心律失常講稿課件

心律失常的急診處理1編輯版ppt心律失常類型快速性心律失常緩慢性心律失常惡性心律失常2編輯版ppt快速性心律失常流行病學(xué)快速性心律失常：指心室率>100次/分的心律失常約2%的急診病人主訴有心動過速，其中窄QRS心動過速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%），寬QRS心動過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT3編輯版ppt治療目標(biāo)

建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時期”所有急診心律失常病人除非在非常危險情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道，完成基本實驗室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī)4編輯版ppt心動過速的診斷處理流程評估病情：病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起不穩(wěn)定患者的處理：有嚴(yán)重的體征或癥狀，確定快速心率為體征或癥狀的原因，發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時心率很少低于150bpm穩(wěn)定患者的處理：沒有嚴(yán)重的體征或癥狀，首先確定心動過速屬于哪一種5編輯版ppt心動過速的診斷處理流程（見表)6編輯版ppt臨床上常見心律失常室上性快速心律失常陣發(fā)性室上性心動過速、快室率房撲、房顫室性心律失常陣發(fā)性室性心動過速、室性撲動、室性顫動等寬QRS心動過速特殊臨床情況下快速心律失常7編輯版ppt心律失常治療原則

原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止改善血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。8編輯版ppt室上性心律失常的處理竇速治療病因及去除誘因首選β受體阻滯劑，次選鈣離子拮抗劑房早無器質(zhì)性心臟病不需治療，癥狀明顯β阻滯劑，誘發(fā)SVT、Af予以治療。9編輯版ppt房速

分為自律性、折返性和紊亂性房性過速自律性房性心動過速

病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒10編輯版ppt自律性房性心動過速

心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯11編輯版ppt自律性房性心動過速

治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

12編輯版ppt折返性房性心動過速

病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能誘發(fā)和終止心動速治療：同陣發(fā)性室上性心動過速。13編輯版ppt紊亂性房速

3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。14編輯版ppt紊亂性房性心動過速：病因多見COPD和充血性心衰的老年人亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮15編輯版ppt房速治療原則

治療基礎(chǔ)病，去除病因治療目的：終止AT或控制心室率靜注西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓電復(fù)律口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓心衰首選：胺碘酮16編輯版ppt室上性心動過速治療頻率在160—220次/min，節(jié)律規(guī)則QRS波群大多保持竇性心律時形態(tài)ST段壓低和T波倒置常見，心動過速發(fā)作時P波有時無法辨認(rèn)17編輯版ppt終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙18編輯版ppt預(yù)防復(fù)發(fā)

首選射頻消融口服普羅帕酮洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑19編輯版ppt陣發(fā)性房撲

P波消失，代之以房撲波（F波）房率為250—350次/min。房室比例大多為2：1或4：1QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時可見差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)20編輯版ppt治療原則原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑可減慢房撲的心室率胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律21編輯版ppt陣發(fā)性快室率房顫

P波消失，代之以顫動波（f波）心室律絕對不規(guī)則心室率在100—180次/min之間QRS波群大多與竇性心律時的相同，可因差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)QRS波群畸形22編輯版ppt急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動力學(xué)障礙減慢心室率，隨后復(fù)律減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III）23編輯版ppt慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）24編輯版ppt若考慮藥物治療時

心功能正常者試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾心功能受損者只能選擇胺碘酮目前新開發(fā)的Ⅲ類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特、替他沙米、伊步利特、等25編輯版ppt永久性Af

：控制心室率、預(yù)防栓塞控制心室率:地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米預(yù)防栓塞并發(fā)癥26編輯版ppt預(yù)防栓塞

有栓塞的高危因素:(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)，長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0無栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日復(fù)律時抗凝：復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周，如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝。27編輯版ppt預(yù)防栓塞

90年代末歐美心臟病學(xué)會建議：65歲持續(xù)性非瓣膜病Af無高危因素—阿司匹林≥1個高危因素—華法令65-75歲無高危因素—華法令或阿司匹林有高危因素—華法令>75歲一律華法令，不能耐受者用阿司匹林28編輯版ppt血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)?？刂菩氖衣剩貉鲃恿W(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。29編輯版ppt室性心律失常室性心律失常的流行病學(xué)心腦血管病成為中國人健康的頭號殺手，每年死于心血管病人數(shù)約300萬，占總死亡人數(shù)40%.心血管病死亡患者中40%-50%表現(xiàn)為猝死,有中度心功能不全的患者心源性猝死（SCD）發(fā)生率高達(dá)60%-80%美國每年SCD的發(fā)生率為20萬-45萬，在西方國家由CHD引起SCD占80%。中國估計每年SCA發(fā)病人數(shù)大于100萬，SCD發(fā)病率54.4萬/年.心臟性猝死(癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)死亡)發(fā)作時75%-80%心律失常是室顫.15-20%由緩慢心律失常引起.惡性心律失常是猝死的重要原因,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)須立即及時處理.30編輯版ppt室性心律失常的處理室性期前收縮有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速某些特殊類型的室速31編輯版ppt病因：各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：常無癥狀持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞疼32編輯版ppt室速Q(mào)RS波群增寬（超過0.12s）心室率大多在150—200次/min，節(jié)律可略不規(guī)則，竇性心律可繼續(xù)獨立存在，形成房室分離心室奪獲（CB）、室性融合波（FB）33編輯版ppt室撲、室顫室撲：呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分室顫：P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無規(guī)則的顫動波34編輯版ppt治療原則非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療35編輯版ppt無器質(zhì)性心臟病進(jìn)行危險分層頻發(fā)室早：多形、成對、成串室早、R-onT、極短連律間期預(yù)后良好，不作常規(guī)治療鎮(zhèn)靜劑：小劑量β阻滯劑，短期Ib、Ic類藥治療目的：緩解癥狀，不是室早數(shù)目明顯減少36編輯版ppt有器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對、成串+EF↓→預(yù)后差根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素β阻滯劑首選37編輯版ppt關(guān)于急診治療目標(biāo)室速治療：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)(一)終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、胺碘酮電復(fù)律：同步電復(fù)律非同步電復(fù)律藥物無效或病人出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)障礙。洋地黃中毒所致室速:不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)惡化終止發(fā)作可用藥物，但最有效方法是電除顫38編輯版ppt關(guān)于急診治療目標(biāo)（二）預(yù)防復(fù)發(fā)

尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。

ICD適應(yīng)證排除急性心梗、電解質(zhì)紊亂藥物等可造成一過性因素lCASH和AVID試驗結(jié)果

ICD明顯降低總死亡率和心律失常猝死，療效明顯優(yōu)于胺碘酮等藥物無條件安置ICD首選胺碘酮，次選β阻滯劑39編輯版ppt血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎捎孟佘赵跓o法明確診斷時可經(jīng)驗性使用胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮40編輯版ppt血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)41編輯版ppt多形性室速：扭轉(zhuǎn)型室速Q(mào)T延長綜合征是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)頻率200-250次/分QT間期超過0.5秒,U波顯著42編輯版ppt多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長43編輯版ppt伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速：先天性后天獲得先天性—基因異常避免使用長QT藥物β阻滯-能耐受的最大劑量心臟起搏I(xiàn)CD左側(cè)第4、5交感N結(jié)切除44編輯版ppt伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速后天獲得—低鉀、低鎂、藥物停止使用可致QT延長的藥物糾正電解質(zhì)紊亂靜脈注射鎂劑臨時起搏異丙腎上腺素利多卡因45編輯版ppt不伴QT延長的多形性室速

室顫/無脈搏的室速：首先進(jìn)行除顫不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因和鎂劑也可使用46編輯版ppt急診室性心律失常的治療

藥物治療非藥物治療47編輯版ppt急診抗室性心律失常的藥物選擇利多卡因胺碘酮B受體阻滯劑48編輯版ppt急診抗室性心律失常的藥物選擇利多卡因質(zhì)疑:認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用大薈萃分析更有增加急性心梗事件發(fā)生率報道目前國際心肺復(fù)蘇指南中,利多卡因仍然是可以選擇的藥物,但其地位有所下降49編輯版ppt急診抗室性心律失常的藥物選擇胺碘酮評價:能有效控制惡性心律失常發(fā)作減少心律失常死亡和總死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常治療,特別是伴有心急缺血和心功能不全者50編輯版ppt急診抗室性心律失常的藥物選擇胺碘酮適應(yīng)癥主要用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速或室顫電除顫無效情況可用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果,300mg（V）不論那種心律失常若有心功能不全,

胺碘酮為首選51編輯版ppt室性心律急診抗失常的藥物選擇B受體阻滯劑能減少猝死，改善心功能，改善心肌缺血，減少心衰病人總死亡率在已使用胺碘酮病人，聯(lián)合應(yīng)用B受體阻滯劑呼聲更高B受體阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥，是治療心律失常主要的藥物52編輯版ppt非藥物抗心律失常埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）自動體外除顫器（AED）佩帶式自動除顫器導(dǎo)管消融治療外科手術(shù)血運重建治療53編輯版ppt非藥物抗心律失常AED室顫發(fā)生幾分鐘內(nèi)，AED可挽救患者生命FDA已批準(zhǔn)柜臺銷售AED新指南建議除公共場所外，對具有高風(fēng)險心臟驟?；颊呖紤]家中放置AED.(80%室顫發(fā)生在家中)54編輯版ppt非藥物抗心律失常佩帶式自動除顫器可連續(xù)監(jiān)測心律并識別室顫自動放電

FAD批準(zhǔn)應(yīng)用心臟移植和ICD電極感染時取出ICD過渡治療55編輯版ppt非藥物抗心律失常導(dǎo)管消融術(shù)91年引入我國,是治療惡性室性心律失常最有前景的治療手段對于已植入ICD患者,如出現(xiàn)室速頻發(fā)導(dǎo)致ICD頻繁放電,通過程控ICD參數(shù)或藥物治療無效,導(dǎo)管消融作為二線治療手段特發(fā)性室速消融成功率超過95%但器質(zhì)性心臟病ICD作為一線治療,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫射頻消融仍須進(jìn)一步研究56編輯版ppt非藥物抗心律失常外科手術(shù)通過手術(shù)方法切除導(dǎo)致室性心律失常病灶或發(fā)病基質(zhì)通常被認(rèn)為是最后一線治療不能耐受B受體阻滯劑ICD+B受體阻滯劑仍頻繁暈厥和心臟驟停發(fā)生的高危長QT綜合癥患者,可考慮左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)57編輯版ppt非藥物抗心律失常血運重建對于CHD患者行血運重建治療能否降低室性心律失常發(fā)生率,尚缺乏對照研究結(jié)果目前研究顯示:對于AMI后室速患者,血運重建并不能減少室速發(fā)生已有嚴(yán)重心功能障礙患者,血運重建并不能減少心臟驟停發(fā)生58編輯版ppt非藥物抗心律失常室性心律失常無有效的防治措施,也無理想藥物治療應(yīng)從病因著手,改善心肌重構(gòu),降低交感活性B受體阻滯劑為常規(guī)用藥,目前有循證依據(jù)的有利于室速/室顫防治僅為胺碘酮ICD+B受體阻滯劑,必要時配合胺碘酮是目前室速/室顫猝死防治的最佳措施終止室速/室顫有限的藥物:胺碘酮為首選、利多卡因還可以用、心律平應(yīng)限制使用.59編輯版ppt惡性心律失常的處理惡性心律失常定義:是一類可引起患者嚴(yán)重血流動力學(xué)異常并導(dǎo)致患者心臟性猝死的室性心律失常

60編輯版ppt常見惡性心律失常的類型

持續(xù)性室速、室顫－－最常見QT綜合征伴發(fā)的多形性室速Q(mào)T間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性室速Brugada綜合征特發(fā)性室顫61編輯版ppt1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫62編輯版ppt惡性心律失常的治療對策

積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)63編輯版ppt室速和室顫發(fā)作時的干預(yù)對策（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定——直流電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定——首選靜脈應(yīng)用胺碘酮首劑負(fù)荷量：3mg/kg（10min）無效----10min后----1.5-3.0mg/kg（總量9mg/kg）有效1.0~1.5mg/min6~12h，0.5~0.75mg/min維持維持，時間：<4~5d64編輯版ppt室速和室顫發(fā)作時的干預(yù)對策（2）惡性室性心律失常發(fā)作時的二線藥物—普魯卡因胺、溴芐胺（國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗很少）國內(nèi)常用藥物—利多卡因（沖擊量50～100mg，繼以1～4mg/min靜滴）抗心動過速起搏（操作不當(dāng)易致室顫）注意糾正電解質(zhì)（特別是低血鉀、低血鎂）和代謝紊亂65編輯版ppt惡性心律失常的一級預(yù)防

心臟性猝死的危險分層目前無“金標(biāo)準(zhǔn)”通常聯(lián)合使用Holter、LVEF、QT離散度及T波交替等指標(biāo)綜合判斷I類AAD不改善患者預(yù)后，對LVEF降低的MI患者還有潛在危險（CAST試驗）目前首選藥物：β阻滯劑、胺碘酮66編輯版ppt惡性心律失常的二級預(yù)防

主要針對惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后的存活患者ICD對心臟性猝死的預(yù)防效果已被公認(rèn)目前的趨勢：ICD+AAD（胺碘酮最為常用）胺碘酮和β阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于單用（EMIAT試驗、CAMIAT試驗）67編輯版ppt伴極短聯(lián)律間期的多形性室速的處理

通常無明確誘發(fā)因素，反復(fù)發(fā)作多形性室速或TdP常由短聯(lián)律間期（<300ms）的室早觸發(fā)基礎(chǔ)心律中T波、U波形態(tài)及QT間期均正常通常電刺激不能誘發(fā)室速多數(shù)無器質(zhì)性心臟病證據(jù)靜注異搏定多能終止發(fā)作，且口服預(yù)防發(fā)作有效其他藥物：可試用靜脈胺碘酮或與利多卡因聯(lián)合病情穩(wěn)定后宜置入ICD68編輯版pptBrugada綜合征的處理

特異性右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-3）ST段抬高，伴或不伴RBBB部分有家族史患者的基礎(chǔ)心電圖可以正常，但在靜脈注射Ajmaline、氟卡尼或普魯卡因胺后出現(xiàn)特征性心電圖改變心臟結(jié)構(gòu)正常，致命性快速室性心律失常反復(fù)發(fā)作傾向69編輯版ppt70編輯版pptBrugada綜合征的處理

目前尚未發(fā)現(xiàn)AAD能夠有效預(yù)防Brugada綜合征室顫事件的發(fā)生置入ICD是目前預(yù)防猝死的惟一有效措施存在可誘導(dǎo)的室速/室顫，考慮置入ICD有惡性心律失常家族史的無癥狀患者，無論電生理檢查結(jié)果如何亦應(yīng)考慮置入71編輯版ppt特發(fā)性室顫的處理

通常以心臟驟停為首發(fā)表現(xiàn)，猝死率高基礎(chǔ)心電圖無異常發(fā)作常缺乏明顯誘因起始為室早伴極短聯(lián)律間期的多形性室速，并很快蛻變成室顫AAD效果差，ICD是目前最佳對策最近（ESC2001）Haissagueree等報道通過經(jīng)導(dǎo)管消融的方法可治愈這一類型的室顫72編輯版ppt特發(fā)性室顫的處理

ICD在惡性心律失常中的應(yīng)用73編輯版ppt特發(fā)性室顫的處理

ICD抗心動過速起搏終止室速74編輯版ppt75編輯版ppt80ccMedtronic公司生產(chǎn)的ICD(1989-1997)209cc76編輯版ppt心外膜電極經(jīng)靜脈電極且更有效全在胸部且簡單77編輯版pptICD與AAD的對比：AVID試驗總體生存比率ICD組AAD組總計1016例室顫復(fù)蘇成功或室速患者，LVEF均<40%78編輯版ppt多中心自動除顫器植入試驗-MADIT患者入選標(biāo)準(zhǔn)：透壁性心梗后3星期以上；有證實的非持續(xù)性室速；左室EF≤0.35；心功能Ⅰ~Ⅲ級（NYHA)；心電生理檢查時用了普魯卡因酰胺，仍可誘發(fā)持續(xù)性室速。試驗終點：全因死亡率隨機(jī)分組：習(xí)用藥物治療組101名患者，ICD治療組95名患者隨訪時間：平均32個月79編輯版pptMADIT試驗結(jié)果

藥物治療組ICD治療組患者數(shù) 101 95

死亡患者數(shù) 39 15

死亡數(shù) 39% 16%ICD治療組與習(xí)用藥治療組相比，總死亡率降低了54%80編輯版ppt1998年ACC／AHA的ICD治療適應(yīng)證指南I類適應(yīng)證(意見統(tǒng)一的必需的適應(yīng)證)非一過性或可逆原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停自發(fā)的持續(xù)性室速原因不明的暈厥,在電生理檢查時能誘發(fā)有血液動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫,而藥物治療無效、不能耐受或不可取伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速,在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速,而不能被一類抗心律失常藥物所抑制81編輯版ppt1998年ACC／AHA的ICD治療適應(yīng)證指南II類適應(yīng)證(需要的適應(yīng)證,但尚有不同意見)

--IIa類：多數(shù)意見認(rèn)為必需

--IIb類：不同意見同時存在,有以下5條

(1)推測心臟驟停是由于室顫所致,而由于身體的其它原因不能進(jìn)行心電生理檢查

(2)在等候心臟移植時,有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀

(3)諸如長QT綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病

(4)伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速,在心電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫

(5)病因未確定的暈劂反復(fù)發(fā)作,伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常,而排除了其它可引起暈?zāi)z的原因82編輯版ppt1998年ACC／AHA的ICD治療適應(yīng)證指南III類(非適應(yīng)證或禁忌證)

--原因不明的暈厥,沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常

--無休止的室速或室顫

--室速或室顫,其起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч苌漕l消融所消除,例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速

--由于一過性或可逆性病癥(例如急性心肌梗塞、電解質(zhì)平衡紊亂、藥物、創(chuàng)傷)所致的室性快速心律失常

--明顯的精神性疾病,可能被器械植入術(shù)加重,或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪

--預(yù)期生存≤6個月終末性疾病

--有左室功能障礙和QRS時限延長,而無自發(fā)的或可誘發(fā)的持續(xù)性或非持續(xù)性室速的,準(zhǔn)備進(jìn)行緊急冠狀動脈旁路手術(shù)的冠心病患者83編輯版ppt嚴(yán)重的緩慢性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征84編輯版ppt嚴(yán)重的緩慢型心律失常

臨床特點病人血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯聽診有心音和脈搏脫落,或心率緩慢30-40次/min第一心音強(qiáng)弱不等,偶聞大炮音。有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯85編輯版ppt心電圖特點1Ⅱ房室傳導(dǎo)阻滯

MorbizI型MorbizII型高度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢型心律失常P波規(guī)律地出現(xiàn),P-R間期隨著每一心動周期依次呈進(jìn)行性延長,直至P波不能傳人心室,發(fā)生室性漏搏。在漏搏后的第一次搏動,P-R間期又行縮短,以后又重復(fù)上述表現(xiàn),周而復(fù)始現(xiàn)象,稱為“文氏現(xiàn)象”。在規(guī)律竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)；呈3:2、4:3傳導(dǎo)阻滯房室比例超過3:1以上,稱高度房室傳導(dǎo)阻滯。連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上QRS波群脫漏者稱之例3:1、4:1房室傳導(dǎo)阻滯86編輯版ppt嚴(yán)重的緩慢型心律失常

心電圖特點Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯較正常P-P間期顯著長,間期內(nèi)無P波發(fā)生或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別.P波與QRS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點部位，頻率20-40次/min。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度竇房阻滯87編輯版pptIII度型房室傳導(dǎo)阻滯III度型房室傳導(dǎo)阻滯88編輯版ppt房室傳導(dǎo)阻滯治療

病因治療I度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。89編輯版ppt嚴(yán)重的緩慢型心律失常1藥物治療異丙腎

阿托品糖皮質(zhì)激素堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）2心臟起搏器治療1-4μg/min靜滴，使心室率維持60次/min左右，適用于任何部位房室傳導(dǎo)阻滯.有較強(qiáng)心臟興奮，增加心肌耗氧量，引起快速型心律失常，心絞痛、急性心?；蛐乃ド饔没蚪?。1-2mg加入250-500ml液體靜滴

也可0.5-1mgih或iv。迷走神經(jīng)張力過高心動過緩及各種原因引起房室傳導(dǎo)阻滯。口干、皮膚潮紅、排尿困難等，前列腺肥大老人慎用，青光眼禁用。地塞米松10-20mg靜滴急性竇房結(jié)功能不全或

急性房室傳導(dǎo)阻滯，有

利于病變恢復(fù)。有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對擬交感藥物反應(yīng)作用適用高血鉀或伴酸中毒。急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，及時給予臨時人工心臟起搏。經(jīng)藥物治療無效各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植如永久性起搏器治療。90編輯版ppt嚴(yán)重的緩慢型心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。91編輯版ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合征

心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）92編輯版ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合征

93編輯版ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合征

94編輯版ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合征

治療：無癥狀：不必治療有癥狀：安裝心臟起搏器慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥95編輯版ppt特殊臨床情況下快速心律失常的處理急性心梗伴快速心律失常心衰中心律失常的處理心源性猝死的抗心律失常治療

96編輯版ppt特殊臨床情況下快速心律失常的處理急性心梗伴室上性快速心律失常房早—無特殊治療室上速-—維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、電復(fù)律、心房調(diào)搏房撲、房顫：血流動力學(xué)不穩(wěn)-電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定-減慢心室率，用洋地黃、胺碘酮不用Ic類藥物97編輯版ppt急性心梗伴室性快速心律失常治療

警告性心律失常-末證明預(yù)測價值14項9063例利多卡因研究減低室顫發(fā)生，不減少總死亡，不主張常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性治療。98編輯版ppt急性心梗伴室性快速心律失常治療建議

室顫、多形室速-非同步電復(fù)律持續(xù)性單形室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓—同步電復(fù)律持續(xù)性單形室速——利多卡因、胺碘酮頻發(fā)室早、成對—利多卡因加速性室性自主心律