外科學(xué)-多器官功能障礙概述

外科學(xué)第六章多器官功能障礙綜合征第一節(jié)概述第一節(jié)概述多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)的功能障礙。MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），可由感染性或非感染性疾病誘發(fā)。MODS與多器官功能衰竭（multipleorganfailuresyndrome，MOFS）略有不同，MODS如果得到及時(shí)合理的治療，仍有逆轉(zhuǎn)的可能。但迄今為止，對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，有效的治療方法尚在探索中。（一）病因任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS，外科疾病常見于（1）各種外科感染引起的膿毒癥（2）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、脫水（3）各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后（4）各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷（5）合并臟器壞死或感染的急腹癥（6）輸血、輸液、藥物使用不當(dāng)或呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)（7）患某些疾病的患者更易發(fā)生MODS，如心臟、肝臟、腎臟的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等（二）發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了。根據(jù)不同的病因，發(fā)病機(jī)制略有差異。但是，已認(rèn)識(shí)到各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的參與加劇了SIRS并導(dǎo)致MODS的發(fā)生腸道作為細(xì)菌的貯存庫(kù)，當(dāng)腸道因?yàn)槿毖?再灌注（如休克的糾正）損傷，腸壁屏障功能受損時(shí)，細(xì)菌或內(nèi)毒素可經(jīng)門靜脈、體循環(huán)及淋巴系統(tǒng)發(fā)生移位，導(dǎo)致全身性內(nèi)皮細(xì)胞活化，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，啟動(dòng)SIRS并引起MODS的發(fā)生全身感染情況下，單核細(xì)胞可釋放促炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子（TNF-α），加上其他的介質(zhì)如白介素-1（IL-1），許多的細(xì)胞因子、補(bǔ)體片段、一氧化氮、某些花生四烯酸衍生物等的過度釋放，造成廣泛的組織破壞，最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生機(jī)體釋放促炎癥介質(zhì)的同時(shí)，也激發(fā)細(xì)胞的防御能力、對(duì)抗感染和促進(jìn)組織的修復(fù)，但過度釋放卻加劇炎性反應(yīng)過程導(dǎo)致SIRS。在釋放促炎癥介質(zhì)后，機(jī)體很快也釋放出各種抗炎癥介質(zhì)如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、集落刺激因子（CSF）等，以便下調(diào)促炎癥介質(zhì)的生成，控制炎癥的過度發(fā)展。促炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)之間的相互作用取得平衡，則保持著內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如果促炎癥介質(zhì)取得優(yōu)勢(shì)，將出現(xiàn)SIRS及持續(xù)過度的炎癥反應(yīng)，如果抗炎癥介質(zhì)過度釋放，則為代償性炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome，CAIS），導(dǎo)致免疫功能癱瘓。此外，單核細(xì)胞除了釋放促炎癥介質(zhì)以外，還同時(shí)釋放前列腺素（PGE2），PGE2能強(qiáng)烈抑制T淋巴細(xì)胞的有絲分裂、抑制IL-2生成和受體表達(dá)、抑制B淋巴細(xì)胞合成抗體，導(dǎo)致細(xì)胞免疫低下，從而加重SIRS，最終導(dǎo)致MODS。此外，機(jī)體受到一次不太嚴(yán)重的打擊也可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)處于預(yù)激狀態(tài)，當(dāng)受到再次打擊時(shí)，全身炎癥反應(yīng)過激，更容易發(fā)生MODS（二）發(fā)病機(jī)制臨床上MODS有兩種類型（1）速發(fā)型是指原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官同時(shí)發(fā)生功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）＋急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF），此型發(fā)生多由于原發(fā)病為急癥且甚為嚴(yán)重。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS（2）遲發(fā)型是先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。此型多由繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原（三）臨床表現(xiàn)及診斷各器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)可因?yàn)檎系K程度、對(duì)機(jī)體的影響、是否容易發(fā)現(xiàn)等而有較大差異。采用化驗(yàn)、心電圖、影像學(xué)和介入性導(dǎo)管監(jiān)測(cè)等檢查方法，有助于早期診斷。因此，MODS的診斷需要對(duì)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果作綜合分析MODS的診斷指標(biāo)目前尚未統(tǒng)一，初步診斷標(biāo)準(zhǔn)見表6-1（三）臨床表現(xiàn)及診斷器官及其他病癥臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè)心急性心力衰竭心動(dòng)過速，心律失常心電圖失常外周循環(huán)休克無血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)障礙肺ARDS呼吸加快/窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，監(jiān)測(cè)呼吸功能失常腎ARF無血容量不足的情況下尿少尿比重持續(xù)在1.010±，尿鈉、血肌酐增高胃腸應(yīng)激性潰瘍腸麻痹進(jìn)展時(shí)嘔血、便血腹脹、腸音弱胃鏡檢查可見病變肝急性肝衰竭進(jìn)展時(shí)呈黃疸，肝性腦病肝功能異常，血清膽紅素增高腦急性中樞神經(jīng)功能衰竭意識(shí)障礙，對(duì)語言、疼痛刺激等反應(yīng)減退

凝血功能DIC進(jìn)展時(shí)有皮下出血瘀斑、嘔血和咯血等血小板減少，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，其他凝血功能試驗(yàn)也可失常表6-1MODS