阿片類鎮(zhèn)痛藥的合理使用

阿片類鎮(zhèn)痛藥的合理使用第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物在癌痛中的合理使用第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片的發(fā)現(xiàn)罌粟在植物上屬于罌粟科，其種名來自拉丁文，意為催眠，是植物學(xué)之父林奈1753年在植物學(xué)一書中首次命名。罌粟有兩個主要產(chǎn)品，一個是種子，完全無害，另一個是鴉片，主要成分是高度復(fù)雜的生物堿。第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡的發(fā)現(xiàn)早在18世紀，人們就已經(jīng)開始尋找致使鴉片產(chǎn)生神奇屬性的核心物質(zhì)。1793年，法國藥劑師德霍森成功的從鴉片中分離出一種物質(zhì)，經(jīng)動物試驗，證明比鴉片的效能更高，發(fā)表在1804年出版的化學(xué)年鑒上。只是鴉片的組成成分之一，還不是鴉片的純品。第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡的發(fā)現(xiàn)1908年第一次分離出一種純藥用化合物，呈堿性而不是酸性，這是一個驚人的發(fā)現(xiàn)，因為到那是為止，所有的化合物都是酸性的，新的化合物被稱之為生物堿。生物堿有10倍于已經(jīng)加工過的鴉片的藥效。他用希臘睡夢之神摩爾普斯的名字命名他的發(fā)現(xiàn)物為“morphium”---嗎啡。第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡的發(fā)現(xiàn)在他初步發(fā)現(xiàn)的幾年里，他在自己身上進行試驗，期待完善自己的發(fā)現(xiàn)，體驗過嗎啡的各種各樣狀態(tài)—欣快、消沉以及惡心等，得知了嗎啡的療效及危險因素。1816年他寫道：化學(xué)家和藥劑師將會發(fā)現(xiàn)我的觀察已經(jīng)在相當深的程度上解釋了鴉片的構(gòu)成，而且我為化學(xué)界增添了一種新的酸—罌粟酸，一種新的堿—嗎啡。第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡的發(fā)現(xiàn)嗎啡的成功發(fā)現(xiàn)也促進了尋求其他有機物質(zhì)的生物堿的研究，1817年士的寧被發(fā)現(xiàn)，1820年咖啡因被發(fā)現(xiàn)，1828年尼古丁被發(fā)現(xiàn)。1853年注射器的發(fā)現(xiàn)推動了A片的成癮。第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡的早期應(yīng)用亂象嗎啡注射治療各種疼痛性疾病，從牙疼到痛經(jīng)，到震顫性瞻望，無所不包。注射嗎啡的速效和早期麻醉藥的發(fā)現(xiàn)使得外科手術(shù)更容易進行，術(shù)后鎮(zhèn)痛也更容易。嗎啡鎮(zhèn)痛的屬性在戰(zhàn)爭中顯現(xiàn)出是天賜之物，隨著戰(zhàn)爭的增加，嗎啡的需求也增加。第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二戰(zhàn)后的嗎啡成癮二戰(zhàn)中美軍大量使用嗎啡作為戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛藥物。二戰(zhàn)后出現(xiàn)大量的嗎啡成癮的退伍軍人。由于二戰(zhàn)中德國不能得到植物鴉片來提取嗎啡，合成了大約400多種A片類藥物的合成物，包括美沙酮，哌替啶等。1956年我國從前蘇聯(lián)引進了哌替啶，持續(xù)使用到了90年代末，96年衛(wèi)生部發(fā)文禁用于癌痛。第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物治療疼痛支持身體疼痛防御體系，幫助恢復(fù)平衡，打斷惡性循環(huán)。早期充足阿片類藥物能夠積極鎮(zhèn)痛，抑制中樞敏化。阿片類藥物能夠減少傳遞到脊髓的興奮信號。阿片類藥物能夠阻礙疼痛記憶的形成。第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡—癌痛的金標準用藥WHO推薦：嗎啡是治療重度癌痛的金標準用藥。嗎啡的醫(yī)療消耗是衡量一個國家癌痛控制狀況的重要指標。EAPC推薦：嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥。第三階梯的標準用藥無天花板效應(yīng)，多種劑型。第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛診斷阿片類藥物耐受FDA將每日至少接受60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他等量阿片類，藥物達到一周或更長時間視為耐受。阿片類未耐受沒有長時間將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。目的：確定滴定初始劑量。第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物用藥的一般原則注：WHO明確提出，鹽酸哌替啶不適于中重度癌痛的治療。哌替啶止痛作用是嗎啡的1/10—1/8，且止痛時間較短，哌替啶的精神依賴性可迅速出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生較嚴重。WHO將鹽酸哌替啶作為衡量癌性疼痛治療水平的一個標準，鹽酸哌替啶用得越多，說明對癌痛治療的認識越低。成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物用藥的一般原則1.選擇適當?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個用藥間期既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的副作用的劑量。第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物用藥的一般原則2.選擇給藥途徑:應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物用藥的一般原則3.制定適當?shù)慕o藥時間（按時給藥非按需給藥）。依藥物不同的藥代動力學(xué)特點，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。如各種鹽酸或硫酸嗎啡控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn)，2～3小時達高峰，持續(xù)作用12小時。第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物用藥的一般原則

靜脈用嗎啡:在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時起效，持續(xù)72小時，每3天給藥1次。故定時給藥是非常重要的。第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物用藥的一般原則4.調(diào)整藥物劑量。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物用藥的一般原則對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月5.約在5個半衰期內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)。6.如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分<4分，考慮阿片鎮(zhèn)痛藥減量25%，然后再評估鎮(zhèn)痛效果。并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。阿片類藥物用藥的一般原則成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物用藥的一般原則7.如果疼痛控制不佳或副反應(yīng)持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物。第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物轉(zhuǎn)換—等效劑量嗎啡針劑10mg/支=嗎啡片劑（即釋、緩釋）30mg/片=奧施康定20mg=曲馬多片100mg=可待因200mg芬太尼頭皮貼劑25ug/h（4.2mg/貼）=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物雙向釋放奧施康定：鹽酸羥考酮+AcroContin技術(shù)

38%的藥物快速釋放，快速起效。62%的藥物緩慢釋放，持久鎮(zhèn)痛。即釋部分：初次使用使血藥濃度迅速提高，重復(fù)使用使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12h。緩釋部分：維持12h的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免峰谷現(xiàn)象。第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物簡化滴定流程第一步：VAS法評估（或與NRS結(jié)合）阿片類非耐受：奧施康定中度疼痛10mg，重度疼痛20mg起步，口服，q12h。阿片類耐受：原A片換算成奧施康定后分兩次口服。第二步：解救劑量即釋嗎啡片劑量=單次奧施康定劑量的50%。第三步：每24h根據(jù)VAS評估，如果出現(xiàn)中度以上疼痛，奧施康定加上一次的50%。第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛評估及解救給藥1h，奧施康定達高峰，評估：1.疼痛評分降至1-3分：不需處理，12h后重復(fù)相同劑量的奧施康定。2.疼痛評分降至4-6分：相當劑量速效嗎啡加量25-50%解救。3.疼痛評分7-10分：增加50-100%的速效嗎啡。第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛評估及解救疼痛可以耐受且不影響睡眠—目前劑量q12h維持。疼痛不能耐受或影響睡眠—奧施康定加量50%。任何時候疼痛不能耐受或影響睡眠，口服速效嗎啡解救。第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物成癮1.與藥物使用途徑有關(guān)靜脈、吸入給藥起效快，易成癮。2.與藥物種類有關(guān)短效、速效藥物易成癮，緩釋、控釋不易成癮。3.與用藥者的需求有關(guān)晚期癌痛患者要求達到無痛或疼痛減輕，吸毒者追求欣快感

第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物維持治療的原則：1.對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物，同時給予短效藥物治療爆發(fā)痛。2.當24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。3.對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進行治療。成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物維持治療的原則4.短效和緩釋劑型最好采用相同的阿片類藥物。5.短效阿片類藥物的解救劑量為24小時口服劑量（mg）的10%~20%，如果需要重復(fù)多次給予解救劑量，提示需要調(diào)整常規(guī)給予的阿片類藥物劑量。6.如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月弱阿片類藥物常用劑量：成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.（泰勒寧）第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：對乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害，謹慎用于癌癥患者。第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月強阿片類藥物常用劑量：成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月以口服羥考酮轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑為例：一例正在接受30mg羥考酮緩釋劑每12小時一次口服治療的患者，現(xiàn)需要轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑。1．計算24小時內(nèi)目前口服的羥考酮的總劑量。口服羥考酮30mg×2=60mg/d口服羥考酮2．根據(jù)表2，選擇芬太尼透皮貼劑每小時的μg數(shù)。60mg/d口服羥考酮約為50μg/h芬太尼透皮貼劑成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）阿片類藥物之間劑量換算：第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類受體之間劑量換算：注：鑒于不完全交叉耐藥、劑量轉(zhuǎn)換率差異以及患者個體差異，計算所得的口服美沙酮等效劑量應(yīng)減少25%~50%并將每日口服美沙酮的劑量分為3或4次給藥。一例正在接受嗎啡30mg每4小時口服治療的患者，現(xiàn)需要轉(zhuǎn)換為口服美沙酮。1．計算患者24小時口服嗎啡的總劑量：（30mg×6=180mg/d）2．根據(jù)上表計算口服美沙酮的等效劑量：（對于180mg/d的口服嗎啡：口服美沙酮的劑量轉(zhuǎn)換率為8:1，因此180mg/d的嗎啡=22.5mg/d的美沙酮）3．計算所得的口服美沙酮等效劑量減少25%~50%。（例如，22.5mg/d口服美沙酮減少25%=16.875mg/d口服美沙酮約等于15mg/d口服美沙酮）4．將每日口服美沙酮的劑量分為3次給藥。（例如，15mg/d的口服美沙酮分為3次=5mg口服美沙酮，每8小時1次）成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）./d/d/d第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物副作用的處理原則：除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會隨時間逐漸減輕。最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替。成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物副作用的處理原則：

便秘預(yù)防措施：預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥使大便軟化劑（如，番瀉葉±多庫酯鈉，每日晨起2片；每天最多8~12片）。阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加。維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。適當參加鍛煉第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物副作用的處理原則：如果出現(xiàn)便秘確定是否是有阿片類藥物引起的便秘（腸梗阻也可引起便秘）根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或瀉藥劑量，以保證每1~2天1次腸道非強制通便。考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月便秘持續(xù)存在增加其他藥物，例如氫氧化鎂，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，口服qd，或每日1次直腸栓劑；乳果糖，30~60mL，qd；山梨醇，30mL，磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來水灌腸考慮使用胃腸動力藥物（例如，甲氧氯普胺，10~20mg口服，每日4次）如果晚期疾病患者使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療效不佳，可考慮甲基納曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。阿片類藥物副作用的處理原則：成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物副作用的處理原則

惡心預(yù)防措施對于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心的患者，強烈推薦預(yù)防性使用止吐藥物。如果出現(xiàn)惡心除外引起惡心的其他原因（例如，便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥）考慮氟哌啶醇，0.5~1.0mg口服，每6~8小時一次；或甲氧氯普胺，10~20mg口服，每6小時按需給藥。第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

如果按需給藥方案時惡心無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時給止吐藥，1周后改為按需給藥?？紤]加用5-羥色胺拮抗劑（例如，格拉司瓊，2mg口服qd，或昂丹司瓊，8mg口服每日3次，或多拉司瓊100~200mg口服，或帕洛諾司瓊300μg/kg靜滴）。由于此類藥物可引起便秘，務(wù)必謹慎使用。第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月如果惡心持續(xù)1周以上考慮阿片類藥物更替如果更換幾種阿片藥物并采取上述措施后，惡心仍然存在考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來盡可能減少阿片類藥物劑量第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月瘙癢如果出現(xiàn)瘙癢評估瘙癢的其他原因（其他藥物引起，等等）。考慮使用抗組胺藥物如苯海拉明，每次25~50mg，靜脈給藥或口服，每6小時1次，或異丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小時1次。阿片類藥物副作用的處理原則：成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月如果瘙癢持續(xù)存在如果癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物。考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動-拮抗劑，納布啡0.5-1mg，按需每6小時靜脈給藥。考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時0.25μg/kg，最大可調(diào)整至每小時1μg/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果。第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月譫妄評估譫妄的其他原因（例如，高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物等。如果未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致譫妄的其他原因，考慮更換阿片類藥物?？紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量?？紤]使用氟哌啶醇0.5~2mg，每4~6小時口服或靜脈用藥，或奧氮平2.5~5mg，每6~8小時口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5mg，每日1~2次。。阿片類藥物副作用的處理原則：成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物副作用的處理原則呼吸抑制謹慎使用解救藥物。如需解救半衰期長的阿片類藥物如美沙酮導(dǎo)致的呼吸抑制，考慮輸注納絡(luò)酮。如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。用9mL生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮（0.4mg/1mL），稀釋后總體積為10mL。每30~60秒給藥1~2mL（0.04~0.08mg），直到癥狀改善。做好重復(fù)給藥準備（阿片類藥物的半衰期通常比納洛酮要長）。如果10分鐘內(nèi)無效且納洛酮總量達到1mg，考慮其他導(dǎo)致神智改變的原因。第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：1.WHO三階梯治療的基本原則是口服給藥、按時給藥、按階梯給藥、個體化給藥。2.癌痛的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)嚴格按照WHO三階梯來合理的選用鎮(zhèn)痛藥，對于不能緩解的疼痛可聯(lián)合應(yīng)用非藥物治療，輔助用藥可在WHO三階梯治療全程應(yīng)用。第46頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：3.阿片類藥物在鎮(zhèn)痛治療過程中應(yīng)該選擇合適的給藥劑量、給藥途徑和給藥時間，并根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整藥物劑量。4.緩釋阿片類藥物一般用于慢性疼痛，短效阿片類藥物一般用于急性爆發(fā)痛。5.注意阿片類藥物預(yù)防和治療的副反應(yīng)。第47頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月解熱鎮(zhèn)痛藥：適應(yīng)癥：對輕、中度疼痛，由炎