臨床技能考試特發(fā)性血小板減少性紫癜病例分析

臨床技能考試特發(fā)性血小板減少性紫癜病例分析快速記憶：青年+出血+瘀斑+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大試題編號：49（2015年）病歷摘要男性，27歲。皮膚出血點和瘀斑3天，鼻出血1小時?；颊?天前無意中發(fā)現(xiàn)胸部和四肢皮膚有一些出血點，下肢有數(shù)出瘀斑，無任何不適，未予就診和處理。1小時前無明顯誘因雙鼻孔出血不止來急診，耳鼻喉科檢查見雙鼻黏膜彌漫出血，紗布棉球壓迫止血后來血液科診治。發(fā)病以來無尿血、便血及其他部位出血，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和口腔潰瘍。既往體健，否認近期服用任何藥物，無藥物過敏史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T36.5°C，BP120/80mmHG。胸部和四肢皮膚有多個出血點，下肢有數(shù)處瘀斑，均不高出皮面，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜未見黃染，雙鼻孔棉球填塞，口腔頰黏膜未見潰瘍和血皰，牙齦無出血，心肺未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，關(guān)節(jié)未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb136g/L，WBC8.5×109/L，分類N0.65，L0.32，M0.03，Plt15×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷4分特發(fā)性血小板減少性紫癜（答出“血小板減少性紫癜”得2分）4分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分1、病史：有皮膚和鼻出血。1分2、無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和口腔潰瘍等結(jié)締組織病的表現(xiàn)，否認近期服用任何藥物。1.5分3、查體：皮膚見出血點和瘀斑，雙鼻孔棉球填塞，口腔黏膜未見潰瘍，肝脾不大，關(guān)節(jié)（-）。1.5分4、輔助檢查：血小板明顯減少。血紅蛋白、白細胞總數(shù)及分類正常。1分三、鑒別診斷4分1、繼發(fā)免疫性血小板減少性紫癜（如自身免疫?。?分2、藥物免疫性血小板減少性紫癜2分四、進一步檢查5分1、骨髓細胞學(xué)檢查。1.5分2、血小板相關(guān)抗體。1分3、血清ANA、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA抗體，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補體（C3和C4）測定。1.5分4、腹部B超。1分五、治療原則4分1、血小板成分輸注。1分2、靜脈滴注大劑量免疫球蛋白。0.5分3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1.5分4、必要時加免疫抑制劑。0.5分5、必要時脾切除治療。0.5分試題編號：50（2015年）病歷摘要女性，26歲。間斷牙齦和鼻出血伴皮膚出血點、紫癜5天?；颊?天來無明顯誘因間斷出現(xiàn)牙齦出血，刷牙時明顯，同時間斷有雙側(cè)鼻出血，出血量不多，并發(fā)現(xiàn)皮膚有出血點和紫癜，無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛，未曾到醫(yī)院檢查和治療過，發(fā)病以來飲食和睡眠好，無尿血、便血。既往體健，否認近期服用過任何藥物，無藥物過敏史。平時月經(jīng)正常，僅最近一次月經(jīng)量較前增多，愛人及一子體健，無遺傳病家族史。查體：T36.5°C，BP120/80mmHG。前胸和四肢皮膚可見散在出血點和紫癜，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，雙鼻孔有陳舊血跡，牙齦有少量新鮮滲血，口腔頰黏膜未見潰瘍、血皰和出血點，甲狀腺不大。胸骨無壓痛，心肺查體未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb112g/L，WBC8.5×109/L，分類N0.65，L0.35，L0.35，Plt10×109/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷4分特發(fā)性血小板減少性紫癜（答出“血小板減少性紫癜”得2分）4分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分1、有牙齦和鼻出血及皮膚出血表現(xiàn)，最近一次月經(jīng)量較前增多。1分2、無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛等結(jié)締組織病的表現(xiàn)。否認近期服用任何藥物。1分3、查體：皮膚有出血點和紫癜，雙鼻孔有陳舊血跡，牙齦滲血，肝脾不大。1.5分4、輔助檢查：血小板明顯減少。血紅蛋白、白細胞總數(shù)及分類未見異常。1.5分三、鑒別診斷4分1、繼發(fā)免疫性血小板減少性紫癜（如自身免疫?。?分2、藥物免疫性血小板減少性紫癜2分四、進一步檢查5分1、骨髓細胞學(xué)檢查。1.5分2、血小板相關(guān)抗體（PAIg）檢查。1分3、腹部B超。1分4、血清ANA、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA抗體，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補體（C3和C4）測定。1.5分五、治療原則4分1、血小板成分輸注。1分2、大劑量免疫球蛋白靜脈滴注。0.5分3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1.5分4、必要時行脾切除。0.5分5、必要時采用加免疫抑制劑治療。0.5分試題編號：65（2015年以前版本）病歷摘要：女性，35歲。牙齦出血伴皮膚出血點、瘀斑3天。患者3天前無明顯誘因間斷出現(xiàn)牙齦出血，不敢用力刷牙。同時發(fā)現(xiàn)皮膚有出血點和數(shù)處瘀斑，無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛，病前未用過特殊藥物，亦未曾到醫(yī)院檢查和治療。發(fā)病以來飲食和睡眠好，無尿血、便血和黑便。既往體健，無藥物過敏史，平時月經(jīng)正常，僅最近一次月經(jīng)量較前增多，愛人及一子體健，無遺傳性疾病家族史。查體：T36.3℃，P68次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，前胸和四肢皮膚可見散在出血點和數(shù)處瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，牙齦有少量新鮮滲血，口腔頰黏膜未見潰瘍、血皰和出血點，甲狀腺不大。胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率68次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb116g/L，WBC7.5×109/L，N0.65，L0.35，Plt12×109/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見異常。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜3分（二）主要診斷依據(jù)1．有牙齦出血和皮膚出血表現(xiàn)，最近一次月經(jīng)量較前增多。1.5分2．無發(fā)熱、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛等結(jié)締組織病的表現(xiàn)。1分3．查體：皮膚有出血點和瘀斑，牙齦滲血，肝脾不大。1.5分4．輔助檢查：血小板明顯減少，而Hb、WBC計數(shù)及分類未見異常。2分二、鑒別診斷4分1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡2分2．藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜2分三、進一步檢查4分1．骨髓檢查1.5分2．血小板相關(guān)抗體（PAIg）檢查。0.5分3．腹部B超檢查。0.5分4．血清ANA譜、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補體（C3和C4）測定。1.5分四、治療原則5分1．血小板成分輸注。1分2．大劑量免疫球蛋白靜脈滴注。1分3．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1.5分4．酌情行脾切除。0.5分5．酌情采用免疫抑制劑治療。1分試題編號：69（2015年以前版本）先鋒醫(yī)學(xué)聯(lián)盟友情提示：因第本題圖片模糊，部分數(shù)據(jù)無法給大家提供，望諒解！病歷摘要女性，28歲，農(nóng)民，反復(fù)皮膚出血點、瘀斑半年，月經(jīng)增多3個月。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身散在出血點、瘀斑，以大腿內(nèi)側(cè)多見，不高出皮面，壓之不褪色，無鼻出血、牙齦出血，無血尿、血便，黑便及月經(jīng)量增多，無發(fā)熱、乏力、骨痛癥狀，出血點、瘀斑可自行消退，但反復(fù)出現(xiàn)，未引起患者重視，3個月前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，表現(xiàn)為月經(jīng)期延長至9~10天，月經(jīng)量增多，無腹痛，當?shù)蒯t(yī)院就診做腹部B超未見異常，未查血常規(guī)，位于口服藥（具體不詳）治療無明顯緩解。經(jīng)兩個月月經(jīng)量仍多，并漸感頭暈、乏力，活動后心悸，病程中無脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，體重物明顯變化。既往體健，無食物及藥物過敏史。已婚：育有一子，健康。查體：T36.7℃，P,100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，貧血貌，全身皮膚見散在出血點和數(shù)處瘀斑，淺表淋巴及未觸及腫大，鞏膜無黃染，咽無充血，口腔無潰瘍，未見粘膜出血，？？？？？，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清晰。心界正常，心尖聞及2/6收縮期吹風樣雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，四肢關(guān)節(jié)無腫脹。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb87g/L,MCV?，MCH26pg，MCHC28%，WBC7.3×109/L，N0.75，L0.25，Plt？×109/L。便常規(guī)，尿常規(guī)均未見異常。骨髓檢查：增生？？？？，粒：紅=1：？，粒系占40%，各階段形態(tài)和比例正常，紅系占45%，成熟紅細胞占??，顆粒占22/25，？？？？？？？？？要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1.特發(fā)性血小板減少性紫癜2分2.缺鐵性貧血1分（二）主要診斷依據(jù)1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（1）青年女性，慢性病程。0.5分（2）臨床表現(xiàn)：皮膚出血點、瘀斑，逐漸加重，伴月經(jīng)量增多。1分（3）查體發(fā)現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑，脾臟不大。1.5分（4）血常規(guī)提示：血小板減少，白細胞計數(shù)及分類正常，小細胞低色素性貧血，骨髓巨核細胞增多，以髓粒巨為主，？血小板減少。1.5分2.缺鐵性貧血：（1）慢性失血史（月經(jīng)量增多），出現(xiàn)乏力、頭昏、活動后心悸等貧血癥狀0.5分（2）貧血貌，心率快，心尖部2/6級收縮期吹風樣雜音1分（3）血常規(guī)檢測符合小細胞低色素貧血，骨髓見成熟紅細胞形態(tài)偏小，中心被染區(qū)擴大1分二、鑒別診斷3分1.藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜1分2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡1分三、進一步檢查5分1.抗血小板抗體，出凝血功能，骨髓檢查1分2.血清蛋白電泳，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），補體（C3和C4）測定1分3.腹部B超檢查1分4.血清鐵和總鐵結(jié)合力測定1分5.必要時進行婦產(chǎn)科檢查1分四、治療原則6分1.輸注血小板1分2.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1分3.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注1分4.必要時行脾切除1分5.必要時行免疫抑制劑治療1分6.補充鐵劑，治療缺鐵性貧血1分知識點擴展青年女性+出血傾向+血小板降低（小于100-109），紅白細胞計數(shù)正常=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大輔助檢查：血小板（計數(shù)、平均體積、功能、生存時間）、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg及血小板相關(guān)補體PAC3、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定治療：立即輸注血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑、脾切除。達那挫口服。發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓疼+感染+貧血+全血細胞減少（原、幼細胞）=白血病輔助檢查：骨髓活檢/干細胞培養(yǎng)及細胞組織化學(xué)染色檢查、染色體及融合基因、凝血象、腹部B超、肝腎功能。治療：對癥支持、化療、骨髓移植。發(fā)熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病早幼粒細胞白血病+多部位出血+PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）3.淋巴瘤快速記憶：青年男性+雙側(cè)淋巴結(jié)無痛性腫大+病理大量單一異常細胞=非霍奇金淋巴瘤試題編號：48病歷摘要男性，28歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大10天，加重伴發(fā)熱3天?；颊哂?0天前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，呈無痛性、進行性腫大，無其他不適，能正常上班，未到醫(yī)院就診，測體溫38.5°C，行左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢，今日已出報告，收入院治療。發(fā)病以來無進食、睡眠好，大便、小便正常，體重下降不明顯。既往無結(jié)核和肝、腎疾病病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，家族史中無類似患者。查體：T38.6°C，P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHG。無皮疹和皮膚出血點，左側(cè)頸部有手術(shù)疤痕，左側(cè)頸部可觸及1個腫大淋巴結(jié)，右側(cè)頸部可觸及2個腫大淋巴結(jié)，最大約2×1.5cm大小，均活動，無壓痛，其余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜未見黃染，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，心肺查體未見異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC8.5×109/L，分類N0.58，L0.38，M0.04，Plt285×109/L。尿妊娠試驗（-），糞常規(guī)（-），糞隱血（-）。左側(cè)淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞，可見大量單一異常的大細胞，細胞免疫表型為CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷4分非霍奇金淋巴瘤2分彌漫性大B細胞型1分Ⅱ期B組1分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分1、非霍奇金淋巴瘤：（1）病史：雙側(cè)頸部進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱。1分（2）查體：雙側(cè)頸