噬細胞的胞漿中可見有包涵體初期病變可見有較多炎癥細胞浸潤，累及肺泡壁和間質(zhì)。隨著病情的進展，炎癥細胞減少，非特異性的纖維化加重第72頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第73頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第74頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、臨床表現(xiàn)約50％的病例無癥狀，只是于胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。早期結(jié)節(jié)病的特點是臨床癥狀較輕而胸部X線異常明顯，后期主要是肺纖維化導致的呼吸困難。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急，甚至發(fā)紺。肺部體征不明顯，部分患者有少量濕羅音或捻發(fā)音。第75頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑(多見于面頸部、肩部或四肢)、凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹等。眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結(jié)膜炎等。也可以累及外周淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、肌肉、心臟、神經(jīng)中樞等，而出現(xiàn)相應的癥狀體征。第76頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月五、臨床表現(xiàn)個體差異大，依起病的緩急和累及器官的多少而不同。90％以上的病例累及肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)。第77頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、實驗室和其他檢查1．血液檢查無特異性變化。血沉增快血清球蛋白部分增高(以IgG增高者多見)C反應蛋白增高活動指標淋巴細胞中度減少血鈣增高血清尿酸增加血清堿性磷酸酶增高血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(sACE)活性增加血清中IL-2R和sIL-2R增高第78頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、實驗室和其他檢查2．結(jié)核菌素試驗(PPD)約2／3的結(jié)節(jié)患者對5IU結(jié)核菌素的皮膚試驗呈陰性或極弱反應。3．結(jié)節(jié)病抗原(Kveim)試驗陽性率為75％～85％左右。有2％～5％的假陽性反應。因無標準抗原，故應用受限制，近年逐漸被淘汰。第79頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、實驗室和其他檢查4．X線檢查異常的胸部X線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90％以上的患者伴有胸片改變肺門、氣管旁、縱隔淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤影是主要的表現(xiàn)典型的改變是雙側(cè)對稱性肺門淋巴結(jié)明顯腫大，呈土豆狀，邊界清晰，密度均勻。肺部病變多數(shù)為兩側(cè)彌漫性網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀、小結(jié)節(jié)狀或片狀陰影后期可發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺第80頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、實驗室和其他檢查根據(jù)X線胸片分5期，以I期和Ⅱ期為常見0期肺部X線檢查陰性，肺部清晰。I期兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常。Ⅱ期肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影。Ⅲ期僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期肺纖維化、肺大泡和肺囊腫的改變。以上分期是相對的，也不一定按照順序發(fā)生，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發(fā)展而來。第81頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第82頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、實驗室和其他檢查CT近年來，CT(尤其是HRCT)已廣泛應用于結(jié)節(jié)病的診斷，能較準確地估計結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)腫大通常無融合和壞死，也不侵犯鄰近器官，有助于與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核等疾病鑒別。第83頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月六、實驗室和其他檢查5．活體組織檢查是診斷結(jié)節(jié)病的重要方法。如果皮膚和淺表淋巴結(jié)受累，則是首選的活檢部位。胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，可以選擇支氣管粘膜和經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，即使在直視下或X線胸片沒有明確病變的部位取活檢，陽性率也可以達到70％～90％。摘取多處組織活檢，可提高診斷陽性率。第84頁，課件