內(nèi)癰分教學(xué)講解教學(xué)課件

內(nèi)癰分課件16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。內(nèi)癰分課件內(nèi)癰分課件16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。內(nèi)癰（急腹癥）同濟醫(yī)院

內(nèi)癰（急腹癥）是指是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部疾患的總稱。急性腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，病因很多，涉及病種廣泛，包括了內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒等多門學(xué)科，臨床鑒別診斷困難、復(fù)雜，極易誤診，延誤治療。因而，對急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。概念病因：氣滯、血瘀、寒凝、熱蘊、濕阻、食積病因病機郁－結(jié)（熱）－瘀－厥氣機郁滯

實邪結(jié)聚、濕熱實熱內(nèi)盛血行瘀滯氣血逆亂（陰陽不相順結(jié)）病機（一）病史采集（二）體格檢查（三）舌苔脈象診

斷（一）病史采集：1、發(fā)病情況2、腹痛的性質(zhì)3、腹痛的部位4、腹痛的程度5、胃腸道癥狀6、其他情況

腹部分區(qū)示意圖

急性腹痛的部位腹內(nèi)病變腹外病變右上腹肝：肝膿腫穿破、肝癌破裂、肝臟海綿狀血管瘤破裂膽囊與膽管：膽道蛔蟲病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石絞痛、膽囊扭轉(zhuǎn)、膽囊穿破結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌梗阻右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗塞、急性右心衰竭上中腹及臍部胃十二指腸：急性胃腸炎、胃粘膜脫垂癥、胃十二指腸急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃擴張、急性胃扭轉(zhuǎn)胰腺：急性胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血性壞死腸炎腸系膜動脈急性梗阻、腸系膜靜脈血栓形成、腹主動脈瘤、夾層主動脈瘤急性心肌梗塞、急性心包炎、左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：結(jié)腸癌梗阻左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛腰腹部腎：腎結(jié)石絞痛、腎梗塞、急性腎盂腎炎、腎破裂輸尿管：輸尿管結(jié)石絞痛

右下腹急性闌尾炎急性局限性腸炎、回腸遠(yuǎn)端憩室炎、右側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎

下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)

左下腹結(jié)腸：急性乙狀結(jié)腸憩室炎左側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢輸卵管：左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢囊腫破裂、左側(cè)輸卵管炎

彌漫性或部位不定腹膜：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：急性腸穿孔、急性機械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎大網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)慢性鉛中毒、急性鉈中毒、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低血糖狀態(tài)、麻醉品腸道綜合癥、腹型過敏性紫癜、神經(jīng)官能性腹痛

（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。（2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇：既有炎癥又有梗阻。腹痛的性質(zhì)

（1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。腹痛的程度急性膽囊炎、膽石癥——放射右腎或背部急性胰腺炎——左腰背部尿路結(jié)石——下腹部及會陰部放射。腹痛的放射

胃腸道癥狀（1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。

（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞。

1、腹部檢查（1）視診：應(yīng)觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或消失——彌漫性腹膜炎；舟狀腹——急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿——急性胃擴張；腸型和蠕動波——腸梗阻。（二）體格檢查（2）觸診：檢查的重點是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度。是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔——壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎——局部肌緊張；彌漫性腹膜炎——全腹硬如板狀；結(jié)核性腹膜炎——腹壁呈柔韌感。

注意：應(yīng)先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對應(yīng)的疾病，通過觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。

（3）叩診：移動性濁音——內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小——胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音——腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛——結(jié)石。（4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進(jìn)或消失。腸鳴音減弱或消失——腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進(jìn)——腸道炎癥；氣過水聲——機械性腸梗阻；上腹部震水聲——幽門梗阻或急性胃擴張。

2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。早期血壓下降——SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降——彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降——心梗。3、胸部檢查：心肺的體格檢查。4、直腸指檢：對診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助。

①腹部挫傷疑有內(nèi)臟出血者；②病勢加劇伴有休克疑有腸管絞窄壞死者；③有腹膜炎體征而不能確定病變，如壞死性胰腺炎等。禁忌證：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等診斷性腹腔穿刺適應(yīng)證較常引起休克的急性腹痛

1、舌苔：早期，可無變化；中期，舌質(zhì)紅，苔黃燥；后期，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥或黑而干。

2、脈象：弦緊，洪數(shù)，弦數(shù)，滑數(shù)。

（三）舌苔和脈象

對于擬采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的病人，可根據(jù)中醫(yī)四診取得資料，再參照西醫(yī)檢查結(jié)果，進(jìn)行辨證與分型分期。常用的辨證方法有八綱辨證、病因辨證及臟腑辨證。只有把三者有機地結(jié)合起來，才能取得較全面的認(rèn)識。

辨證論治八綱辨證是中醫(yī)最基本的辨證方法，也是臨床辨證的第一步。中醫(yī)借用陰陽、表里、寒熱、虛實八個概念，對疾病的性質(zhì)、部位、人體抗病能力及病勢的盛衰作出概括，為進(jìn)一步辨證打下基礎(chǔ)。急腹癥病人表現(xiàn)為里、實、熱證者居多，寒、實證者較少，有一部分病人表現(xiàn)為虛中挾實。

八綱辨證

這是最實用的辨證方法，中醫(yī)的病因辨證既有辨證求因的含意，根據(jù)臨床表現(xiàn)來推斷病因，也有癥候歸類的含意，把一定的綜合征歸類為某種病因。根據(jù)中醫(yī)病因辨證的描述，結(jié)合大量臨床病例的分析，可把急腹癥的病因辨證分為氣、血、寒、熱、濕、食、蟲七類。病因辨證1、清熱解毒、通里攻下法適應(yīng)證：清法、下法適用于胃腸實熱證。證候：腹部脹滿疼痛，局部拒按，身熱口渴，汗出，便秘，小便黃赤；舌紅苔黃干，脈洪數(shù)。方劑：大承氣湯加減。加減：氣滯癥狀明顯，加萊菔子、烏藥寬中行氣；熱毒重，加梔子、金銀花、蒲公英清熱解毒。（一）內(nèi)治法2、清熱利濕、通腑泄熱法適應(yīng)證：適用于濕熱蘊結(jié)證。證候：腹部脹滿疼痛，發(fā)熱汗出，口干口苦，惡心嘔吐，便秘或不爽，小便黃；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。方劑：大柴胡湯加減。加減：惡心嘔吐明顯，加法夏、陳皮和胃止嘔；腹脹甚，加厚樸、川楝理氣止痛。3、活血化瘀、理氣開郁法適應(yīng)證：適用于氣血瘀滯證。證候：腹痛如絞，腹脹，痛有定處，拒按，或有包塊，便秘；舌紫暗，脈沉弦或弦澀。方劑：血腑逐瘀湯加減。加減：便秘甚，加生大黃泄熱通腑；惡心嘔吐重，加法夏和胃止嘔。4、益氣養(yǎng)陰、通腑回陽法適應(yīng)證：適用于熱傷氣陰證。證候：滿腹疼痛，持續(xù)不減，面色蒼白，眼眶凹陷，口干唇燥，或汗出肢冷，手足不溫，呼吸短促；舌紅絳苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)數(shù)。方劑：增液承氣湯加減。加減：四肢乏力口淡乏味，加人參、茯苓健脾益氣；熱入心包，神昏譫語，吞服安宮牛黃丸或紫雪丹。5、健脾益氣法適應(yīng)證：適用于急腹癥后期脾氣虛弱證。證候：食后脹滿，腹痛喜按，大便溏泄，肢倦乏力；舌淡苔白滑，脈濡細(xì)。方劑：四君子湯加減。加減：腹脹，加陳皮、枳殼行氣止痛；氣虛明顯，加黃芪、山藥、薏米健脾益氣；血虛加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補血。（二）外治