醫(yī)院感染風(fēng)險管理方案(2019年)

二〇一八年醫(yī)院感染風(fēng)險管理方案一、總則衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版，其中4.19.3.2★條款中提到有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃并落實有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估并制定針對性的控制措施。按照《GB/T24353-2009風(fēng)險管原則與施指《B/T2792-201風(fēng)險管理風(fēng)險評估技術(shù)《GB/T33694-2013風(fēng)險管理術(shù)語、《GB/T33694-200標(biāo)準(zhǔn)化工作指南第4部分：標(biāo)準(zhǔn)中涉及安全等標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分:清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》以及參照WH《院感染防與控實用指（第二版）等相關(guān)準(zhǔn)作為估風(fēng)險準(zhǔn)則定全重點環(huán)點人群與高危素醫(yī)院染風(fēng)險估實施劃并具措施。二、相關(guān)概念風(fēng)險（Rk）：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。風(fēng)=損失的大小×損失發(fā)生的概率。風(fēng)險管理（RiskMaagemnt）與風(fēng)險相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動用以降低風(fēng)險的消極結(jié)果的決策過程，化險。風(fēng)險評估（RiskAssessment）：是在識別潛在危害后，對其危害發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度的估計過程包括風(fēng)險識別風(fēng)險分析、風(fēng)險評價。醫(yī)療風(fēng)險管理：指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng)濟損失它是通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析尋求醫(yī)療風(fēng)險防范措施，盡可能的較少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。感染風(fēng)險暴露于潛在有害感染源的可能性暴露后果的嚴(yán)重性（潛在嚴(yán)重性）或可能的危害。醫(yī)院感染風(fēng)險住院患者在醫(yī)療機構(gòu)獲得的感染的可能性及嚴(yán)重程度。失效模式和效應(yīng)析分析（FMEA）FMA由失效模（M）（EA（FM到的錯誤和缺陷現(xiàn)象（安全隱患，可用于醫(yī)院質(zhì)量中任何可能的（EA安降。三、標(biāo)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染風(fēng)險，對醫(yī)院感染危險因素加以干預(yù)和控制，防止醫(yī)院感染暴發(fā)，保證醫(yī)療安全。四、步驟與方法（一）風(fēng)險管理過程包含以下要素（1確信（2）風(fēng)評（3（4括于。（二）風(fēng)險估的個驟1、風(fēng)險識別查點表-1險中。表一重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估清單評估對象： 評估人員： 評估時間：目標(biāo)評估 存在風(fēng)險 危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）疾）高危因（患者的易感因素、環(huán)節(jié)因素等）

患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護(hù)者、（逐一列出）感染不明者。）。齡>5尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、癌癥、血液病、放療、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量運用等病人。中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑。建筑流程。有耐藥菌定值或感染。2、風(fēng)險分析風(fēng)險評價和風(fēng)險應(yīng)對措施提供信息支持。針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、素標(biāo)準(zhǔn)的評定我院風(fēng)險分析的原則是具體情況具體分析據(jù)實際情況而定，若高風(fēng)險項目經(jīng)過各項措施積極的實施后取得良好的效果風(fēng)險已降低至可接受的程度則可申請對此高風(fēng)險項目若。常用風(fēng)險分析工具——失效模式與效應(yīng)分析（FMEAFMEA的實施是個反復(fù)評改和更新的程組織風(fēng)評估小組，采用FMA方法對風(fēng)險事進(jìn)行量化估包括風(fēng)事因素、（P（S（D險（RPN）風(fēng)級6各變量具如表-。表2醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表風(fēng)險事件： 評： 評： ：風(fēng)險發(fā)生可能性（P）

風(fēng)險發(fā)生嚴(yán)重性（S）

目前準(zhǔn)備程度風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)風(fēng)險水平（D） （RPN）素 高 中 低高中 低低中高3 2 1 3 2 1 3 21（P關(guān)，為%，100%]2[3.4%66.%]，10%，33.%]。評風(fēng)后的重（S主要針對如果發(fā)生潛在的嚴(yán)重性嚴(yán)重程度分為3個等級為3，2，1。評估風(fēng)險的可測（D如果發(fā)生風(fēng)險醫(yī)院目前準(zhǔn)備情況，分為3個等級：低（未準(zhǔn)備、中（準(zhǔn)備情況一般、高（準(zhǔn)備情況良好，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為32，1。風(fēng)險級別評判標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=嚴(yán)重性（S）×可能（P×可測（D結(jié)果系數(shù)越大風(fēng)險水平越高。3、風(fēng)險評價或，做：FMEA級件RPN值的確定使所有潛在患均可過它得到量化從而使醫(yī)風(fēng)險預(yù)警分級的準(zhǔn)化成為實使雜種RPN值抓來確定風(fēng)險重點的改進(jìn)目標(biāo)，使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。風(fēng)險評估技術(shù)的特征風(fēng)險評估方法 影響因能否及技術(shù) 素 提供說明 資源不確定性復(fù)定量與能的性質(zhì)與雜結(jié)果力 程度 性頭發(fā)風(fēng)暴法及一種收集各種觀點和評價在團隊內(nèi)進(jìn)行評級的方法。低 低 低 否結(jié)構(gòu)化訪談 頭腦風(fēng)暴法可由提示一對一以多的訪談技術(shù)所激發(fā)。檢查表 一種簡單的風(fēng)險識別技術(shù)提供了一系列典型的需要低 低 低 否考慮的不確定性因素。使用者可參照的風(fēng)險評估單、失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）風(fēng)數(shù)因險

規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)FMEN是一種識別失效模式、機制及其影響的技術(shù)。 高 中 高 是有幾類FMEA；設(shè)計（或產(chǎn)品）FMEA，用于部件及產(chǎn)品；系統(tǒng)FMEA；過程FMEA。用于加工組裝程；還有務(wù)FMEA件FA。風(fēng)數(shù)提有劃險工具 中 低 中 是綜用分件析允延。初件因都以。風(fēng)險評估技術(shù)在風(fēng)險評估各階段的適用性風(fēng)險評估技術(shù) 風(fēng)險識別頭腦風(fēng)暴法 SA表 AA A數(shù) A因果風(fēng)險 A

風(fēng)險評估過程 詳述風(fēng)險風(fēng)險 風(fēng)險評價后果 可能性 風(fēng)險等級A A A A B，1A A A A B，5A A A A B，7SA SA A SA B，18SA SA A A B,21（三）風(fēng)對(控制/取低險的施)處理險的過程指在成險估之擇執(zhí)一或多改風(fēng)險的措包括變險件發(fā)的能或果險對施的制和估能是個進(jìn)過實施險對施后應(yīng)依據(jù)險則新估的險水是可承而定是否要一應(yīng)對施。我院責(zé)任科室每年年初在找出高風(fēng)險項目后對其進(jìn)行原因分（如-3并制定高風(fēng)險項目年度管理計劃時間推進(jìn)（如表-4，以此為依據(jù)進(jìn)行本年度的風(fēng)險管理計劃。而風(fēng)險對象則在對應(yīng)高風(fēng)險項目采取降低風(fēng)險的措施并進(jìn)行自（一般以季度為單位，如表-5，如認(rèn)為此項目可以結(jié)束風(fēng)險管理則可申請再次分析如風(fēng)險項目并未達(dá)到風(fēng)險結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)再次分析并未達(dá)標(biāo)則繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。表3 醫(yī)院感染風(fēng)險項目因分析及施擬定醫(yī)院感染高險項目 原因分析 整改措施表4 醫(yī)院感染風(fēng)險項目對措施執(zhí)計劃表醫(yī)院感染高險項目 預(yù)期目標(biāo) 目標(biāo)時限 應(yīng)對措施表5醫(yī)院感染高風(fēng)項目措自評（年第季）醫(yī)染項目 采施 效評價（四）監(jiān)查期對風(fēng)險與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查（如表-6。以確認(rèn)：有關(guān)風(fēng)險的假定、風(fēng)險環(huán)境仍存在（評估清單內(nèi)容不變；包括正在實現(xiàn)預(yù)期結(jié)果風(fēng)險評估的結(jié)