起搏適應(yīng)證講座培訓(xùn)課件

內(nèi)容心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)心動(dòng)過緩的分類起搏器適應(yīng)證分類起搏器適應(yīng)證進(jìn)展1起搏適應(yīng)證講座7/23/2023竇房結(jié)心臟的“天然起搏器”休息時(shí)心率在60-100次/分竇房結(jié)(SANode)2起搏適應(yīng)證講座7/23/2023接受來自竇房結(jié)的脈沖將脈沖傳遞到希氏束-浦金野系統(tǒng)如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈沖，房室結(jié)則釋放40-60次/分的脈沖房室結(jié)(AVNode)房室結(jié)3起搏適應(yīng)證講座7/23/2023希氏束將脈沖傳導(dǎo)至心室房室交界組織:心率在40-60次/分希氏束4起搏適應(yīng)證講座7/23/2023浦肯野纖維束支分支和浦肯野纖維使脈沖在心室內(nèi)擴(kuò)散，引起收縮提供“逸搏心律:心率在20-40次/分浦肯野纖維網(wǎng)5起搏適應(yīng)證講座7/23/2023正常竇性節(jié)律6起搏適應(yīng)證講座7/23/2023竇房結(jié)脈沖的形成7起搏適應(yīng)證講座7/23/2023心房除極8起搏適應(yīng)證講座7/23/2023房室結(jié)延遲9起搏適應(yīng)證講座7/23/2023束支分支的傳導(dǎo)10起搏適應(yīng)證講座7/23/2023浦肯野纖維的傳導(dǎo)11起搏適應(yīng)證講座7/23/2023心室除極12起搏適應(yīng)證講座7/23/2023沖動(dòng)形成沖動(dòng)傳導(dǎo)竇性停搏慢/快綜合癥變時(shí)功能不全竇性心動(dòng)過緩雙束支/三分支阻滯1st

度房室阻滯2nd

度房室阻滯3rd

房室阻滯心動(dòng)過緩分類13起搏適應(yīng)證講座7/23/2023竇房阻滯短暫的竇房結(jié)脈沖阻滯II度竇房阻滯除非有癥狀，無法逆轉(zhuǎn)和持續(xù)存在，一般不需要起搏治療14起搏適應(yīng)證講座7/23/2023I度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期>200ms，通常不是起搏適應(yīng)證15起搏適應(yīng)證講座7/23/2023II度房室傳導(dǎo)阻滯–MobitzI型PR間期逐漸延長直到一次心室搏動(dòng)脫落，輕度的文氏阻滯通常不是起搏適應(yīng)證16起搏適應(yīng)證講座7/23/2023II度房室傳導(dǎo)阻滯–MobitzII周期性的心室搏動(dòng)脫落“高度”阻滯,通常是起搏適應(yīng)證可能會進(jìn)展到III度或完全性傳導(dǎo)阻滯(AVB)17起搏適應(yīng)證講座7/23/2023III度房室傳導(dǎo)阻滯無脈沖自心房傳導(dǎo)到心室完全房室分離通常心室的QRS波寬18起搏適應(yīng)證講座7/23/2023束支阻滯右束支阻滯和左前分支阻滯右束支和左后分支阻滯完全性左束支阻滯19起搏適應(yīng)證講座7/23/2023三分支阻滯右束支完全阻滯I度AVB（HV間期延長）和左束支兩個(gè)分支之一的阻滯20起搏適應(yīng)證講座7/23/202321起搏適應(yīng)證講座7/23/2023脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導(dǎo)線陰極（負(fù)電極）陽極（正電極）人體組織脈沖發(fā)生器電極陽極陰極起搏系統(tǒng)

各部分與人體

組織結(jié)合形成一個(gè)完整的電路22起搏適應(yīng)證講座7/23/2023心臟起搏適應(yīng)證進(jìn)展儀器發(fā)展+植入技術(shù)發(fā)展+大規(guī)模多中心臨床研究今日適應(yīng)證23起搏適應(yīng)證講座7/23/2023起搏器適應(yīng)證分類

I類適應(yīng)證

有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。

II類適應(yīng)證

使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧IIa類：證據(jù)/意見的偏向有用/有效IIb類：還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效

III類適應(yīng)證

有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為植入起搏器對病人無利、無效甚至有害。24起搏適應(yīng)證講座7/23/2023起搏器適應(yīng)證分類支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為A、B、C三級：級別A:

從含有大數(shù)量個(gè)體的多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級別B:

從含有較少量病人的有限的試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別C:

專家的意見(經(jīng)驗(yàn))一致是建議的主要來源25起搏適應(yīng)證講座7/23/202326起搏適應(yīng)證講座7/23/2023竇房結(jié)功能障礙(02-08)I類適應(yīng)證癥狀性心動(dòng)過緩，并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)（C）癥狀性變時(shí)功能不全（C）與常規(guī)量藥物有關(guān)心動(dòng)過緩（C）II類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)系不明確(C)不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb類：清醒時(shí)心率經(jīng)常<40bpm，伴有有輕微癥狀（C）診斷明確有相關(guān)癥狀27起搏適應(yīng)證講座7/23/2023竇房結(jié)功能障礙(02-08)III類適應(yīng)證無癥狀性竇房結(jié)功能不全有竇房結(jié)功能不全,但癥狀與心動(dòng)過緩無關(guān)非必需用藥引起的竇房結(jié)功能不全診斷不肯定、無相關(guān)癥狀28起搏適應(yīng)證講座7/23/2023I類適應(yīng)癥1.IIIo

和高度房室阻滯，阻滯在任何水平、并伴有：有癥狀的心動(dòng)過緩（包括心衰癥狀）及由此導(dǎo)致室性心律失常(C)因心律失常或其它情況需用藥而導(dǎo)致心動(dòng)過緩(C)無癥狀、但心搏停止>3秒或清醒時(shí)逸搏頻率<40bpm或房室結(jié)以下逸搏心律(C)無癥狀、房顫合并長RR間期（1個(gè)或1個(gè)以上）>5秒(C)房室交界處射頻消融阻斷后(C)手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)(C)神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀(B)2.IIo

房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥狀性心動(dòng)過緩(B)房室阻滯(02-08)29起搏適應(yīng)證講座7/23/2023房室阻滯(02-08)IIIoAVB，心室頻率>40bpm,尤其伴有心臟擴(kuò)大或左心功能不全或逸搏心律來自房室結(jié)以下部位(B)運(yùn)動(dòng)時(shí)合并IIo或IIIoAVB，盡管無心肌缺血證據(jù)(C)心率對血流動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量的影響30起搏適應(yīng)證講座7/23/2023II類適應(yīng)癥IIa類：無癥狀的IIIoAVB，心室頻率>40bpm,不伴有心臟擴(kuò)大(C)無癥狀的IIoII型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類,B)無癥狀的IIoI型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏-浦肯野系統(tǒng)(B)Io

或IIoAVB，有類起搏器綜合征的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)變化，用臨時(shí)的房室起搏時(shí)癥狀減輕(B)房室阻滯(02-08)31起搏適應(yīng)證講座7/23/2023II類適應(yīng)癥IIb類：顯著的Io

房室傳導(dǎo)阻滯PR>300毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時(shí)可使血液動(dòng)力學(xué)改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴Io甚至任何程度的AVB,無論癥狀如何(B)藥物或藥物的毒性作用導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，停藥后房室結(jié)功能有望恢復(fù)房室阻滯(02-08)臨床試驗(yàn)已證實(shí)短AV間期起搏的不能改善預(yù)后32起搏適應(yīng)證講座7/23/2023III類適應(yīng)癥無癥狀的IoAVB(B)在希氏束以上的無癥狀的IIoI型AVB(C)房室傳導(dǎo)阻滯可被糾正并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B)房室阻滯(02-08)33起搏適應(yīng)證講座7/23/2023雙束支和三束支阻滯(02-08)

I類適應(yīng)證間歇IIIo

房室阻滯(B)IIoII型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II類適應(yīng)證IIa類：暈厥不能(證明)表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV間期延長(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)與2002年適應(yīng)證相比，2008的適應(yīng)證無明顯變化34起搏適應(yīng)證講座7/23/2023

II類適應(yīng)證IIb類：神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯,無論是否有癥狀(C)III類適應(yīng)證分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導(dǎo)阻滯(B)分支阻滯伴有Io

房室傳導(dǎo)阻滯但無癥狀(B)雙束支和三束支阻滯(02-08)35起搏適應(yīng)證講座7/23/2023CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB36起搏適應(yīng)證講座7/23/2023心臟抑制型混合型血管抑制型按壓頸動(dòng)脈竇竇性停搏>3秒收縮壓下降>50mmHg

起搏器適應(yīng)證頸動(dòng)脈竇過敏綜合征37起搏適應(yīng)證講座7/23/2023頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥(02-08)

I類適應(yīng)證由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥，原因不明,但有過敏心臟抑制≥3秒(C)不明原因暈厥,電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥伴有自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B)IIa→IIbVPSII試驗(yàn)顯示起搏不能降低CCS患者發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)38起搏適應(yīng)證講座7/23/2023II類適應(yīng)證IIb明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥伴有自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B)III類適應(yīng)證對頸動(dòng)脈竇刺激有心臟抑制反應(yīng)但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C)可被避免的場景性暈厥(C)頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥(02-08)39起搏適應(yīng)證講座7/23/2023長QT綜合征(02-08)心動(dòng)過緩可誘發(fā)早期后除極導(dǎo)致尖瑞扭轉(zhuǎn)性室速，提高心率后可降低心肌復(fù)極離散度，且起搏支持可提高對大劑量阻斷劑耐受I類適應(yīng)證

心動(dòng)過緩依賴性持續(xù)性室速，伴或不伴長QT間期IIa類適應(yīng)證先天性長QT綜合征高?；颊?0起搏適應(yīng)證講座7/23/2023起博治療HOCM肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期41起搏適應(yīng)證講座7/23/2023起搏治療HOCM雙腔起搏機(jī)制舒張期收縮期42起搏適應(yīng)證講座7/23/2023DDD起搏后對雙腔起搏的反應(yīng)舒張期收縮期起搏導(dǎo)線43起搏適應(yīng)證講座7/23/2023流出道壓差經(jīng)導(dǎo)管測流出道壓差起搏前起搏治療后LV收縮壓動(dòng)脈壓44起搏適應(yīng)證講座7/23/2023起搏器關(guān)起搏器開心電圖左室壓主動(dòng)脈壓45起搏適應(yīng)證講座7/23/2023肥厚梗阻型心肌病(02-08)I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全或AVB(C)II類適應(yīng)證IIb藥物難治、休息或應(yīng)激時(shí)有癥狀性流出道梗阻(A)III類適應(yīng)證無癥狀或藥物有效(C)有癥狀但無流出道梗阻證據(jù)(C)46起搏適應(yīng)證講座7/23/2023心衰和CRT作用機(jī)制房室之間左、右室之間左心室內(nèi)心臟收縮不同步，心肌做功效率降低，心室舒張充盈時(shí)間縮短，二尖瓣返流增加，心功能降低。促進(jìn)收縮同步化，增加充盈時(shí)間改善左室舒張功能，減少二尖瓣反流，提高心功能47起搏適應(yīng)證講座7/23/2023CRT的循證醫(yī)學(xué)010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數(shù)PATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONCAREHFCRT能改善心功能，提高生活質(zhì)量CRT能降低死亡率CRT適應(yīng)證級別IIbIIaI48起搏適應(yīng)證講座7/23/2023ESCI類適應(yīng)證：射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級QRS寬度>120msACC/AHA/HRSI類適應(yīng)證：

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級QRS寬度>120ms2005年CRT適應(yīng)證49起搏適應(yīng)證講座7/23/2023心衰的起搏適應(yīng)證(02-08)I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全或AVB充分抗心力衰竭藥物治療后，NHYA心功能分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、竇性心律、QRS波時(shí)限≥120ms50起搏適應(yīng)證講座7/23/2023心衰的起搏適應(yīng)證(02-08)II類適應(yīng)證IIa雙心室起搏用于藥物難治性