托咪定及其臨床應(yīng)用-課件

右美托咪定及其臨床應(yīng)用

1PPT課件2腎上腺素能受體及其效應(yīng)右美托咪定的作用機(jī)制及特點右美托咪定的臨床應(yīng)用2PPT課件2腎上腺素能受體及其效應(yīng)3PPT課件腎上腺素能受體及其興奮效應(yīng)a1b1平滑肌突觸前平滑肌心臟a2b2舒張HRCO收縮抑制NE釋放4PPT課件突觸前的受體-自身受體腎上腺素能α2受體激活后降低去甲腎上腺素釋放調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng)“負(fù)反饋環(huán)”與α2受體結(jié)合抑制交感介質(zhì)的進(jìn)一步外流5PPT課件2腎上腺素能受體亞型

2腎上腺素能受體：突觸前2A：鎮(zhèn)靜/催眠/鎮(zhèn)痛/交感神經(jīng)阻滯/空間記憶2B：血管收縮/抗寒戰(zhàn)/利尿2C：學(xué)習(xí)和驚嚇反應(yīng)各亞型均廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)利用轉(zhuǎn)基因老鼠確定各亞型的功能產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)6PPT課件2腎上腺素能受體介導(dǎo)的效應(yīng)作用位點：腦（蘭斑）脊髓自主神經(jīng)CNS：鎮(zhèn)靜催眠(2A)抗焦慮(2A)鎮(zhèn)痛：脊髓及脊髓上水平(2A)自主神經(jīng)：VMC交感活性下降：BP、HR降低/BP上升(2A/2B)FOURTH

VENTRICLELOCUS

CERULEUSCEREBRUMPONSSpinalCordCEREBELLUMDexmedetomidine7PPT課件心血管：血管收縮(2B)血管舒張(2A)心動過緩(2B)呼吸：(2A)通氣量輕微下降支氣管擴(kuò)張腎臟：(2B?)利尿：抑制ADH釋放、拮抗ADH的腎小管作用8PPT課件內(nèi)分泌：NE釋放減少胰島素分泌減少皮質(zhì)醇分泌減少生長激素分泌減少胃腸：腺體分泌減少：充血減少、抗催涎作用胃腸蠕動減少抑制寒戰(zhàn)（2B？）9PPT課件右美托咪定的作用機(jī)制及特點10PPT課件FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證1999年:IntensiveCareUnitSedation

Indicationforsedationofinitiallyintubatedandmechanicallyventilatedpatientsduringtreatmentinanintensivecaresetting.

用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)靜。2008年:

ProceduralSedationIndicationforsedationofnon-intubatedpatientspriortoand/orduringsurgicalandotherprocedures.

用于非插管患者術(shù)前、術(shù)中及其他操作時的鎮(zhèn)靜11PPT課件CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證2009年5月被國家批準(zhǔn)為化學(xué)3.1類新藥2009年5月：用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜

2014年11月：用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)靜（恩華的鹽酸右美托咪定注射液）12PPT課件鎮(zhèn)靜作用機(jī)制

作用于腦干藍(lán)斑核

細(xì)胞膜超極化降低神經(jīng)元點火速率13PPT課件作用機(jī)制藍(lán)斑：α2

受體密度最高區(qū)域之一藍(lán)斑：大腦中最主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)核團(tuán)負(fù)責(zé)許多重要的腦功能的調(diào)控（覺醒、睡眠、焦慮及傷害性神經(jīng)傳導(dǎo)等）效應(yīng)藍(lán)斑放電抗焦慮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛脊髓14PPT課件鎮(zhèn)靜催眠作用機(jī)制不同2

激動劑作用于腦干自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能存在擬GABA藥物作用于下丘腦

非自然睡眠15PPT課件5060708090100pre102030405060tests0.51tests1.5234testsModerateLowPlaceboInfusionPeriod(min)RecoveryPeriod(hr)BIS

Hall,AnesthAnalg,2000右美托咪定:ICU

從鎮(zhèn)靜中喚醒16PPT課件自然睡眠的潛在優(yōu)勢避免睡眠剝奪認(rèn)知功能障礙譫妄免疫功能異常復(fù)元與修整

17PPT課件可保持覺醒系統(tǒng)活性的鎮(zhèn)靜

具有以下潛在優(yōu)勢合作對醫(yī)護(hù)人員有回應(yīng)鎮(zhèn)痛劑需求物理治療有助于評估系統(tǒng)功能呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)隔絕感減輕維持鎮(zhèn)靜，同時能夠被喚醒

KressetalNEJM,200018PPT課件2-受體激動藥調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛的部位2

激動劑硬膜外或鞘內(nèi)注射投射神經(jīng)元初級傳入纖維脊髓皮層丘腦中腦延髓

脊髓上的很多位點脊髓α2

受體也可能參與最重要的作用位點可能為脊髓：脊髓后角P物質(zhì)釋放減少外周確切的機(jī)制和通路尚不清楚19PPT課件患者舒適20PPT課件右美托咪定-心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)

血管擴(kuò)張血管收縮(高劑量)

心動過緩21PPT課件

右美托咪定-血流動力學(xué)作用低劑量阻斷交感活性主要作用:低血壓降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞22PPT課件右美托咪定–血壓影響高劑量血壓升高

-α2B

激活α1激活

Ebert,Anesthesiology,2000血管收縮23PPT課件右美托咪定–心率影響

劑量依賴性地減慢心率

交感張力迷走張力

24PPT課件80位擇期冠脈搭橋患者，隨機(jī)雙盲安慰劑對照，在芬太尼，麻醉誘導(dǎo)前給予安慰劑或右美托咪定50ng/kg/min注入30min，然后7ng/kg/min到手術(shù)結(jié)束與安慰劑相比，右美托咪定降低血漿去甲腎上腺素濃度90%（P<0.001）減弱麻醉時（3vs.24mmHg）和手術(shù)時（2vs.14mmHg）的血壓異常升高右美托咪定顯著減少術(shù)中心動過速比例(2%vs.13%)及需要β阻滯劑的比例(3%vs.11%)Anesthesiology,1997;86(2):331-345.25PPT課件右美托咪定對呼吸的影響呼吸功能無明顯呼吸抑制

支氣管擴(kuò)張26PPT課件健康志愿者:高濃度血藥濃度比臨床范圍高8~10倍志愿者能夠維持呼吸驅(qū)動力動脈血氧不變EtCO2有一定程度的逐漸升高（從基礎(chǔ)值的43mmHg升至47mmHg）

EbertTJetalAnesthesiology2000;93:382-39427PPT課件右美托咪定腎臟功能

利尿作用

腎臟交感神經(jīng)遞質(zhì)腎素血管加壓素抗利尿激素心房利鈉肽內(nèi)分泌

去甲腎上腺素

胰島素

皮質(zhì)醇消化道

唾液分泌

腸蠕動28PPT課件患者安全29PPT課件右美托咪定的臨床應(yīng)用30PPT課件右美托咪定在全麻中應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉誘導(dǎo)+麻醉維持麻醉恢復(fù)31PPT課件右美托咪定在全麻中應(yīng)用術(shù)前或者誘導(dǎo)作為術(shù)前用藥減輕焦慮，提供鎮(zhèn)靜預(yù)防喉鏡檢查及支氣管鏡檢查引起心律失常和心肌缺血抑制氣管插管引起交感反應(yīng)困難氣道的鎮(zhèn)靜減少誘導(dǎo)藥物用量減少圍術(shù)期心血管發(fā)病率和死亡率全麻誘導(dǎo)建議：麻醉誘導(dǎo)前15min，靜脈泵注右美托咪定0.5~1.0μg/kg（10~15min）32PPT課件右美托咪定在全麻中應(yīng)用術(shù)中降低MAC減少麻醉藥物用量減少術(shù)中有害的交感刺激和血流動力學(xué)改變防止蘇醒期的心動過速和高血壓預(yù)防寒顫全麻維持期建議：持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.2~0.5μg·kg-1·h-133PPT課件右美托咪定在全麻中應(yīng)用術(shù)中：特別適用于眼科手術(shù)血管手術(shù)控制性降壓傳統(tǒng)的CABG非體外循環(huán)CABG功能性神經(jīng)外科手術(shù)34PPT課件右美托咪定改善腹腔鏡患者術(shù)后TufanogullariB,etal.AnesthAnalg2008.麻醉誘導(dǎo)前3~5min，持續(xù)靜脈泵注0.2、0.4及0.8μg·kg-1·h-1Dex或NS，縫皮時，停止給藥35PPT課件

結(jié)果降低地氟醚用量縮短PACU停留時間減少術(shù)后芬太尼和止吐藥用量對患者的蘇醒時間無影響TufanogullariB,etal.AnesthAnalg2008.36PPT課件右美托咪定在全麻中應(yīng)用麻醉恢復(fù)期麻醉恢復(fù)更平穩(wěn)、更迅速血流動力學(xué)波動更小特別有利于神經(jīng)外科手術(shù)或高血壓患者37PPT課件一個隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究,入選54例行幕上腦腫瘤切除術(shù)患者，麻醉前20min，靜脈注射0.2或0.4μg/kg右美托咪定(Dex)或安慰劑，直至皮膚縫合。評估各組的拔管時間右美托咪定組平均拔管時間顯著較安慰劑組縮短安慰劑組：5.8±1.2(3～27)minDex0.2μg/kg組：3.6±1.5(0～13)minDex0.4μg/kg組：2.7±1.3(0～20)min(P<0.05)38PPT課件隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，40例ASAⅠ~Ⅲ級、年齡18~75歲擇期行顱內(nèi)手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束前5min，右美組靜注0.5μg/kg的右美托咪定，生理鹽水組靜脈注射20mL0.9%生理鹽水,按5個等級評估兩組患者的拔管評分右美組所有患者的拔管評分都為1級，生理鹽水組患者拔管評分是1級35%,2級45%3級20%(P<0.001)右美組血流動力學(xué)穩(wěn)定,不影響術(shù)后恢復(fù)時間，使患者順利、舒適完成拔管，患者都沒有呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生右美組生理鹽水組39PPT課件麻醉恢復(fù)期拔管建議：手術(shù)結(jié)束前40min，給予患者0.4~0.6μg/kg的右美托咪定，緩慢泵注10min。40PPT課件區(qū)域麻醉時的鎮(zhèn)靜滿意鎮(zhèn)靜，避免緊張和焦慮增強(qiáng)患者的舒適度對呼吸無明顯抑制作用必須始終注意觀察心動過緩、低血壓以及上呼吸道梗阻等不良反應(yīng)椎管內(nèi)阻滯平面較高及阻滯效果不滿意時應(yīng)慎用建議：區(qū)域阻滯開始前10~15min，可靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.2~0.7μg·kg-1·h-1。BIS值：75左右41PPT課件有效延長局麻作用時間AnesthAnalg.

2013Apr30.對364名使用右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：使用右美托咪定可使感覺阻滯持續(xù)時間延長至少34%，運動阻滯時間延長至少17%，術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物的時間延長53%42PPT課件1μg/kgDexmedetomidine增加了羅哌卡因頸叢阻滯的鎮(zhèn)痛效果43PPT課件有創(chuàng)檢查治療時的鎮(zhèn)靜適用于預(yù)計長時間胃腸道內(nèi)窺鏡檢查治療、心內(nèi)科介入治療、神經(jīng)外科介入治療、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，以及纖支鏡和支氣管導(dǎo)管置入等可達(dá)到患者安靜、處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定，無明顯呼吸抑制，可顯著減輕患者有創(chuàng)檢查治療過程中的痛苦建議：靜脈泵注右美托咪定0.2~1μg/kg（10~15min）

后，以0.2~0.8μg·kg-1·h-1維持；復(fù)合瑞芬太尼

0.1～0.025μg·kg-1·min-144PPT課件咪達(dá)唑侖丙泊酚阿片類右美托咪定提高呼吸穩(wěn)定性+抗焦慮+++催眠++++鎮(zhèn)痛++遺忘++鎮(zhèn)靜期間可喚醒能力+ICU機(jī)械通氣患者時鎮(zhèn)靜ICU機(jī)械通氣患者時常用鎮(zhèn)靜藥45PPT課件HallJE,etal.AnesthAnalg,2000,90:699–7050.2與0.6μg/kg/h的右美托咪定均產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜輸注60min兩劑量的評分無差異7例健康志愿者，參與三次試驗，兩種藥物劑量0.2or0.6μg/kg/h或安慰劑，檢測血壓、心率、呼吸、ETCO2、氧飽和度等以及鎮(zhèn)靜VAS與OAA/S評分鎮(zhèn)靜作用46PPT課件右美托咪定能減少輸注過程中的疼痛疼痛評分：輸注停止后1h與4h的VAS評分無差異HallJE,etal.AnesthAnalg,2000,90:699–705在同一研究中：冷加壓試驗，手放入冰水1min，進(jìn)行VAS疼痛評分：0分無痛，100分最痛鎮(zhèn)痛作用47PPT課件呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、動脈pH值和PaCO2與對照組患者無差異，右美托咪定無呼吸抑制作用，用藥組嗎啡的用量減少了50%右美托咪定能發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用、減少阿片類藥物的用量卻不會產(chǎn)生呼吸抑制的副作用，所以它被越來越廣泛的使用于術(shù)后ICU患者2013美國PAD指南推薦獨有的無呼吸抑制Venn,RM,etal.CritCare,2000,4:302–30833例術(shù)后已拔管ICU患者使用右美托咪定后，留置過程中Ramsay評分≥3分，拔管后Ramsay評分≥2分。拔管前及拔管后右美托咪定劑量0.42和0.17μg/kg/h48PPT課件右美托咪定組患者譫妄的發(fā)生率為54%，而咪達(dá)唑侖組高達(dá)76.6%（P<0.001）右美托咪定組患者的平均拔管時間，較咪達(dá)唑侖組短1.9天（P=0.01）多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究，5個國家共68個醫(yī)學(xué)中心375例，機(jī)械通氣＞24h患者，使用RAMSAY鎮(zhèn)靜評分和譫妄評定方法評價患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況JAMA,2009,301(5):489-99.減少譫妄的發(fā)生率49PPT課件在術(shù)后相同的鎮(zhèn)靜深度下，右美托咪定、丙泊酚或咪達(dá)唑侖3種鎮(zhèn)靜方案中，右美托咪定能顯著降低心臟外科手術(shù)后，患者煩躁以及譫妄的發(fā)生率，分別為3%、50%和50%MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,2009,50:206–217減少譫妄的發(fā)生率50PPT課件ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜建議：呼吸機(jī)治療患者靜脈泵注右美托咪定0.2~0.7μg·kg-1·h-1，通常為0.4μg·kg-1·h-1，亦可調(diào)整泵注劑量以維持Ramsay評分在3~4分，泵注時間不宜超過72h51PPT課件特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用困難插管患者鎮(zhèn)靜評估無通氣困難者，可靜脈泵注右美托咪定0.7~1μg/kg（10~15min）后，維持0.2~0.7μg·kg-1·h-1，在上氣道完善局麻下借助相關(guān)器材進(jìn)行氣管插管右美托咪定能產(chǎn)生有效鎮(zhèn)靜和一定鎮(zhèn)痛作用，對呼吸無明顯抑制，同時還具有抗涎作用，有利于保持氣道干燥，便于操作對于嚴(yán)重困難氣道患者，如睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），應(yīng)慎用右美托咪定52PPT課件特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持期用藥功能神經(jīng)外科術(shù)中需要喚醒時，全麻誘導(dǎo)前用1%丁卡因氣管表面麻醉，術(shù)前用0.25%羅哌卡因（4060mL）頭皮浸潤麻醉運動區(qū)手術(shù)維持基礎(chǔ)麻醉（肌松藥限量或不用），開顱后切開硬膜前，泵注右美托咪定0.5μg/kg（15min）后，以0.20.5μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注擬實施皮層運動區(qū)手術(shù)前15min，右美托咪定輸注速度調(diào)至0.10.3μg·kg-1·h-1，同時瑞芬太尼降至0.050.1μg·kg-1·min-1和(或)丙泊酚12mg·kg-1·h-1（或?qū)⑵湫?yīng)室濃度降至0.52.0μg/mL)，使BIS70以上后開始喚醒，同時進(jìn)行運動區(qū)腫瘤或癲癇灶切除53PPT課件特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持期用藥語言區(qū)手術(shù)置入喉罩，側(cè)臥位手術(shù)，麻醉維持最好不用肌松藥。開顱切開硬膜前，泵注右美托咪定0.5μg/kg（15min）后，以0.20.5μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注15min，隨后將右美托咪定的輸注速度降至0.10.2μg·kg-1·h-1，同時瑞芬太尼減至0.050.1μg·kg-1·min-1和（或）丙泊酚或?qū)⑵湫?yīng)室濃度降至0.52.0μg/mL使BIS達(dá)80以上，呼之睜眼，自主呼吸能夠維持PETCO23035mmHg后拔除喉罩，開始術(shù)中喚醒，同時進(jìn)行語言區(qū)腫瘤或癲癇灶切除完成喚醒后，增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物劑量，重新置入喉罩維持麻醉54PPT課件特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持期用藥

腦深部電極（DBS）植入手術(shù)術(shù)前持續(xù)泵注右美托咪定0.20.4μg·kg-1·h-1μg/kg（1520min），隨后維持輸注速度為0.10.2μg·kg-1·h-1，維持Ramsay評分在23分，以免影響神經(jīng)功能測試，同時應(yīng)注意防止出現(xiàn)上呼吸道梗阻DBS患者多為高齡患者，右美托咪定應(yīng)從低劑量開始55PPT課件特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用心血管手術(shù)麻醉麻醉誘導(dǎo)、維持與恢復(fù)以及ICU鎮(zhèn)靜與有關(guān)部分類同根據(jù)患者病情，劑量宜酌減，同時其它麻醉藥也應(yīng)酌減56PPT課件右美托咪定改善心臟手術(shù)后的預(yù)后一個單中心、回顧性研究，從2006年1月到2011年12月的1134例CABG患者，其中568例患者靜注右美托咪定，采用多因素Logistic回歸分析，測量的主要指標(biāo)包括死亡率和術(shù)后主要心腦血管不良事件。經(jīng)分析研究得出結(jié)論：圍術(shù)期使用右美托咪定可以顯著降低心臟手術(shù)患者術(shù)后長達(dá)一年的死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥和譫妄的發(fā)生。57PPT課件特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用小兒麻醉與鎮(zhèn)靜無小兒應(yīng)用說明根據(jù)國內(nèi)外大量臨床經(jīng)驗，建議靜脈泵注負(fù)荷量為0.3~1μg/kg（15min），維持量為0.2~0.7μg·kg-1·h-1ICU鎮(zhèn)靜劑量為0.1~0.7μg·kg-1·h-1，對于小兒心臟病術(shù)后，劑量應(yīng)酌減全麻手術(shù)結(jié)束前30min靜脈泵注0.5μg/kg（15min）可明顯減少術(shù)后小兒躁動的發(fā)生率58PPT課件特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用成人眼科手術(shù)鎮(zhèn)靜視患者年齡、一般情況和焦慮狀態(tài)，靜脈泵注右美托咪定0.6~0.8μg/kg（10~15min）后以0.3~0.4μg·kg-1·h-1維持術(shù)中可維持OAA/S在3~4分，患者安靜配合、易合作、呼吸抑制輕微，術(shù)中可隨時被喚醒，有助于患者更好地耐受時間較長和嚴(yán)格制動的眼底手術(shù)可降低眼內(nèi)壓，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，非常適于眼科鎮(zhèn)靜59PPT課件特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用肝腎功能障礙患者肝功能嚴(yán)