三級醫(yī)院規(guī)劃的定位和要求-課件

目的推進----醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進---公立醫(yī)院改革建立---醫(yī)院評審評價體系促進---醫(yī)療機構加強自身建設和管理提高---醫(yī)療質量保證---醫(yī)療安全改善醫(yī)療服務履行---社會職責和義務提高---醫(yī)療行業(yè)服務水平及能力滿足---人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求2個推進、2個提高、1個建立、1個促進、1個保證、1個履行、1個滿足1醫(yī)學資料核心條款最基本、最常用、最易做到、必須做到的第一章---堅持醫(yī)院公益性---4第二章---醫(yī)院服務---5第三章---患者安全---4第四章---醫(yī)院質量安全管理與持續(xù)改進---27第五章---護理管理與持續(xù)改進---2第六章---醫(yī)院管理---62醫(yī)學資料第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準C1、獲得批準登記至少三年以上2、衛(wèi)生技術人員：開放床位≥1.15:13、護士：床位≥0.4:14、在崗護士：衛(wèi)生技術人員總人數≥50%5、工程技術人員：全院技術人員總數≥1%B符合C并1、臨床科主任正高職稱≥90%2、護士中具有大專以上學歷≥50%3、平均住院日≤12天4、床位使用率≥93%5、開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，又增加床位的申請記錄A符合B并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部醫(yī)院的功能、任務和定位門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準存在問題：高壓氧、供應室3醫(yī)學資料1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備，技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1.1.2.1主動承擔急危重癥和疑難病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務C1、設施設備、技術梯隊、處置能力2、急診科獨立設置，承擔本區(qū)域內急危重癥的診療3、重癥醫(yī)學科床位2%~5%4、醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務B符合C并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位5%~8%，符合重癥收治標準的患者≥80%A符合B并重癥醫(yī)學科床位≥8%，符合重癥收治標準≥90%存在問題：重癥醫(yī)學科床位達不到，介入科已開始排班，有急癥病人可以開展。4醫(yī)學資料1.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定標準C1、診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記證2、臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次B符合C并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？艫符合B并有衛(wèi)生部批準的臨床重點專科存在問題：無衛(wèi)生部批準的重點?？?醫(yī)學資料1.1.4醫(yī)技科室能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省衛(wèi)生行政部；主業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準C醫(yī)技科室、人員編制、設施設備、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準B符合C并1、醫(yī)技科室主任具有正高職稱>70%2、醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享3、由省級臨床質控中心或重點?？艫符合B并有國家級臨床質控中心或重點專科存在問題：醫(yī)技科室主任正高職稱比例不夠，無省級臨床中心或重點專科6醫(yī)學資料二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范1.2.1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位1．2．1．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。C1．醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目?！荆隆糠稀埃谩保?．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。2．社會調查滿意度高存在問題：牽扯科室多，正在匯總7醫(yī)學資料1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。3．課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結?！荆隆糠稀埃谩保⒍ㄆ谡髑髤⒓优嘤柕淖≡横t(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。存在問題：師資8醫(yī)學資料1．2．3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。【Ｃ】1．根據衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2．根據衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制訂實施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。4．根據衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。存在問題：缺少醫(yī)院及科室自己診療指南、操作規(guī)范9醫(yī)學資料1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數?！荆谩?．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3．有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。A符合“Ｂ”，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現象。2．醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3．近五年住院天數有降低趨勢。存在問題：缺少系統(tǒng)調研資料10醫(yī)學資料1．2．5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要?！荆痢糠稀埃隆?，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2．對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。存在問題：缺少優(yōu)先使用基藥規(guī)定、監(jiān)督體系，無專門人員對是否使用進行督察、分析及反饋11醫(yī)學資料1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模?！荆谩?．有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2．特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．特需門診量不超過專家門診量10%。2．住院特需床位數量占開放床位數≤7%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．特需門診總量占總門診量≤5%。2．住院特需床位數量占開放床位數≤5%。12醫(yī)學資料三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務1．3．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。存在問題：醫(yī)生不能按照要求支援下級醫(yī)院13醫(yī)學資料1．3．2承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?．對政府指令的社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年”的明確規(guī)定。4．到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例≥60%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管職能部門加強對農村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2．有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3．到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例≥70%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例≥90%。2．有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。存在問題：缺少培養(yǎng)效果監(jiān)督評價。14醫(yī)學資料1．3．3根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。1．3．3．1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。【Ｃ】1．有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3．對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4．對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5．有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7．依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務?！荆隆糠稀埃谩保㈤T診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。存在問題：未設公共衛(wèi)生科15醫(yī)學資料1．3．4建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1．3．4．1建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！荆谩?．有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉接及工作記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況?！荆痢糠稀埃隆?，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。存在問題：缺少督導檢查、持續(xù)改進16醫(yī)學資料1．3．5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1．3．5．1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【Ｃ】1．有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。2．有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3．醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。【B】符合“Ｃ”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。17醫(yī)學資料1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1．3．6．1在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。【Ｃ】在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價?！荆痢糠稀埃隆?，并轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉診工作。存在問題：缺少結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價18醫(yī)學資料1．3．7根據《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。1．3．7．1根據《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。【Ｃ】1．有向衛(wèi)生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施?！荆隆糠稀埃谩保⒙鋵嵭畔笏颓暗膶徍顺绦?，實行信息報告問責制?！荆痢糠稀埃隆保?．當地衛(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數據上報信息錯誤。（2）未出現瞞報或報送虛假數據現象。19醫(yī)學資料1．4．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！荆谩?．各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。2．醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3．根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4．根據衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5．有完備的應急響應機制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2．有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，持續(xù)改進應急管理工作。20醫(yī)學資料1．4．2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3．主管職能部門負責日常應急管理工作。4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6．有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3．應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。存在問題：應急演練支撐材料不夠21醫(yī)學資料1．4．3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1．4．3．1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（★）【Ｃ】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ谶M行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。存在問題：原有分析報告出發(fā)點以醫(yī)療為主，應在全院高度上進行修改22醫(yī)學資料1．4．3．2編制各類應急預案（★）【Ｃ】1．根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2．制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通信工具等?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。存在問題：應再次修訂，全院培訓學習不夠23醫(yī)學資料1．4．4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1．4．4．1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3．開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練?！荆隆糠稀埃谩保?．培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2．相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3．有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯合應急演練。4．有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！荆痢糠稀埃隆保鳖A案與流程的員工知曉率達到100%。存在問題：演練次數不夠24醫(yī)學資料1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應急對策?！荆谩?．有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2．明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ＩＣＵ等主要場所應急用電。3．配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。4．員工都應知曉停電時的對策程序?！荆隆糠稀埃谩保?．對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2．對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3．定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設備、計算機網絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄?！荆痢糠稀埃隆保?．供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2．有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3．有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。25醫(yī)學資料1．4．5合理進行應急物資和設備的儲備。1．4．5．1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道?！荆谩?．有應急物資和設備的儲備計劃。2．有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3．有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2．現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3．有主管職能部門監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。存在問題：無儲備計劃、管理制度、審批程序、物資目錄、使用登記

（解決分管科室及保管人）26醫(yī)學資料五、臨床教育1．5．1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。1．5．1．1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點。【Ｃ】醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求?！荆隆糠稀埃谩?，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地?！荆痢糠稀埃隆保?．為國家級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。2．能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業(yè)學員。27醫(yī)學資料1．5．2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1．5．2．1承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務?！荆谩?．完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。2．有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。3．有專門部門和專職人員負責教學管理工作。4．有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。

5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數量等相關資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對所承擔的教學工作有質量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。

2．為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作。3．獨立承擔碩士研究生教育?！荆痢糠稀埃隆?，并獨立承擔博士研究生教育。本科教學剛開始28醫(yī)學資料1．5．3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1．5．3．1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。【Ｃ】1．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應培訓條件及資金支持。2．有專職人員負責培訓工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。2．為省級衛(wèi)生行政部分批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地。3．有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數量及檔案管理等相關資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結評價，持續(xù)改進培訓工作。29醫(yī)學資料1．5．4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1．5．4．1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作?！荆谩?．有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2．有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。2．有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3．繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥90%。4．每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個?！荆痢糠稀埃隆?，并1．繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥95%。2．每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個。30醫(yī)學資料1．5．5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。1．5．5．1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。【Ｃ】1．有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2．有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。3．有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數量、學科等相關資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。2．有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。2．對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。31醫(yī)學資料六、科研及其成果推廣1．6．1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。1．6．1．1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施?！荆谩?．有科研工作管理制度。2．有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。3．有科研經費支持及相應的科研條件與設施。4．有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有省級的重點學科或省級重點實驗室。2．醫(yī)院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經費相關資料。3．對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構。

2．醫(yī)院年度科研經費與醫(yī)院總體收入增長同步。32醫(yī)學資料1．6．2承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。1．6．2．1承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費，并取得研究成果。【Ｃ】1．有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的相關資料。2．有科研成果（專利數量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．有臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料。4．醫(yī)院配套經費到位率≥80%（以年終財務報表數據為準）?！荆隆糠稀埃谩保?．有近5年來承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。2．有省科研成果（專利數量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．醫(yī)院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有近5年來承擔國家級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。2．有國家級科研成果（專利數量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化情況。4．醫(yī)院配套經費到位率≥95%（以年終財務報表數據為準）。33醫(yī)學資料1．6．3醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。1．6．3．1醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效?！荆谩?．有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策。2．十年內醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例?！荆隆糠稀埃谩?，并十年內醫(yī)院至少有省部級研究成果轉化實踐應用的案例。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內醫(yī)院至少有國家級研究成果轉化實踐應用的案例。34醫(yī)學資料1．6．4依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。1．6．4．1依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗?！荆谩?．有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。3．對研究人員的資質與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應向受試者說明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現不良事件時得到適當的治療。4．臨床試驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．研究者應保證將數據真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄?！荆痢糠稀埃隆保⑹陜柔t(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關資料。35醫(yī)學資料第二章醫(yī)院服務

一、預約診療服務2．1．1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2．1．1．1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約?！荆谩?．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。2．門診實行分時段預約診療服務。3．出院復診患者實行中長期預約?！荆隆糠稀埃谩?，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務?！荆痢糠稀埃隆保⒂型晟频某鲈簭驮\患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。36醫(yī)學資料2．1．2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2．1．2．1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例?！荆谩?．有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。2．有預約診療工作制度和規(guī)范流程。3．有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5．醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程?！荆隆糠稀埃谩保?．有信息化預約管理平臺。2．有專人負責預約具體工作。3．對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調?！荆痢糠稀埃隆?，并1．不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上。2．對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。37醫(yī)學資料2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務?！荆谩?．與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務，有規(guī)范，有流程。2．有與基層醫(yī)療機構預約轉診協(xié)議。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機構預約轉診工作。4．轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有提高轉診質量的相關培訓和指導。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！荆痢糠稀埃隆?，并對預約轉診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉診工作。38醫(yī)學資料二、門診流程管理

2．2．1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．2．1．1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！荆谩?．門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時間的措施。5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并1．針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3．切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！荆痢糠稀埃隆?，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。39醫(yī)學資料2．2．2公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2．2．2．1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。【Ｃ】1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2．醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3．有咨詢服務，幫助患者有效就診。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。2．有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務人員按時出診率?！荆痢糠稀埃隆保?．開展?jié)M意度調查等措施，不斷完善門診服務。2．醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務。40醫(yī)學資料2．2．3根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。2．2．3．1根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合【Ｃ】1．有門診流量實時監(jiān)測措施。

2．有醫(yī)療資源調配方案。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現退號現象。

2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告?！荆痢糠稀埃隆保⒂虚T診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。41醫(yī)學資料2．2．3．2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力?！荆谩?．有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2．有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息。2．工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2．有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。42醫(yī)學資料2．2．4有制度與流程支持開展多學科綜合門診。2．2．4．1有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。【Ｃ】有相關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障多學科綜合門診出診醫(yī)師數量和質量的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質量。43醫(yī)學資料2．2．5有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2．2．5．1有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！荆谩酷t(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤?！荆隆糠稀埃谩保?．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2．有措施使門診資源利用率最大化?！荆痢糠稀埃隆保⒂虚T診服務監(jiān)管評價，持續(xù)改進門診服務質量。44醫(yī)學資料三、急診綠色通道管理2．3．1急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行24小時服務。2．3．1．1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求，實行24小時服務。【Ｃ】1．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7?4小時服務?！荆隆糠稀埃谩?，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！荆痢糠稀埃隆?，并急診科有完善的急診手術室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。45醫(yī)學資料2．3．1．2急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員?！荆谩?．急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。2．急診醫(yī)師、急診護士經過急診專業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆保⒂屑痹\醫(yī)護人員培訓考核機制。46醫(yī)學資料2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。

3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆保⒂屑痹\信息網絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。47醫(yī)學資料2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（★）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。

3．重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進重點病種急診服務有成效。48醫(yī)學資料2．3．3根據重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．3．3．1根據重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通?！荆谩?．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。2．急診科有根據預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3．相關職能部門、醫(yī)務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。4．大規(guī)模搶救工作由院級領導負責指揮協(xié)調，由職能部門具體組織實施和協(xié)調?！荆隆糠稀埃谩?，并有大規(guī)模搶救登記與總結分析，反饋和持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進應急管理有成效。49醫(yī)學資料四、住院、轉診、轉科服務流程管理2．4．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。

2．有部門間協(xié)調機制，并有專人負責。3．能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！荆隆糠稀埃谩保?．有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進服務流程有成效。50醫(yī)學資料2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！荆谩?．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進急診入院服務有成效。51醫(yī)學資料2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助?！荆谩?．辦理入院、出院、轉院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進入院服務有成效。52醫(yī)學資料2．4．3加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。【Ｃ】1．轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2．經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進轉診轉科服務有成效。53醫(yī)學資料2．4．3加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務?！荆谩?1．轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2．經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進轉診轉科服務有成效。54醫(yī)學資料2．4．4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。2．4．4．1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度?！荆谩?．有出院患者健康教育相關制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。55醫(yī)學資料五、基本醫(yī)療保障服務管理

2．5．1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。2．5．1．1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。【Ｃ】1．有指定相關部門或專人負責基本醫(yī)療保障管理工作。

2．有基本醫(yī)療保障管理相關制度和相應保障措施。

3．提供快捷的基本醫(yī)療保障預付服務。4．相關人員熟悉并遵循上述制度?！荆隆糠稀埃谩?，并1．實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫(yī)。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。56醫(yī)學資料2．5．2公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。2．5．2．1公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目?！荆谩?．公開基本醫(yī)療保障服務收費標準。2．公開醫(yī)療保險支付項目和標準?！荆隆糠稀埃谩保?．向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務。2．向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。57醫(yī)學資料2．5．3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。2．5．3．1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參?；颊咧橥狻！荆谩?．維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。2．對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參?；颊叩闹橥??！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進保障人員權益服務有成效。58醫(yī)學資料六、患者的合法權益

2．6．1醫(yī)院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。59醫(yī)學資料2．6．2應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄?！荆谩?．醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。2．相關人員熟悉并遵循上述要求?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。60醫(yī)學資料2．6．3對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。【Ｃ】1．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。

2．醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。61醫(yī)學資料2．6．4開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。1．有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度。2．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者和近親屬充分參與診療決策。2．有獨立的監(jiān)督部門對相關的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責?！荆痢糠稀埃隆?，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。62醫(yī)學資料2．6．5保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰?！荆谩?．有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2．有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3．醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4．醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況?！荆隆糠稀埃谩保?．能盡量滿足患者合理的特殊需求。2．有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。63醫(yī)學資料七、投訴管理2．7．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2．7．1．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法試（行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并1．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2．有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。64醫(yī)學資料2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2．有法律顧問、律師提供相關法律支持。3．相關人員熟悉流程并履行相應職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?．建立發(fā)言人制度。2．持續(xù)改進有成效。65醫(yī)學資料2．7．2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2．7．2．1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?！荆谩?．通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2．有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3．規(guī)范投訴處理程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！荆痢糠稀埃隆?，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。66醫(yī)學資料2．7．3根據患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。2．7．3．1根據患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務?！荆谩?．建立患者及員工投訴渠道。2．有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。

3．根據投訴情況改進醫(yī)療服務質量，提高管理水平?！荆隆糠稀埃谩?，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結合?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意率。67醫(yī)學資料2．7．4對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。2．7．4．1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄?！荆谩繉T工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）?！荆隆糠稀埃谩保㈤_展典型案例教育?！荆痢糠稀埃隆?，并有培訓效果評價。68醫(yī)學資料八、就診環(huán)境管理2．8．1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2．8．1．1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務?！荆谩?．有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2．有醫(yī)院就診指南。3．有醫(yī)院建筑平面圖。4．有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。5．有說明患者權利的圖文介紹資料。6．有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，標識醒目。7．有為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務。8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務的設施。9．有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。10．有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。11．有通暢無障礙的救護車通道。12．有電梯服務管理人員。13．有預防意外事件的措施與警示標識。14．醫(yī)院工作人員佩帶標識規(guī)范，易于患者識別?！荆隆糠稀埃谩保?．實行“首問負責制”。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效69醫(yī)學資料2．8．2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。2．8．2．1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。【Ｃ】1．有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。2．標識用字規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。

3．有指定部門監(jiān)管?！荆隆糠稀埃谩?，并根據服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識?！荆痢糠稀埃隆?，并標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。70醫(yī)學資料2．8．3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2．8．3．1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！荆谩?．醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2．門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3．有候診排隊提示系統(tǒng)。4．有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5．有衛(wèi)生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。6．有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。7．有安全管理、保潔管理措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)療用房達到國家綜合醫(yī)院建設標準。71醫(yī)學資料2．8．4有保護患者的隱私設施和管理措施。2．8．4．1有保護患者的隱私設施和管理措施。【Ｃ】1．有私密性良好的診療環(huán)境。2．在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．多人病室各病床之間有間隔設施。2．有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。72醫(yī)學資料2．8．5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2．8．5．1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！荆谩?．有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。2．有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3．有禁止吸煙的醒目標識。4．對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育?！荆隆糠稀埃谩?，并開展多種形式的戒煙咨詢服務?！荆痢糠稀埃隆保⑦_到無煙醫(yī)院標準。73醫(yī)學資料2．8．6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2．8．6．1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！荆谩?．落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。

2．開展相關的培訓與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。74醫(yī)學資料第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份3．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3．1．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【Ｃ】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施?！荆隆糠稀埃谩?，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！荆痢糠稀埃隆?，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產房、手術室）使用條碼管理。75醫(yī)學資料3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒉閷Ψ椒ㄕ_，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。76醫(yī)學資料3．1．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。3．1．3．1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。【Ｃ】1．患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接。2．對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員