社區(qū)常見急癥及救治概要-課件

社區(qū)常見急癥及救治概要昏迷與暈厥1急性心梗及心臟驟停2休克3急腹癥5急性肺水腫4咯血與嘔血6診斷A、問診(病史、誘因、發(fā)生緩急、伴隨癥狀、異味),體格檢查(眼征、心肺腦體征、肌力、肌張力、生理病理反射)B、理化檢查(三大常規(guī)、ECG)緊急處理A、吸氧、生命體征、神志、瞳孔B、保持呼吸道通暢、糾正休克、心律失常、處理傷口昏迷

高熱、嘔吐、煩躁、驚厥兒童、青年中老年DM、甲狀腺、腎上腺、垂體疾病及肝腎肺功能不全內分泌及代謝障礙性疾病臨床思維方向急性感染性疾病(顱內、全身)HBP或A粥樣硬化病史發(fā)病急,運動功能障礙急性腦血管疾病腦腫瘤或全身其他部位腫瘤病史腦腫瘤

高溫或強烈熱輻射環(huán)境下作業(yè)伴煩躁、抽搐、驚厥中暑長期進食困難,劇烈嘔吐,充血性心衰(限鹽)病史水、電解質平衡紊亂(水、堿、酸中毒)中毒(食物、藥物、氣體、農藥等)確定或可疑毒物、藥物食入或吸入,伴或不伴異常氣味臨床思維方向治療措施病因治療對癥治療有機磷中毒:清洗、洗胃、導瀉,同時阿托品2mgiH/iv(解磷定)低血糖:50%GS20-40mliv中暑:物理降溫保持呼吸道通暢,糾正休克,迅速補液擴容(0、9%NS快速ivgtt),心肺復蘇,降顱內壓(20%甘露醇250ml快速ivgtt,地米5mgiv)早期評價:病史、體格檢查、仰臥位血壓、標準ECG治療措施直立性低血壓心源性暈厥低血糖性暈厥腦源性或NS性暈厥告誡患者補液心二聯及時補充葡萄糖治療原發(fā)病避免駕車、爬高等在暈厥發(fā)作時可能出現的傷害情況急性心肌梗死(AMI)

一、診斷要點AMI的診斷主要依照臨床表現、心電圖、和血清酶譜的變化而作出。(一)臨床表現是典型AMI突出的主要癥狀,主要位于胸骨后和心前區(qū),呈壓榨樣、窒息瀕死感,疼痛可放射至下頜、頸部、肩背部及左上肢,持續(xù)時間多在1/2h以上,可達數小時至數天,休息或舌下含服硝酸甘油不能緩解。(二)心電圖檢查體表心電圖陽性顯示僅70~80%。有定性、定位和臨床分期的診斷價值。具有確定診斷的動態(tài)改變?yōu)?高聳T波→單向曲線型S-T段抬高→R波降低→病理性Q波→T波平坦或倒置→冠狀T波。(完全性左束支傳導阻滯CLBBB能夠掩蓋心電圖上病理性Q波出現)。1、有Q波AMI的改變特點1)T波改變

在AMI超急期出現高大而不對稱的T波,以后T波開始降低至倒置,常呈冠狀T,于起病2-3周內最顯著,以后逐漸變淺,部分可恢復正常。2)ST段抬高

呈弓背向上,可直立的T波融合形成單向曲線,數日于數周逐漸降至基線水平。3)病理性Q波

可長期存在。2、AMI心電圖定位與梗死相關動脈的關系心電圖改變梗死部位梗死相關動脈V1-2前間壁左前降支V3-4前壁V5-6前側壁V1-6廣泛前壁I、aVL高側壁左回旋支V7-9正后壁II、III、avF下壁左冠狀動脈V3R-V5R左心室(三)血清酶學檢查(四)診斷心肌梗死的診斷標準如下:1、肯定的AMI①肯定性心電圖改變和/或肯定性酶變化→明確AMI(病史可典型或不典型)②當出現肯定的心電圖改變→確認的梗死→可稱為穿壁性③如僅有ST-T波段的演變而不出現Q波或QS波→但有肯定的酶學變化→則稱為非穿壁性或心內膜下梗死。2、估計的AMI當序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過24小時以上,伴有或不伴有酶的不肯定性變化,均可診斷為估計急性心肌梗死,病史可典型或不典型。心梗急救應幫助已患心臟病或有AMI高危因素患者提高識別AMI的能力,以便自己一旦發(fā)病馬上采取以下急救措施:(1)停止任何主動活動和運動;(2)馬上舌下含服硝酸甘油1片(0、6mg),每5min可重復使用;(3)若含服硝酸甘油3片仍無效則應撥打急救電話。應依照患者的病史、查體和心電圖結果作出初步診斷和急救處理,包括(1)持續(xù)心電和血壓監(jiān)測;(2)舌下含服硝酸甘油;(3)吸氧;(4)建立靜脈通道(生理鹽水250mlivgtt)和使用急救藥物;(5)必要時給予除顫治療和心肺復蘇。由120急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車。將病人運送到附近能提供24小時心臟急救的醫(yī)院。盡量識別AMI的高危量患者[如有低血壓(收縮壓<100mmHg)、心動過速(>100次/分)、或有休克、肺水腫體征],直截了當送至有條件進行冠狀動脈血管重建術的醫(yī)院。成人無脈性心跳驟停搶救流程緊急評估神智是否清醒有無氣道阻塞有無呼吸,呼吸的頻率和程度有無脈搏、循環(huán)是否充分神志不清、氣道阻塞無呼吸無脈搏D/R:判斷危險和呼救A:清除氣道異物,開放氣道,氣管插管B:人工呼吸,2次,幸免過度通氣

C:胸外心臟按壓,以100次/分的頻率,快速有力按壓30次無脈性心跳驟停盡早心肺復蘇(CPR)盡早除顫(AED)盡早高級生命支持(ACLS)

生

存

鏈徒手心肺復蘇程序(BLS)1)判斷環(huán)境是否危險(Danger)2)判斷患者反應(Response)3)開放氣道(Airway)4)人工呼吸(Breath)5)人工循環(huán)(Circulation)檢查病人反應(R)的方法拍病人的肩膀并問:“您還好不”如病人有反應但受傷或需要醫(yī)學處理:啟動急救醫(yī)療服務。如病人無反應時:對猝然倒地的成人患者:啟動急救醫(yī)療服務。對淹溺、窒息病人或昏迷兒童:先給5周期CPR(約2分鐘),再去啟動急救醫(yī)療服務。A－開放氣道和檢查呼吸

應馬上使患者仰臥在牢固的平(地)面上。頭側位,清除口腔異物。檢查呼吸是否足夠:“嘆氣樣”呼吸

按額抬頦法

抬舉下頜法B－人工呼吸口對口／鼻呼吸

☆連續(xù)吹2口氣☆緩慢吹氣,每次持續(xù)＞1秒☆有效指征:胸廓有起伏即可

☆通氣頻率:10～12次／min

(＜8歲者12～20次／min)有高級氣道、雙人施救時:8～10次／min,通氣時不中止按壓。

●觸摸頸動脈有無搏動?！裥那皡^(qū)捶擊術:需除顫但除顫器未到時可考慮應用。

C－人工循環(huán)要點按壓部位姿勢按壓與放松間隔相等幅度及頻率按壓/通氣比率心臟按壓部位確定法步驟2中指觸到劍突,步驟1中指食指沿肋弓向中間滑移,步驟3另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上,步驟4四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓。用力壓:幅度4-5cm,雙人按壓時,每2min換人一次,以幸免勞累?？焖賶?100次/分鐘(所有患者)盡量不間斷心臟按壓幅度及頻率

按壓/通氣比率(不包括新生兒)成人患者:30:2(不管單雙)患者＜8歲單人時:30:2雙人時:15:2按壓有效指征觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉紅開始有自主呼吸等。CPR一覽表成人(≥8歲)兒童(1～8歲)

嬰兒(＜1歲)呼吸頻率10~12次/min

12～20次/min動脈觸診頸動脈頸或股動脈肱或股動脈按壓方法雙掌根雙或單掌根手指按壓位置

胸骨上,兩乳線之間胸骨乳線以下部位(胸骨下半部)按壓深度

4～5cm胸部的1/3-1/2厚度按壓速度

100次/min按壓比例

30:230:2(單),15:2(雙)高級生命支持

心肺復蘇技術的第二時期有經驗的醫(yī)護人員參與此時的搶救工作,同時常有明確的分工,協調處理呼吸、胸外心臟按壓、輔助藥物應用、輸液、監(jiān)護及必要的記錄。

高級生命支持(ACLS)是在基礎生命支持(BLS)的基礎上接著BLS的同時,應用輔助設備和特別技術(如心電監(jiān)護、除顫器、人工呼吸器和藥物等)建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)。ACLS包括:(1)BLS;(2)用附屬器械和特別技術建立和維持有效的通氣和循環(huán);(3)心電監(jiān)測;(4)建立和維持靜脈通路;(5)盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并行對癥治療。休克1、臨床表現

突出的表現有:皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細弱、呼吸困難。2、休克程度分類

分為4類:創(chuàng)傷性與失血性休克程度分類項目前期輕度中度重度收縮壓(mmHg)正常80~9060~80<60脈壓(mmHg)>3020~3010~200~10脈搏(次/min)<100100~200>120太弱數不清脈搏/收縮壓(mmHg)0、5~11~1、51、5~2>2失血量(ml)<750750~15001500~2500>2500失血量占血容量的百分率(%)<1515~3030~45>45中心靜脈壓(cmH2O)5~1050~5零至負數臨床表現無癥狀冷汗呼吸急促點頭呼吸皮膚涼口渴發(fā)紺昏迷皮膚蒼白煩躁情緒興奮3、失血量的估計(1)休克指數(脈搏/收縮壓):正常值為0、45。休克指數為1,失血約1000ml;指數為2,失血約2000ml。(2)收縮壓:收縮壓10、7kPa(80mmHg)以下,失血約為1500ml以上。(3)凡有以下情況之一者,失血量約1500ml以上:1)皮膚蒼白、口喝;2)頸外靜脈塌陷;3)快速輸平衡液1000ml,血壓仍不回升;4)一側股骨開放性骨折或骨盆骨折。

4、休克的早期診斷意識恍惚或清醒而興奮脈搏>100次/min，或異常緩慢脈壓<4.0kPa（30mmHg）換氣過度毛細血管再充盈時間延長尿量<30ml/h(成人)直腸溫度與皮膚溫度相差3℃以上若有以上1項須警惕,2項以上即可診斷。有明顯的受傷史和出血征象的傷員出現休克,診斷為失血性休克并不困難。對傷情不重或無明顯出血征象者,可采納“一看(神志、面色)、二摸(脈搏、肢體末端)、三測(血壓)、四量(尿量)”等綜合分析。此外,尚應與心源性休克鑒別,還要警惕估計同時豐在兩種休克。鑒別的方法除詢問有無心臟病和心絞痛發(fā)作史外,可作心電圖及心肌酶譜檢查。休克搶救流程血壓:收縮壓<90mmHg和(或)脈壓差<30mmHg臥床休息,頭低位。開放氣道并保持通暢,必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧,保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸留置導尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓(CVP),記每小時出入量(特別是尿量)鎮(zhèn)靜:地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射假如有明顯的體表出血盡早外科止血,以直截了當壓迫為主初步容量復蘇(血流動力學不穩(wěn)定者),雙通路輸液:快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液(如林格液或生理鹽水)及膠體液(低分子右旋糖酐或羥基淀粉)100～200ml/5~10min

經適當容量復蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥:收縮壓70～100mmHg多巴胺2、5～20μg/(kg·min)收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0、5～30μg/min

糾正酸中毒:機械通氣和液體復蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注評估休克情況

生命體征神志（不同程度改變）病史(外傷、過敏原)皮膚表現(蒼白、瘀斑、出汗)血常規(guī)、電解質異常心電圖、心肌標志物異常病因診斷及治療保持氣道通暢靜脈輸入晶體液,維持平均動脈壓>70mmHg,否則加用正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺)嚴重心動過緩:阿托品0、5～1mg靜脈推注,必要時每5分鐘重復,總量3mg,無效則考慮安裝起搏器激素:脊髓損傷8小時內甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上,繼以5、4mg/(kg·h),持續(xù)靜脈滴注23小時請相關專科會診心源性休克糾正心律失常、電解質紊亂若合并低血容量:予膠體液(如低分子右旋糖酐)100～200ml/5～10min,觀察休克征象有無改善如血壓允許,予硝酸甘油5mg/h,如血壓低,予正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺)不啡:2、5mg靜脈注射重度心衰:考慮氣管插管機械通氣積極復蘇,加強氣道管理穩(wěn)定血流動力學狀態(tài):每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml(兒童20ml/kg),共4～6L(兒童60ml/kg),如Hb<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥:多巴胺5～20μg/(kg·min),血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注,繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上清除感染源:如膿腫清除引流等盡早經驗性抗生素治療可疑腎上腺皮質功能不全:氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注神經源性休克低血容量性休克過敏性休克膿毒性休克第1、2步腎上腺素1mgiv、地塞米松10mgiv急性左側心力衰竭(急性肺水腫)(一)診斷依據1、有高血壓史或心臟病史。2、發(fā)作時呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰、大量出汗、胸悶、心悸。3、兩肺聽診有廣泛大小不一的濕性啰音。4、注意與支氣管哮喘鑒別。(二)注意事項1、呋塞米(速尿)、不啡、硝酸甘油舌下給藥、氧氣治療為I類藥物,硝酸甘油靜脈滴注及多巴胺、多馬酚丁胺為IIa類效果藥物,氨茶堿、毛花苷C(西地蘭)靜脈注射為IIb類藥物。治療時按順序應用,若癥狀、體征好轉就可躍過以下程序,護送患者去醫(yī)院。2、毛花甘C只用于近期未用過洋地黃類藥物者。毛花苷C、氨茶堿靜脈推注時要緩慢,邊推邊觀察病情。3、若不能區(qū)分心源性依然肺源性氣喘,應使用氨茶堿和吸氧,不能使用不啡。

初診為急性左側心力衰竭(急性肺水腫)(三)操作程序(二)操作程序初診為急腹癥:0、9%Nacl250mlivgtt、阿托品0、5mgiH或im

護送去醫(yī)院急腹癥(一)診斷依據1、有急性腹痛,呈持續(xù)或陣發(fā)性,或持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇,以及腹部體征。2、有估計造成急腹痛的原因。3、鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷疾病主要癥狀部位體格檢查膽道蛔蟲突然發(fā)作,可突然停止,呈劇烈絞痛,有鉆頂感上腹部偏右僅有劍突下壓痛膽石癥(膽囊炎)呈持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,加劇時呈絞痛,向右肩部放射右上腹右上腹壓痛,不同程度肌緊張和反跳痛,墨菲征陽性急生胰腺炎常呈束腰帶狀劇烈疼痛,有暴飲暴食史上腹部,呈束腰帶狀上腹中部或左上腹有壓痛潰瘍病穿孔上腹部突然劇痛腹部全腹肌呈板樣僵直,明顯壓痛,反跳痛急性胃炎逐漸加劇上腹痛,多嘔吐和腹瀉上腹部上腹部壓痛急性闌尾炎起病為上腹部或臍周痛,約6～12h疼痛轉移,并局限于右下腹,可有惡心、發(fā)熱右腹部右下腹麥氏點壓痛,反跳痛,肌緊張腎、輸尿管結石腎區(qū)突發(fā)絞痛,多有血尿腎區(qū)或左右側腹部腎區(qū)叩擊痛明顯,或腹部沿輸尿管部位壓痛急性腸梗阻陣發(fā)性疼痛,腹脹,嘔吐,無排便和排氣臍周或全腹可觸及腸型或腫塊,有壓痛、反跳痛和肌緊張異位妊娠有停經史,下腹部劇痛,不規(guī)則陰道出血,可伴休克下腹部明顯壓痛、反跳痛,脈搏細速,血壓下降病案患者紀××,女,61歲,以腹痛為主訴就診。問診要點:1、既往有無類似病史？近1年內發(fā)作5次。

2、腹痛起病情況:⑴有無飲食、外科手術等誘因?無暴飲暴食史、無大量飲酒史、無進食油膩食物史、無腹部手術及外傷史,抵抗力低下時發(fā)作。⑵緩解因素？每次發(fā)作后住院經抗菌素輸液治療10+天后可緩解,未查出病因。

3、腹痛的性質和嚴重程度？持續(xù)性、脹痛、難以忍受

4、腹痛的部位？全腹

5、腹痛的時間？與進食、活動及體位無關

6、伴隨癥狀？惡心、嘔吐4次,吐出少量清口水,時有黃色膽液,無咖啡樣胃內容物吐出,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無反酸、噯氣,無腹瀉,無血尿,無貧血,無黃疸等。

7、既往史？否認結核、肝炎、腫瘤病史體征:T37、0℃、P76次/分、R21次/分、BP110/70mmHg,痛苦表情,雙肺呼吸音清,心界不大,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,莫菲征(-)、麥氏點壓痛(-),肝脾不大,移動性濁音(-),腸鳴音正常,雙下肢無水腫。NS(-)輔查:血Rt:WBC11×109/L、N78、4%診斷？病案討論診斷考慮:1、急性腸炎？

2、不完全性腸梗阻？

3、急性闌尾炎？

腹部平片:未見異常腹部CT:闌尾內壁增厚就診住院次日,患者體溫升高至38、2℃,出現轉移性右下腹疼痛,腹肌緊張、麥氏點壓痛(+)。急轉外科手術治療?？┭c嘔血的鑒別病史出血方式血液顏色內容物嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍,腫瘤或肝硬變等病史咯血患者一般有結核、支氣管擴張或心肺疾病等。嘔血多隨嘔吐引起咯血一般是咳嗽后吐出。嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色,無泡沫咯血的則為鮮紅,有泡沫嘔血的食物殘渣及胃液咯血的混有痰液。嘔血前常先發(fā)生上腹疼痛,飽脹不適咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶。出血前癥狀血液反應大便檢查咯血與嘔血的鑒別嘔血的血液呈酸性咯血的血液呈弱堿性。嘔血患者常拉柏油樣便,大便隱血試驗陽性咯血患者大便隱血試驗常陰性,除非吞下血液外,一般糞便正常?？┭獡尵攘鞒虤獾雷枞粑惓：糁疅o反應,無脈搏緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸,呼吸的頻率和程度有無脈搏,循環(huán)是否充分神志是否清楚突發(fā)咯血或者可疑咯血心肺復蘇清除氣道血塊和異物,保持氣道通暢:大管徑管吸痰氣管切開或插管無上述情況或經處理解除危及生命的情況后絕對臥床休息,側臥位,患側向下幸免誤吸和窒息,嚴格限制探視建立靜脈通道進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸緊急配血、備血大流量吸氧,保持血氧飽和度95%以上一般不鎮(zhèn)咳:劇咳妨礙止血時,可待因或美沙芬15～30mg鎮(zhèn)靜:地西泮5-10mg或者不啡3-10mg肌肉或靜脈注射,必要時重復大咯血:一般認為24小時500ml以上或一次咯血大于100ml以上小量出血(24小時咯血100ml以下)

臥床休息、觀察

口服地西泮5-10mgTid

維生素K34mgTid

卡巴克絡5-10mgTid

擇期性影像、內鏡檢查出血量評估補充血容量低血容量者,給予快速補液或者輸血;早期、快速、足量補液三原則有凝血障礙能夠給予新鮮冷凍血漿,血小板、冷沉淀(富含凝血因子的血漿沉淀制品)

糖皮質激素(可短期少量應用)氫化可的松琥珀酸鈉100～200mg/d,或氫化可的松100～200mg/d、甲潑尼龍琥珀酸鈉20～40mg/d、地塞米松10～20mg/d,靜脈滴注藥物止血垂體后葉素:老年、心血管病者、孕婦不宜使用酚妥拉明:有垂體后葉素禁忌者可選用。0、1mg/min靜脈滴注,依照血壓調整滴速,最大可至1、5-2mg/min,保證平均動脈壓>70mmHg為宜凝血功能障礙者或肝功能不全者:魚精蛋白注射液50-100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注,每日1-2次,連續(xù)使用不超過72小時其他可選用藥物維生素K3(4mg肌肉注射)、立止血(1kU)、云南白藥;硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、普魯卡因;止血芳栓。急性上消化道出血搶救流程嘔血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性,確認急性上消化道出血次緊急評