常見疾病病因與治療方法-視覺障礙和眼球運動障礙課件

第三節(jié)視覺障礙和眼球運動障礙眼球運動神經、瞳孔變化、晶體調節(jié)及眼球協(xié)調運動是視覺清晰的基礎。2023/7/221一、視覺障礙（一）視覺障礙的理解1．視覺障礙包括視力障礙或視野缺損。2023/7/2222023/7/2232．視傳導徑路視覺感受器（視網膜圓錐、圓柱細胞）到枕葉視中樞（楔回和舌回）的傳導路徑中，任何一處損害均可造成視力障礙或視野缺損。視傳導路徑中的視神經、視束及外側膝狀體神經元的視放射纖維的排列順序與視網膜對應關系精確，視交叉處視神經纖維是偏盲或象限盲的基礎（如圖4-2）2023/7/224

1．單眼視力障礙圖4-2視傳導徑路及不同部位病變引起的視野缺損（1）突然視力喪失見于①眼動脈或視網膜中央動脈閉塞；②單眼一過性黑蒙（a-maurosis

fugax）：頸內動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）及視網膜供血不足（眼型偏頭痛時腦血管痙攣所致）。（二）視力障礙

2023/7/225（2）進行性視力障礙①視力障礙在數小時或數日達到高峰，常因球后視神經炎、視神經脊髓炎和多發(fā)性硬化等；②不規(guī)則視野缺損后，視力障礙或失明出現(xiàn)，見于腫瘤、動脈瘤等視神經壓迫性病變的視神經萎縮；③Foster-Kennedy綜合征：額底部腫瘤引起同側嗅覺喪失，并出現(xiàn)同側原發(fā)性視神經萎縮及對側視乳頭水腫。2023/7/2262．雙眼視力障礙（1）雙眼一過性視力障礙①常見于雙側枕葉視中樞短暫性腦缺血發(fā)作；②皮質盲（corticalblindness）：即雙側視中樞病變所致的視力障礙。皮質盲不伴有瞳孔散大，光反射不喪失，與視神經病變引起的視力障礙不同。2023/7/227（2）進行性雙眼視力障礙①中毒或營養(yǎng)缺乏性視神經?。喝缇凭?、異煙肼、甲醇和鉛等重金屬中毒，維生素B12缺乏；②原發(fā)性視神經萎縮：視乳頭蒼白、邊界鮮明、篩板清楚，見于球后視神經炎后遺癥、視神經直接受壓、多發(fā)性硬化等。2023/7/228③慢性視乳頭水腫：顱內占位性病變（血腫、腫瘤、炎癥等）引起顱內壓增高，造成視網膜中央靜脈和淋巴回流受阻，視乳頭充血、邊界模糊，重時可見視乳頭及視網膜出血；早期視乳頭水腫出現(xiàn)周邊視野缺損和生理盲點擴大，晚期則繼發(fā)視神經萎縮，視力逐漸下降，視乳頭蒼白，邊界不清，不能窺見篩板。2023/7/229二．視野缺損（一）視野缺損（visualfielddefects）視神經病變引起全盲，損害視交叉及其后視神經徑路產生偏盲或象限盲（圖4-2）。2023/7/2210圖4-2視傳導徑路及不同部位病變引起的視野缺損2023/7/2211（二）視野缺損的病位1．雙眼顳側偏盲

位于視交叉中部，因垂體瘤、顱咽管瘤等損害了來自雙眼鼻側視網膜的纖維。2023/7/22122．對側同向性偏盲（1）表現(xiàn)：雙眼病變對側視野的同向偏盲；（2）病位：視束、外側膝狀體的病變、視輻射的完全損害及枕葉視中樞的病變。2023/7/22133．黃斑回避（macularsparing）黃斑區(qū)纖維可能分布在雙側枕葉視皮質，當枕葉視中樞病變時，視野中心部常保留。2023/7/22144．對側視野同向象限盲

（1）雙眼同上象限盲：顳葉后部病變（如腫瘤等）使視輻射下部受損所致。（2）雙眼對側視野同向下象限盲：頂葉病變（腫瘤或血管?。┦挂曒椛渖喜渴軗p引起。2023/7/2215三．眼球運動障礙（一）神經解剖1．神經組成動眼神經、滑車神經和外展神經共司眼球運動。2．神經支配（1）外展神經：支配外直肌;（2）滑車神經：支配上斜肌;2023/7/2216（3）動眼神經：支配上瞼提肌、上直肌、下直肌、內直肌、下斜?。ńy(tǒng)稱眼外?。┦寡矍蛳蛏?、向下、向內運動;并發(fā)出副交感神經纖維支配瞳孔括約肌和睫狀?。ㄑ蹆燃。┮运就卓s小和晶體變厚（如圖4-3）。2023/7/22172023/7/2218(二)眼肌麻痹眼球運動神經或眼球協(xié)同運動的調節(jié)結構病變引起眼肌麻痹的類型：1．周圍性眼肌麻痹

因眼球運動神經損害所致。（1）動眼神經麻痹臨床特征：可出現(xiàn)所支配的全眼肌麻痹。2023/7/2219①眼外肌麻痹：上瞼下垂、外斜視、眼球不能向上、向下及向內運動或受限，并出現(xiàn)復視；②眼內肌麻痹：瞳孔散大、光反射及調節(jié)反射消失。2023/7/2220圖4-3眼外肌運動神經及其徑路2023/7/2221復視（diplopia）：當某一眼外肌麻痹時，眼球不能向麻痹肌收縮的方向運動或活動范圍受限，出現(xiàn)視物雙影。復視的產生：由于眼肌麻痹使患側眼軸偏斜，使目的物映像投射到黃斑區(qū)以外的視網膜上（健眼投射到黃斑區(qū)），2023/7/2222不對稱的視網膜刺激信息在枕葉視中樞形成了兩個映像沖動；患者感到視野中有一真一假兩個映像，真像清晰是對應黃斑區(qū)視野的映像，假像不清晰是病眼視網膜某一點在視野中所形成的映像。2023/7/2223眼肌輕微麻痹時，可僅有復視，由于眼球運動受限及斜視不明顯，可根據真像和假像的位置關系分析麻痹的眼肌，即向麻痹肌的收縮方向注視時出現(xiàn)復視，處于外圍的映像是假像。

2023/7/2224（2）滑車神經麻痹臨床特征：單獨滑車神經麻痹少見，多合并動眼神經麻痹，眼球向外下方運動受限，并有復視。（3）外展神經麻痹臨床特征：呈內斜視，眼球不能向外方轉動，有復視。2023/7/22252．核性眼肌麻痹（nuclearophthalmoplegia）概念：由于腦干病變（血管病、腫瘤、炎癥）引起眼球運動神經核受損，導致眼肌麻痹，發(fā)生眼球運動障礙。腦干病變常累及鄰近結構，如外展神經核損害常累及面神經和錐體束，出現(xiàn)同側外展神經、面神經及對側肢體交叉性癱。2023/7/22263．核間性眼肌麻痹（internuclear

ophthalmoplegia）概念：因損害了位于連接動眼神經內直肌與外展神經核之間的內側縱束而得名，內側縱束與腦橋的側視中樞（腦橋旁中線網狀結構）相連，支配眼球的水平同向運動。2023/7/2227內側縱束病變引起眼球水平性同向運動（凝視）障礙，表現(xiàn)為單眼的內直肌或外直肌的分離性麻痹（側視時單眼側視運動不能），并多合并分離性水平眼震（如圖4-4）。2023/7/2228圖4-4

眼球同向性運動障礙（核間性眼肌麻痹）示意圖2023/7/2229按病變部位不同可分為：（1）前核間性眼肌麻痹病位：一側內側縱束上行纖維受損；表現(xiàn)：雙眼向同側注視時，同側眼球可以外展（可伴有眼震），對側眼球不能內收，但雙眼集合運動正常。2023/7/2230（2）后核間性眼肌麻痹病位：一側內側縱束下行纖維受損；表現(xiàn)：雙眼向同側注視時，同側眼球不能外展，對側眼球可以內收。3）一個半綜合征（oneandahalfsyndrome）病位：一側腦橋被蓋部病變導致該側副外展神經核或腦橋旁中線網狀結構（PPRF）受損。2023/7/2231表現(xiàn)：向病灶對側的凝視麻痹。即同側眼球不能外展，對側眼球不能內收；若病變同時累及對側已交叉過來的支配同側動眼神經核的內側縱束。則同側眼球也不能內收，僅對側眼球可以外展。疾?。憾嘁娪谀X干腔隙性梗死或多發(fā)性硬化2023/7/22324．中樞性眼肌麻痹又稱凝視麻痹（gazepalsy）或核上性眼肌麻痹。皮層的眼球水平同向運動中樞（即皮質側視中樞位于額中回后部-第8區(qū)）病變引起雙眼水平同向運動障礙。2023/7/2233（1）皮質側視中樞破壞性病變：如腦血管疾病導致向病灶對側側視運動受限，即雙眼向病灶側凝視。（2）皮質側視中樞刺激性病變：引起雙眼向病灶對側的同向偏斜2023/7/22345．帕里諾綜合征（Parinaudsyndrome）由于損害上丘的眼球垂直同向運動的皮質下中樞引起雙眼向上垂直運動不能。見于松果體瘤等中腦上端病變。6．動眼危象是上丘刺激性病變，出現(xiàn)雙眼發(fā)作性轉向上方。可見于腦炎后、帕金森綜合征或服用酚噻嗪藥物。2023/7/2235三、瞳孔調節(jié)障礙普通光線下，瞳孔的正常直徑為2～4.mm。瞳孔的大小變化由支配瞳孔散大肌的來自頸上交感神經節(jié)的交感神經纖維和支配瞳孔括約肌的動眼神經副交感神經纖維共同調節(jié)的。2023/7/2236

1、瞳孔對光反射

1．概念是受光線刺激后瞳孔縮小的反射。2023/7/22372．傳導徑路視網膜視神經視束中腦頂蓋前區(qū)視交叉Edinger-Westphal核動眼神經睫狀神經節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌2023/7/2238在視覺傳導徑路，視束終止于外側膝狀體后，發(fā)出纖維形成視放射并終止于視中樞。因此，光反射傳人纖維即外側膝狀體之前視覺徑路病變和光反射傳出纖維即動眼神經損害均可使光反射減弱或消失。2023/7/22392.調節(jié)反射(集合反射)

指注視近物時雙眼會聚及瞳孔縮小的反應?？s瞳反應和會聚動作不一定同時受損。調節(jié)反射路徑尚不確切?？赡苁且曋袠械街心X的纖維分別與W核及雙側內直肌核聯(lián)系。會聚不能見于帕金森病及中腦病變;縮瞳反應喪失見于白喉(睫狀神經損傷,或中腦的炎癥。2023/7/22403、阿羅瞳孔

表現(xiàn)為對光反射消失而調節(jié)反射存在，是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致。多見于神經梅毒。偶見于多發(fā)性硬化、眼部帶狀瘡疹等。2023/7/2241

4.艾迪瞳孔強直性瞳孔

多表現(xiàn)一側臆孔散大，只在暗處強光持續(xù)照射瞳孔才出現(xiàn)緩慢的收縮，光照停止后瞳孔緩慢散大。調節(jié)反射也同樣緩慢出現(xiàn)并緩慢恢復。多發(fā)生在中年女性，常有四肢健反射消失(下肢尤明顯)。如同時伴有節(jié)段性無汗及直立性低血壓等，稱為艾迪綜合征(Adie'sSyndrome)。2023/7/22425、霍納征

表現(xiàn)為一側瞳孔縮小、眼裂變小(瞼板肌麻痹)、眼球內陷(眼眶肌麻痹)；可伴同側面部少汗。見于