抗生素調(diào)整與停用策略-課件

抗生素調(diào)整與停用策略主要內(nèi)容背景調(diào)整策略及時停藥非抗生素策略小結(jié)一背景當前抗感染領(lǐng)域您最擔心的問題是什么A:細菌產(chǎn)生更廣泛的耐藥機制B:現(xiàn)有抗生素選擇余地更小C:未來研發(fā)新的抗生素不足D:濫用抗生素現(xiàn)狀越來越嚴重以上僅選一個(單選)您明白我國目前住院病人抗生素使用的百分率不？

———約80%！??！然而國外只占約35%??????、、、、、、、、、、、院內(nèi)抗生素濫用已到危及到抗生素自身的生存！國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普通病人(非以感染為主訴的或主要診斷的住院病人)平均使用2種或者2種以上抗生素?？股厥褂脮r間平均超過5日。不僅存在人類而且存在于動植物養(yǎng)殖業(yè)。泛耐和多耐病原菌臨床傳播的途徑是什么？A:采標本時的污染造成假陽性B:環(huán)境因素(病房、院內(nèi)--------)C:細菌耐藥機制D:手部衛(wèi)生(單選)

細菌就在您的工裝口袋里,就在您的手上,-------是您把它帶給了病人！！(英國資深抗感染專家PAK教授)二調(diào)整中重度感染您習慣用如何的抗感染對策降階梯升階梯依藥敏選藥憑區(qū)域流行病學經(jīng)驗選藥以上都是初始選藥原則

討論ICU常用針對陰性菌的藥物ICU常用陽性球菌抗生素青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類糖肽類:萬古霉素、替考拉寧新藥:惡唑烷酮類、老虎素等嘧啶類,吡咯類-咪唑類、三唑類,棘白菌素類評估療效第一天？第二天？第三天？評估內(nèi)容體溫WBC,N,PCTCRP??涂片結(jié)果特異標記物細菌鑒定？？一般而言:藥物達峰濃度再分布到各器官組織并平衡,再用藥再平衡并達穩(wěn)態(tài)。當達到MIC50orMIC90即具抑菌或殺菌作用,細菌被破壞或抑制其作用并不迅速表現(xiàn),有時甚至臨床癥狀加重,這一個程通常經(jīng)歷48至72小時。因此,換藥時間最佳應(yīng)在2至3天。目前有益的探究主要是針對耐藥機制中的低通透性及泵出機制。相關(guān)的研究一方面選擇傳統(tǒng)的多粘菌素E(Colistin)及米諾環(huán)素類,因其主要作用于細菌細胞,有強的藥物通透性,可產(chǎn)生慢效殺菌作用;另一方面新型四環(huán)素類替加環(huán)素(tigecycline)因其能夠克服所有的泵出機制,具有一定優(yōu)勢,但有待進一步臨床驗證當無恰當藥物可換時,可依照PK/PD指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量與用藥時間。如美平0、5q8h調(diào)整為1、0q8h或1、0q6h等等。

三及時停藥及時停藥與恰當初始治療同等重要！病例一患者,男,55歲,因“發(fā)熱、咳嗽、胸悶3天,加重伴呼吸急促、神志不清2天,無尿1天”入院?，F(xiàn)病史患者3日淋雨后出現(xiàn)全身不適,發(fā)熱,胸悶,自服感冒藥無好轉(zhuǎn),2日后癥狀進行性加重,出現(xiàn)呼吸困難,并出現(xiàn)無尿,為行進一步治療入我院。體格檢查T:39、8℃,P:132次/分,RR:32次/分,Bp:78/48mmHg,神志淡漠,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2、5毫米,光反應(yīng)遲鈍。胸廓對稱無畸形,雙肺可聞及濕性啰音,心率132次/分,節(jié)律整齊,腹稍隆,腸鳴音弱,雙下肢無水腫,生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī):WBC:32、9×109/L,Hb119g/L,PLT84×109/L,N:0、943,血氣分析:PH7、120,PaCO235、6mmHg,PaO246、2mmHg,Cr:556umol/L,BUN:31、6mmol/L。PCT>10ng/ml,BNP:1920pg/ml,CRP101、2mg/l,CKMB71、5ng/ml,CTNI:4、62ng/ml胸片提示雙肺感染并右上肺不張。心臟彩超提示節(jié)段性室壁運動障礙。左室舒張功能減退。初步診斷重癥肺炎、呼吸衰竭膿毒血癥、感染性休克急性腎功能衰竭中毒性心肌炎綜合治療抗感染(美平1、0q8h)機械通氣循環(huán)支持血液濾過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持體溫WBC病例二患者,男,35歲,因“惡心、嘔吐、腹痛腹脹伴困難1天”入院。體格檢查T:37、8℃,P:136次/分,RR:34次/分,Bp:82/56mmHg,神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2、0毫米,光反應(yīng)靈敏,雙肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音弱,未聞及濕啰音,心率136次/分,節(jié)律整齊,腹彭隆,全腹壓痛及反跳痛,移動性濁音陽性,腸鳴音未聞及。輔助檢查血常規(guī):WBC:22、9×109/L,Hb148g/L,PLT255×109/L,N:0、825,血氣分析:PH7、228,PaCO222、8mmHg,PaO252、3mmHg,Cr:312umol/L,BUN:14、8mmol/L。PCT0、5-2ng/ml,CRP91、6mg/l。血淀粉酶3120U/l。腹部Ｂ超及ＣＴ顯示急性胰腺炎、腹腔大量積液初步診斷重癥急性胰腺炎呼吸衰竭急性腎功能不全綜合治療液體復(fù)蘇、循環(huán)支持機械通氣抗感染(美平1、0q8h)血液濾過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持病原學診斷推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng),但不能延遲抗感染治療(1C)血培養(yǎng)至少2次(血量≥10ml)經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次(置管48小時內(nèi)除外)其他標本培養(yǎng):呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等抗生素治療

1、推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。2a、推薦最初的經(jīng)驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,同時滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。2b、推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用(1C)2c、對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d、建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。

2e、關(guān)于嚴重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)

3、推薦療程一般為7-10天,但關(guān)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應(yīng)適當延長療程(1D)。４、假如患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風險(１D)。感染源控制1a、對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。

1b、應(yīng)對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。

2、建議對確定為胰腺周圍壞死并估計成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(yù)(2B)。

3、在需要進行病原學治療時,推薦采納對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。

4、在建立其他血管通路后,應(yīng)馬上去除那些估計成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn)無指征的預(yù)防用藥無指征的治療用藥抗菌藥物品種的選擇不合理(選用對病原體無效或療效不強的藥物)劑量的選擇錯誤(不足或過大)給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理(過早停藥或感染已控制不及時停藥)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原,依照病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物依照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥(PK/PD,習慣癥等)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂(個體化)療程抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時,特別情況,妥善處理。然而,敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能完全治愈,并防止復(fù)發(fā)。抗生素療程過長估計的害處醫(yī)療費用增加誘導(dǎo)細菌耐藥增加耐藥細菌傳播的機會并發(fā)二重感染導(dǎo)致治療失敗GeetaGathwala,ArvindSindwani,JagjitSingh等發(fā)現(xiàn),關(guān)于確診sepsis的新生兒患者進行7天有效的抗生素治療(臨床癥狀消失,CRP正常),對比總療程10天及14天抗生素治療,總療程10天的治療和14天的療效無差別。PaulE、Johnson等發(fā)現(xiàn),對小兒扁桃體切除術(shù)后使用3天及7天抗生素的療效無差別。GeetaGathwala,etal、JTropPediatr,Dec2010;56:433-435、PaulE、Johnson,etal、ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,Oct2009;135:984-987、PhilippSchuetz,VictorChiappa等對14個隨機對比試驗(共4467例呼吸道及sepsis患者)分析發(fā)現(xiàn),監(jiān)測PCT水平臨床指導(dǎo)應(yīng)用抗生素可明顯減少抗生素療程及用量,而沒在增加死亡率。建議使用PCT指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。PranitaD、Tamma,AlisonE、Turnbull等對氣管插管超過48小時存在ventilator-associatedtracheitis(VAT)的150例患者,分別進行7及14天抗生素治療發(fā)現(xiàn),14天抗生素治療組并沒有減少hospital-acquiredpneumonia(HAP)及ventilator-associatedpneumonia(VAP)的發(fā)生,反而使多重耐藥菌的感染增加了。VanessaStevens,GhinwaDumyati等對10154例住院患者觀察發(fā)現(xiàn),累積暴露于抗生素和艱難梭菌感染(ClostridiumdifficileinfectionCDI)有相關(guān)性,減少抗生素的用量及療程可減少CDI的發(fā)生。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療常見中藥:黃芪,具有扶正固本、補中益氣等多種功能?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)黃芪治療肺炎的機理與下列作用有關(guān):①抗菌抗病毒作用;②增強機體的細胞免疫和體液免疫。黃芪注射液中的黃芪多糖對機體免疫功能有廣泛的影響,主要以增強和調(diào)節(jié)為主,能增強或調(diào)節(jié)免疫功能,對細胞免疫及體液免疫功能均有促進作用;黃芪多糖對單核-巨噬細胞系統(tǒng)有顯著的刺激作用,可使在免疫調(diào)節(jié)及抗感染中起重要作用的巨噬細胞的形態(tài)、數(shù)量和功能都明顯處于活化狀態(tài)。③抗炎作用:動物實驗表明黃芪能對抗組胺和5-羥色胺所致的毛細血管通透性增