抗生素分類和合理應(yīng)用培訓(xùn)課件

抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成

3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體參與蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑

1抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗生素臨床應(yīng)用的基本原則病原學(xué)診斷的確立及其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查掌握抗菌藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)2抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗生素臨床應(yīng)用的基本原則經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)需考慮以下問題：年齡感染部位院外感染/院內(nèi)感染合并癥（COPD，糖尿病，慢性腎功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性腎功能不全時(shí)的抗生素選擇并發(fā)癥妊娠期用藥3抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗生素臨床應(yīng)用的基本原則正確的給藥方式，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶滔铝星闆r下抗生素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免預(yù)防用藥皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗生素，宜多采用主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物如莫匹羅星，新霉素等病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，出并發(fā)細(xì)菌感染或病情危急外，不宜輕易采用抗生素4抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗生素臨床應(yīng)用的基本原則抗生素的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染單一抗微生物藥物不能控制的混合感染單一抗微生物藥物不能控制的敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可延緩耐藥菌的產(chǎn)生5抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023

在應(yīng)用抗菌藥物前及時(shí)采集相應(yīng)臨床標(biāo)本。必要時(shí)可多次連續(xù)采樣送檢，進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對(duì)可能的病因診斷以及判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果起一定的作用。對(duì)于致病原中特殊種類（如：軍團(tuán)菌屬、支原體、衣原體等）還應(yīng)配合血清學(xué)檢查進(jìn)行診斷。與抗生素應(yīng)用相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查6抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。7抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌8抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染以廣譜抗菌藥對(duì)付常見感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理9抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)10抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害11抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗菌藥物－按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素12抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間13抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)14抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素15抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023臨床常見抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù)16抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素：6~10小時(shí)平均8小時(shí)17抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)半衰期藥物方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小時(shí)青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小時(shí)頭孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小時(shí)頭孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—4818抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害19抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-27200120抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用21抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療22抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023細(xì)菌學(xué)治療失敗：63%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈23抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑24抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效。對(duì)混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴(kuò)大抗菌范圍。降低藥物的毒副反應(yīng)。延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。25抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染混合感染和多重耐藥菌感染特殊感染：如細(xì)菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎需長(zhǎng)期用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性的感染可降低藥物毒性及可減少藥物劑量的聯(lián)用26抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023各類抗菌藥物的特點(diǎn)一、β－內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、其它二、氨基糖苷類三、大環(huán)內(nèi)酯類四、氟喹諾酮類五、四環(huán)素類六、酰胺醇類七、磺胺類八、硝咪唑類九、抗真菌藥十、抗結(jié)核菌藥27抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023一、β－內(nèi)酰胺類青霉素類窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G－頭孢菌素類第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑28抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023青霉素類：作用細(xì)菌細(xì)胞壁，殺菌劑1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長(zhǎng)效）、青霉素V作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的各種感染對(duì)白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。29抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/20232.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，僅實(shí)驗(yàn)用。耐青霉素酶，用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，這類藥物的抗菌效果較差。3.廣譜青霉素：1）氨芐西林、阿莫西林對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類球菌部分G－桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、G+球菌30抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023頭孢菌素類1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，因而對(duì)G＋球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對(duì)大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等總有效率達(dá)90%；但為許多G－桿菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶所破壞，因此一般不用于G－桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌等31抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/20232、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌同第一代；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；用于預(yù)防手術(shù)切口感染；腎毒性低；32抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/20233、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等對(duì)G＋球菌作用較第一、二代頭孢弱；對(duì)G－桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強(qiáng)大；頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；部分透過血腦屏障；無(wú)腎毒性。33抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/20234、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代，但明顯優(yōu)于第三代；對(duì)G+和G－菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)酶穩(wěn)定。對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)；對(duì)超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性；可透過血腦屏障（頭孢匹羅）34抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023其他β－內(nèi)酰胺類1、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對(duì)腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效；對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；對(duì)銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥35抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/20232、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。最大特點(diǎn)為適用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引起的嚴(yán)重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定腎毒性；可

誘發(fā)癲癇

發(fā)作；36抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/20233、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對(duì)本品全部耐藥；過敏反應(yīng)少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者；二重感染少；37抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/20234、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨(dú)應(yīng)用，與不耐酶抗菌藥制成復(fù)合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥：阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對(duì)酮綠假單孢菌作用未增強(qiáng)）替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦鈉后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效，但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對(duì)酮綠假單孢菌作用未增強(qiáng)38抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦：腸桿菌科(產(chǎn)ESBLs)、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌；替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：對(duì)各種G－菌有良好作用且對(duì)腸球菌和脆弱桿菌的作用強(qiáng)，可用于包括腹腔和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。39抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023二、氟喹諾酮類藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)少；5.第4代抗菌譜更廣（提高了對(duì)厭氧菌的抗菌活性）、性質(zhì)更穩(wěn)定、半衰期更長(zhǎng)（Q.D給藥）、毒副反應(yīng)低、幾乎沒有光敏反應(yīng)。40抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023氟喹諾酮類主要治療范圍1、泌尿生殖感染：?jiǎn)渭冃浴?fù)合性尿路感染，細(xì)菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。2、腸道感染：包括細(xì)菌性痢疾、中性粒細(xì)胞減少癥并發(fā)胃腸炎。3、傷寒及其他沙門菌屬感染。4、呼吸系統(tǒng)感染。5、骨骼系統(tǒng)感染：包括G－桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)炎。6、G－菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。7、性傳播疾病。41抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023注意事項(xiàng)1、孕婦及哺乳期、＜18歲青少年避免應(yīng)用；2、耐藥性增長(zhǎng)迅速，尤其對(duì)大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3、有明顯交叉耐藥性;4、可能引起過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長(zhǎng)；5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有癲癇史者慎用6、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收；7、腎功不全者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)減量；42抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023三、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有12～16碳元環(huán)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類藥物作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷細(xì)菌的繁殖，為快速抑菌劑。43抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023第1代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長(zhǎng)可Q.D給藥，胃腸道反應(yīng)輕。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等44抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023藥物特點(diǎn)分析：1.抗菌譜與青霉素相似；2.對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3.新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，消化道反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)；4.對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5.是社區(qū)肺炎的第一選擇；6.

紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素（即無(wú)味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;45抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素的合理應(yīng)用通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴(yán)重性感染在β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。避免與β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴(kuò)大抗菌范圍時(shí)可酌情聯(lián)用）。孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。46抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023四、氨基糖苷類藥物來(lái)自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來(lái)自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）47抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對(duì)腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對(duì)腸桿菌、銅綠假單胞菌等G－桿菌作用強(qiáng)大，對(duì)葡萄球菌亦有良好作用。巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前兩者毒性大僅供口服或局部應(yīng)用，大觀霉素僅用于單純性淋病。所有氨基糖苷類藥均對(duì)肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無(wú)作用。48抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023作用特點(diǎn)水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對(duì)球菌、需氧G－桿菌有良好作用。作用機(jī)制為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。同類藥物間有交叉耐藥性?？诜詹睿话慵∽⒒蜢o注，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯細(xì)胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。49抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023使用氨基糖苷類藥物注意事項(xiàng)密切注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性；社區(qū)獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）；新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用；孕婦、哺乳期避免應(yīng)用；腎功不良者使用時(shí)應(yīng)減量；不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引起黃斑壞死50抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷

51抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023老年人抗菌藥物藥理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用52抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023老年人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對(duì)困難53抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測(cè)經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/3－1/2注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應(yīng)54抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn)小兒的生理特點(diǎn)藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注55抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023孕婦抗菌藥物藥理特點(diǎn)血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對(duì)宜增加對(duì)藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應(yīng)避免使用56抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn)授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環(huán)到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，原則上應(yīng)停哺乳57抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023

肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬(wàn)古霉素。58抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。59抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥b-內(nèi)酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬(wàn)古霉素類比較安全60抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023

腎功能損害時(shí)抗生素的選擇

主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。61抗生素分類和合理應(yīng)用7/23/2023腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用一、基本原則：1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏