綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生培訓(xùn)課件

綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生目的：了解綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生的概念、范圍常見(jiàn)的精神障礙識(shí)別轉(zhuǎn)變觀念，從你開(kāi)始理解“健康”的概念---當(dāng)個(gè)合格的醫(yī)生(不是器官醫(yī)生）2綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生（一）20世紀(jì)中葉以前：各類(lèi)傳染病、地方病、營(yíng)養(yǎng)不良等。（二）當(dāng)今：心腦血管疾病、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類(lèi)疾病的發(fā)病率已上升到首位。（三）醫(yī)學(xué)模式（medicalmodel）的轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocialmedicalmodel)過(guò)渡。一.人類(lèi)疾病譜的變化與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變3綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生二、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義（一）臨床醫(yī)學(xué)的一次革命：1、必然性：用舊的醫(yī)學(xué)模式無(wú)法解釋和處理的用新模式迎刃而解。2、學(xué)科交叉：雙贏。富有挑戰(zhàn)性。3阻力：舊的教育模式醫(yī)生方面患者方面先行者的困惑

4綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生概念：是指除精神病以外的各種心理障礙或心理應(yīng)激相關(guān)的疾病。包括：1、軀體疾病中的心理問(wèn)題（軀體疾病所致心理反應(yīng),包括腫瘤患者，創(chuàng)傷患者及器官移植患者等心理問(wèn)題）（身心反應(yīng)）2、診斷、治療、手術(shù)中的心理問(wèn)題3、心身疾病4、功能性軀體不適（somatoformdisorders)5、不同類(lèi)型神經(jīng)癥6、不良生活方式與行為所致障礙7、人格特征突出與人格障礙5綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生綜合醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診患者患精神障礙流行病學(xué)20%-26%的內(nèi)科門(mén)診患者患有精神障礙慢性軀體疾病患者的精神障礙患病率為25%無(wú)軀體疾病者為17.5%33%-60%的普通內(nèi)外科的患者伴有明顯的心理社會(huì)因素和精神障礙6綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生

綜合醫(yī)院住院患者中精神疾病患一病率為20%-70%其中一抑郁障礙、器質(zhì)性腦病綜合征和焦慮性障礙占70%-80%綜合醫(yī)院各科門(mén)診中：1/3的患者是軀體疾病1/3的患者的心理疾病，即神經(jīng)癥1/3的患者是與心理學(xué)因素密切相關(guān)的軀體疾病7綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生

綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀前述的1/3就診者經(jīng)各科檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變既往診斷的神經(jīng)官能癥，（心科臟、消化、皮膚、外傷后、婦科）絕大部分不到專(zhuān)科就診，而是分散在各專(zhuān)科門(mén)診，或基層醫(yī)院診治，久治不愈，其中10%因遷延不愈最終到精神科診治。其余的在綜合醫(yī)院各科。8綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生迫切需要提高各科醫(yī)生師的醫(yī)學(xué)心理與精神科學(xué)基本知識(shí)9綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生生活方式與人類(lèi)行為本身所致疾病日益受到關(guān)注-稱(chēng)“現(xiàn)代社會(huì)病”車(chē)禍、進(jìn)食障礙、酗酒行為、AIDS、嗜賭行為、攻擊及自殺行為、性放縱或迷信等性格特征突出、性格不健全、過(guò)分虛榮、嫉妒心理。逆反心理-心理健康有問(wèn)題（不屬于心理障礙）現(xiàn)代社會(huì)病10綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生會(huì)診—聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)(consultation-liaisonpsychiatry,CLP)屬于綜合醫(yī)院精神病學(xué)。其內(nèi)容為精神科醫(yī)師在綜合醫(yī)院開(kāi)展精神醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，重點(diǎn)研究綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生、社會(huì)因素、軀體疾病和精神障礙之間的關(guān)系，以心理、社會(huì)和生物因素多維診斷及治療患者。具體是為非精神科專(zhuān)業(yè)的臨床各科醫(yī)師提供聯(lián)絡(luò)或會(huì)診服務(wù)，并提高他們對(duì)各醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)精神科知識(shí)教育及心理社會(huì)知識(shí)教育。研究軀體疾病心理反應(yīng)及心理和行為治療對(duì)軀體疾病的療效，以及CLP的綜合評(píng)估等。11綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生CLP的歷史概況(美國(guó)）CLP的歷史已有60多年，第一階段（1930—1945）第二階段（1945—1969）概念形成期第三階段（1970—至今）迅速發(fā)展期美國(guó)社區(qū)精神中心建立開(kāi)始在全美國(guó)建立或擴(kuò)大聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)服務(wù)，在短短20年間，精神衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)增加了75.8%，精神科床位數(shù)卻下降一半，州立或公立精神病院數(shù)減少了12%，其床位數(shù)也縮減了3/4，在綜合醫(yī)院，醫(yī)學(xué)院設(shè)置心身科，如今精神藥物數(shù)量增多，要求醫(yī)生在掌握各科軀體疾病的同時(shí)，要跟上治療和研究進(jìn)展的要求（精神科醫(yī)生：病人=1：1500）970個(gè)精神病人中擁有一張精神科病床12綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生

國(guó)內(nèi)發(fā)展史我國(guó)約1萬(wàn)人中方擁有1張精神科床位每31000人中擁有1個(gè)精神衛(wèi)生工作者與美國(guó)差距在10倍以上近年來(lái)，精神衛(wèi)生工作在原有基礎(chǔ)上向神經(jīng)病和其它精神障礙轉(zhuǎn)向，拓寬了傳統(tǒng)的精神科服務(wù)范圍。要求有更多人關(guān)心、參入其中。13綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生全球疾病負(fù)擔(dān)譜（%）發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家中國(guó)感染/及營(yíng)7.243.818.1養(yǎng)性疾病非感染性8139.864.3外傷11.816.417.614綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的可能變化（%）199019982020感染/及營(yíng)養(yǎng)性疾病24.218.14.1非感染性疾病58.264.379.3外傷17.617.616.615綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生全球疾病負(fù)擔(dān)中精神疾病情況年齡15—44歲組中，負(fù)擔(dān)占前10位的疾病中，有5項(xiàng)為精神疾病：1、抑郁癥（10%）2、自殺3、雙相情感障礙4、精神分裂癥5、酒精及藥物依賴(lài)16綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)（2020）在前20位中，精神疾病問(wèn)題占前6位3抑郁癥5自殺11雙相疾病16強(qiáng)迫癥15癡呆19分裂癥17綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生GBD研究的啟示精神衛(wèi)生服務(wù)：從專(zhuān)科醫(yī)院向綜合醫(yī)院從精神疾病向心身疾病從醫(yī)院向社區(qū)從治療到康復(fù)從診病向心理衛(wèi)生保健18綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生GBD研究的啟示精神病學(xué)的發(fā)展方向：醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)社區(qū)精神醫(yī)學(xué)會(huì)診——聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)與其它醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷融合19綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生心理疾病首診常見(jiàn)于臨床各科：

消化科皮膚科婦科呼吸科心血管系統(tǒng)腫瘤科泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌科神經(jīng)科小兒科20綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生軀體疾病的診治與心理障礙的診治要同步（多元論）現(xiàn)代的臨床醫(yī)師應(yīng)該是既要通曉醫(yī)學(xué)心理學(xué)，還必須具備精湛的專(zhuān)科診療技術(shù)。在臨床實(shí)踐中必須跳出傳統(tǒng)的、單純的生物醫(yī)學(xué)模式，向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

21綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生綜合科室醫(yī)師診療心理疾患的捷徑臨床各科的循環(huán)怪圈(見(jiàn)下圖)

22綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生(1)消化科(2)心血管(3)神經(jīng)內(nèi)科(4)婦科(5)骨科(6)風(fēng)濕科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科(1)消化科(2)心血管(3)神經(jīng)內(nèi)科(4)婦科(5)骨科(6)風(fēng)濕科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科(1)消化科(2)心血管(3)神經(jīng)內(nèi)科(4)婦科(5)骨科(6)風(fēng)濕科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科噯氣腹痛、腹脹、反酸、惡心、納差；腹瀉或便秘、排便不盡感、粘液便、肛門(mén)口不適心慌、心跳、胸悶、心前悶痛、頭暈、頻死感、多汗頭暈、頭痛、失眠、肢體麻木等腹痛、下腹痛、月經(jīng)不調(diào)頸項(xiàng)痛、腰背痛頸項(xiàng)痛、腰背痛咽部異物感咽部不適小便不適、尿痛、尿頻遺精、早瀉腹痛、腹脹、腰背疼B超：肝彌漫回聲改變或慢性膽囊炎胃鏡：慢性胃炎或HP（+）腸鏡：慢性結(jié)腸炎全消化道造影（-）ECG：缺血型改變；早搏冠心病腦電圖腦血流圖頭顱CT腦血管痙攣腦萎縮腔隙性腦梗婦科相關(guān)檢查盆腔炎脊柱X光CT頸椎、腰椎骨質(zhì)增生椎間盤(pán)突出相關(guān)檢查ASO、ESR等風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)檢查喉鏡等慢性咽炎尿常規(guī)B超前列腺檢查慢性前列腺炎前列腺肥大等相關(guān)檢查闌尾炎、膽囊炎等23綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生※怪圈導(dǎo)致的結(jié)果:

①抗菌消炎菌群失調(diào)②抗風(fēng)濕消化道出血③手術(shù)胃切、膽囊切除術(shù)、扁桃體摘除，骨科脊柱手術(shù)后仍無(wú)效。④永無(wú)休止的檢查，永無(wú)窮盡的治療，耗費(fèi)資金，療效甚差。

※怪圈的基本原因：在診治疾病，只重視傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，忽視了心理-社會(huì)-醫(yī)學(xué)模式。（畫(huà)家、咳、婦科瘙癢）24綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生2.診斷線索（參考）

①自己寫(xiě)一張病情介紹唯恐掛一漏萬(wàn)。②主訴：“八年了，我的病很復(fù)雜。”③攜帶各種大量檢查單據(jù)。④奇怪的主訴：過(guò)分關(guān)注自己的身體變化，大、小便、心跳、腹部塊、眼裂不對(duì)稱(chēng)、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛門(mén)或咽部不適。⑤候診不耐煩，頻頻叩門(mén),求治心切。⑥全身各處不定位的疼痛，又難以用某種疾病解釋?zhuān)?zhèn)痛劑無(wú)效。胃腸鏡檢查高度敏感，進(jìn)鏡困難。⑦明顯的失眠（早醒），情緒不穩(wěn)（煩躁、焦慮或想哭，壓抑、乏力）--最重要最易被臨床各科忽視。⑨有些患者易狀告醫(yī)護(hù)人員。有以上線索時(shí)應(yīng)注意心理疾患的存在。25綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生綜合醫(yī)院常見(jiàn)的心理障礙抑郁、焦慮障礙軀體化障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙睡眠障礙26綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生綜合性醫(yī)院中的抑郁障礙抑郁是一種情緒障礙，過(guò)去常認(rèn)為這是精神疾患，屬于精神病范疇。其實(shí)不然，在過(guò)去30年里，許多研究已發(fā)現(xiàn)在綜合醫(yī)院的內(nèi)、外科病人中伴發(fā)的情緒抑郁問(wèn)題相當(dāng)高。目前國(guó)外趨向一致的看法為：在內(nèi)、外科病房中約1/3～1/4的病人伴有抑郁或其他心境障礙，27綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生

綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)

WHO的調(diào)查（1990s）發(fā)現(xiàn)：14個(gè)國(guó)家共15個(gè)精神科中心，25916名18至65歲居民進(jìn)行心理障礙調(diào)查：1)精神疾患出現(xiàn)患者24%，抑郁癥12.5%，焦慮障礙10.0，神經(jīng)衰弱5.4%。2)閥下?tīng)顟B(tài)者（不符和標(biāo)準(zhǔn)）9%。

3)有心理癥狀者主動(dòng)就診占患者50%，診斷出占就診者50%（患者的25%），得到治療者只占患者的5%。外國(guó)綜合醫(yī)生認(rèn)別率為50-75%，中國(guó)為15.9%（上海）。抑郁癥致殘率為8.7天/月28綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)

識(shí)別抑郁癥的重要性：及時(shí)治療及轉(zhuǎn)診；減少及防止自殺悲劇減輕個(gè)人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)、資源的負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)

減少殘疾，提高生活質(zhì)量29綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生抑郁的概念一種負(fù)性情緒，持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期且影響人的全部心理活動(dòng)的情緒狀態(tài)(心境，mood)

非病理性抑郁心境：多在負(fù)性生活事件后發(fā)生，為抑郁情緒反應(yīng)，持續(xù)短于兩周，不需醫(yī)療干預(yù)。病理性抑郁心境（抑郁癥）：多在易感個(gè)體中發(fā)生，自發(fā)、或在其他精神疾病后或有軀體疾病， 符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，大于兩周，需特殊治療。30綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生抑郁癥的概念抑郁一詞至少具有三種含義：一種臨床癥狀；一種臨床狀態(tài)，即抑郁狀態(tài)、抑郁發(fā)作；一種臨床診斷：即抑郁癥或抑郁綜合征。31綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生抑郁癥狀：心情的低落、郁悶、悲觀、憂傷、壓抑等。這在每個(gè)人都有過(guò)。抑郁狀態(tài)：抑郁癥狀不會(huì)孤立的存在。它所常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀包括：睡眠障礙、焦慮、缺乏興趣、食欲減退和體重下降、性欲減退等等。由此構(gòu)成了一組臨床綜合征。抑郁癥：抑郁狀態(tài)如達(dá)到一定程度（影響到社會(huì)功能或?qū)е旅黠@的痛苦），并持續(xù)一段時(shí)間（2周），即可診斷為抑郁癥。（核心癥狀）32綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生誤區(qū)1.

心理學(xué)上可理解的情緒低落不是抑郁癥事實(shí)：不少抑郁癥可以找到這樣那樣的心理學(xué)原因。首先應(yīng)注意心理因素與情緒低落的程度、持續(xù)時(shí)間是否相適應(yīng)。如喪親反應(yīng)是正常反應(yīng)，但如果程度極高，持續(xù)時(shí)間極長(zhǎng)，同樣可以是病理性的。采用抗抑郁治療仍可以有效。閾下抑郁癥34綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生慢性軀體疾病伴有情緒低落是正常的，不需治療。誤區(qū)2.

事實(shí)：慢性軀體疾病常常伴有情緒障礙，但此種情緒障礙仍需要進(jìn)行積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)，包括藥物治療。更為重要的是，此種情況采用藥物治療可以獲得滿意的效果。而情緒的好轉(zhuǎn)對(duì)于慢性軀體疾病的治療也是十分有利的。此時(shí)的對(duì)癥性抗抑郁治療絕非可有可無(wú)。35綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生誤區(qū)3.

綜合醫(yī)院里常見(jiàn)的是神經(jīng)衰弱事實(shí)：神經(jīng)衰弱這一診斷術(shù)語(yǔ)在國(guó)際上已逐漸被淘汰。美國(guó)的精神障礙統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中沒(méi)有這個(gè)診斷。國(guó)際疾病分類(lèi)中也將其擺在其它神經(jīng)癥中，不再作為主要分類(lèi)條目。國(guó)內(nèi)精神科專(zhuān)家對(duì)于神經(jīng)衰弱的診斷目前也持慎重態(tài)度。目前公認(rèn)，既往診斷為神經(jīng)衰弱的病人絕大多數(shù)是抑郁癥。應(yīng)首選抗抑郁治療。36綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生人常說(shuō)，大觀園，四季如春我眼中，大觀園，一片愁城典型抑郁癥的診斷37綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生

概述軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。癥狀特點(diǎn)：病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀無(wú)軀體基礎(chǔ)的再三保證。即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋癥狀的性質(zhì)和程度或病人的痛苦與先占觀念。病人拒絕探討心理病因的可能。病人常有一定程度尋求注意的行為。常為不能說(shuō)服醫(yī)生而憤憤不平。男女均有，慢性波動(dòng)軀體形式障礙38綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生軀體形式障礙的內(nèi)容軀體化障礙疑病軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙39綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生臨床特點(diǎn)：（1）表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)時(shí)常變化的軀體癥狀。（2）在轉(zhuǎn)診到精神科之前，癥狀往往以存在多年、多種多樣檢查一無(wú)所獲（3）癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)的任何部分，最常見(jiàn)的是：胃腸道感覺(jué)、異常的皮膚感覺(jué)。性及月經(jīng)方面的問(wèn)題也很常見(jiàn)。（4）通常存在明顯的抑郁和焦慮，需要治療。40綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生（5）為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際關(guān)系及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。（6）女性多于男性，常在成年早期發(fā)病。（7）因經(jīng)常接受治療，可導(dǎo)致藥物依賴(lài)或?yàn)E用。（病歷）41綜合醫(yī)院中的精神衛(wèi)生3軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂

定義：本病的癥狀學(xué)表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官的功能障礙。如心血管、呼吸、胃腸系統(tǒng)等。可表現(xiàn)為自主神經(jīng)的興奮癥狀或非特異性的主觀不適。各種檢查均未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性病變。流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：（1）癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙所致。