尿路感染【腎內(nèi)科】課件

第四章尿路感染1醫(yī)學(xué)資料教學(xué)目的與要求1、掌握尿路感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、及防治。2、熟悉尿路感染的鑒別診斷、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。3、了解尿路感染的發(fā)病機(jī)理

2醫(yī)學(xué)資料概述

由各種病原微生物在尿路生長(zhǎng)繁殖所致的急、慢性炎癥反應(yīng)，多見于育齡女性、老年人、免疫力低下者和有尿路畸形者，臨床上分為上尿路感染和下尿路感染。3醫(yī)學(xué)資料流行病學(xué)

1.發(fā)病率約占人口的2％。

2.女性居多，未婚少女2％，已婚婦女5％，孕婦7％。

3.老年女性、男性尿路感染率10％。4醫(yī)學(xué)資料尿路感染上尿路感染（主要是腎盂腎炎）下尿路感染（主要是膀胱炎）

分類5醫(yī)學(xué)資料有些腎盂腎炎與急性膀胱炎臨床表現(xiàn)極相似，鑒別不容易，故臨床上統(tǒng)稱為尿路感染。6醫(yī)學(xué)資料一、病因和發(fā)病機(jī)理（一）致病菌1、革蘭氏陰性桿菌占95%（大腸桿菌）2、革蘭氏陽(yáng)性菌（糞鏈球菌、葡萄球菌）3、其他：厭氧菌、真菌、結(jié)核菌、沙眼衣原體、病毒等。4、單一菌感染多于混合菌感染7醫(yī)學(xué)資料（二）細(xì)菌入侵途徑

1、上行感染此為最常見的感染途徑，占尿路感染的80%以上。細(xì)菌由尿道外口、膀胱、輸尿管逆流上行到達(dá)腎盂，引起腎盂炎癥后，再經(jīng)腎盞、腎乳頭侵犯腎小管間質(zhì)。致病菌多為大腸桿菌。

2、血行感染遠(yuǎn)較上行感染少見。血行感染致病者不到10％，致病菌以金黃色葡萄球菌和大腸桿菌多見。

3、淋巴道感染此類感染極少見，而且確切機(jī)理尚不清楚。

4、直接感染臨床很少見。

8醫(yī)學(xué)資料（三）機(jī)體易感染因素常見的機(jī)體易感因素有：

1、尿路梗阻為最主要的易感因素。可分為腎外與腎內(nèi)梗阻兩類。

2、尿路畸形

3、膀胱輸尿管返流

4、導(dǎo)尿、器械檢查

5、女性（尿道短、性生活、妊娠、更年期-陰道?。?/p>

6、低抗力差

7、其他（遺傳）等

9醫(yī)學(xué)資料二.病理急性腎盂腎炎可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎臟，腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下可有細(xì)小的膿腫。慢性腎盂腎炎可見雙腎大小不一，表面凸凹不平，有或粗或細(xì)的瘢痕。急性膀胱炎的病理變化是粘膜充血、上皮細(xì)胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀出血及粘膜潰瘍。10醫(yī)學(xué)資料三.臨床表現(xiàn)（一）急性腎盂腎炎

1、全身表現(xiàn)起病急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上，一般呈弛張熱型，也可呈間歇或稽留熱型，多伴有頭痛、乏力及全身不適，患者食欲不振，可有惡心、嘔吐或腹痛。

2、泌尿系統(tǒng)癥狀（1）急性腎盂腎炎多伴有膀胱炎，患者多有尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，大部分病人有腰。（2）輸尿管壓痛點(diǎn)（腹直肌外緣平臍處）或肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與第十二肋交叉處）有壓痛和腎區(qū)叩擊痛。

3、非典型表現(xiàn)：以高熱或血尿等為主要表現(xiàn)，其他癥狀缺如；高齡及體弱者機(jī)體反應(yīng)差，呈隱匿表現(xiàn)。11醫(yī)學(xué)資料（二）慢性腎盂腎炎1、慢性腎盂腎炎大多數(shù)由急性腎盂腎炎遷延不愈所致，表現(xiàn)與急性腎盂腎炎相似，也同樣有全身表現(xiàn)和泌尿系統(tǒng)癥狀，臨床反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)半年以上。2、典型者先有急性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作史，至后期出現(xiàn)腎小管濃縮功能障礙，如夜尿多、尿比重低，可繼發(fā)腎小管性酸中毒，晚期出現(xiàn)腎功能不全。

12醫(yī)學(xué)資料3、幾種非典型表現(xiàn)形式：（1）無(wú)癥狀性細(xì)菌尿（2）繼發(fā)性高血壓

（3）發(fā)作性血尿

（4）長(zhǎng)期低熱

13醫(yī)學(xué)資料4、慢性腎盂腎炎易反復(fù)發(fā)作，其原因?yàn)椋海?）存在誘發(fā)因素（2）腎盂腎盞粘膜及腎乳頭瘢痕形成（3）致病菌產(chǎn)生耐藥性（4）細(xì)菌以原漿形式存在，在腎髓質(zhì)高滲環(huán)境仍能存活，可重新生長(zhǎng)細(xì)胞膜繁殖而致病，此即"L型菌株"。

14醫(yī)學(xué)資料（三）膀胱炎和尿道炎1、急性出血性膀胱炎表現(xiàn)為突然發(fā)作的肉眼血尿和較重的尿路刺激癥狀，每日排尿可達(dá)數(shù)10次，排尿終末時(shí)下腹疼痛嚴(yán)重2、全身中毒癥狀輕微。15醫(yī)學(xué)資料四.并發(fā)癥1、腎乳頭壞死①全身、局部癥狀均重②梗阻——腎絞痛③敗血癥，ARF④IVP可見腎乳頭“壞形征”2、腎周膿腫①多見于腎盂腎炎伴有糖尿病和/或腎結(jié)石時(shí)，或嚴(yán)重腎盂腎炎療效不佳，病情進(jìn)展者②明顯單側(cè)腰痛、壓痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加重③B超、X線、腹部平片等可見膿腫16醫(yī)學(xué)資料3、革蘭氏陰性桿菌敗血癥①繼發(fā)于尿路梗阻、尿路器械檢查、腎乳頭壞死等②來(lái)勢(shì)兇、病情重→休克、死亡4、腎結(jié)石和尿路梗阻病原菌（變形桿菌）→產(chǎn)生尿素酶→尿PH↑→尿中磷酸鹽超飽和→結(jié)石梗阻17醫(yī)學(xué)資料五.實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿常規(guī)尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)／高倍視野，紅細(xì)胞示血尿程度而定，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，對(duì)上尿路感染有定位價(jià)值。多數(shù)尿蛋白十～＋＋，定量不超過(guò)2g／24h。

18醫(yī)學(xué)資料（二）尿細(xì)菌檢查應(yīng)在未用抗生素之前或停藥5天之后留取早晨中段尿做標(biāo)本，并在1小時(shí)內(nèi)送檢，取尿前充分清洗外陰、消毒尿道口，以防出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。

1、尿沉渣涂片

2、尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)（1）其標(biāo)準(zhǔn)為：①有尿路感染癥狀者，正規(guī)清潔中段尿（尿在膀胱中停留4～6小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105／ml，無(wú)癥狀者，需連續(xù)兩次尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥105／ml，且為同一菌種；②一次導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105／ml；③膀胱穿刺尿有細(xì)菌生長(zhǎng)者。19醫(yī)學(xué)資料（2）上述標(biāo)準(zhǔn)不適于鏈球菌、真菌、原漿型菌株的感染，如球菌在尿中繁殖較慢，菌落數(shù)0.1萬(wàn)～1萬(wàn)／ml，即具有診斷意義。

3、玻片細(xì)菌定量培養(yǎng)20醫(yī)學(xué)資料（三）尿化學(xué)檢查常用亞硝酸鹽還原試驗(yàn)。（四）X線和超聲檢查（五）其他檢查

1、尿細(xì)胞計(jì)數(shù)

2、血常規(guī)

3、腎功能檢查

21醫(yī)學(xué)資料六.診斷和鑒別診斷（一）急性腎盂腎炎的診斷1、根據(jù)全身中毒癥狀、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)和真性細(xì)菌尿，結(jié)合定位診斷，一般可作出診斷。2、表現(xiàn)不典型者需多次查尿，參考其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診。

22醫(yī)學(xué)資料（二）慢性腎盂腎炎的診斷1、尿路感染病史1年以上，抗菌治療效果不佳，多次尿細(xì)菌定量培養(yǎng)均陽(yáng)性；經(jīng)治療癥狀消失后，仍有腎小管功能（尿濃縮功能）減退，并能排除其他原因所致者。2、X線造影證實(shí)有腎盂腎盞變形及腎不對(duì)稱縮小者，均可確診為慢性腎盂腎炎。

23醫(yī)學(xué)資料（三）慢性腎盂腎炎主要與下列疾病鑒別：1、腎結(jié)核2、慢性腎小球腎炎①少有膀胱刺激癥②小球功能損害早、重③影像學(xué)：雙腎對(duì)稱性損害

24醫(yī)學(xué)資料3、尿道綜合征分類：①感染性尿道合征：由細(xì)菌以外的微生物引起。②非感染性尿道綜合征：尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均正常，多見于中年婦女、神經(jīng)衰弱者25醫(yī)學(xué)資料4.前列腺炎①前列腺炎液常規(guī)②B超前列腺檢查26醫(yī)學(xué)資料七、治療（一）急性腎盂腎炎的治療

1、一般治療（1）多飲水（2）注意休息和飲食（3）對(duì)癥處理

2、抗菌藥的應(yīng)用（1）用藥原則①藥敏結(jié)果出來(lái)前，首選針對(duì)G-桿菌抗生素，出結(jié)果后根據(jù)藥敏的選藥②選用腎內(nèi)濃度高的抗生素③選用腎毒小的抗生素④嚴(yán)重或混合感染或單藥療效不佳者應(yīng)聯(lián)合用藥。

27醫(yī)學(xué)資料（2）抗菌藥用法①療程7-10天。②停藥后第2、6周，以后每月中段尿培養(yǎng)至1年。③治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后尿菌（-），停藥第2、6周復(fù)查尿菌仍（-）。④治療失敗：治療后尿培養(yǎng)仍（+），或轉(zhuǎn)陰后于第2、6周復(fù)查為（+）且為同一菌。28醫(yī)學(xué)資料（二）慢性腎盂腎炎的治療1、去除易感因素2、加強(qiáng)全身支持療法，增強(qiáng)抵抗力，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，治療并發(fā)癥。

29醫(yī)學(xué)資料

3.抗菌藥的應(yīng)用與急性腎盂腎炎基本相同，但療程應(yīng)延長(zhǎng)，選擇抗菌藥最好根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，聯(lián)合應(yīng)用2～3種，2～3周為一療程，結(jié)束后1周查尿，若尿細(xì)菌仍陽(yáng)性，選擇另一組抗菌藥應(yīng)