腦卒中篩查與防治1課件

腦卒中篩查與防治

菏澤魯心醫(yī)院1內容腦卒中流行狀況腦卒中危險因素腦卒中高危人群篩查腦卒中健康教育腦卒中二級預防腦卒中的識別與處理2Stroke藝術大師——徐悲鴻革命導師——列寧政治強人——沙龍3腦卒中流行狀況4腦卒中分類（一）蛛網膜下腔出血（二）腦出血（三）腦梗死

1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

2.腦栓塞（1）心源性（2）動脈源性

3.腔隙性梗死

4.出血性梗死

5.無癥狀性梗死

6.其他

7.原因未明5腦出血（CT平掃）6缺血性腦梗死（CT平掃）7預防卒中，預防卒中復發(fā)，減少死亡，減少致殘，迫在眉睫！卒中——中國頭號健康“殺手”1，沉重社會家庭負擔中國現存卒中患者700多萬2，缺血性卒中約占70%存活者中約3/4喪失勞動能力2平均每3個卒中患者中，就有1人卒中復發(fā)2每年用于卒中治療的費用高達200億元1中國腦卒中防治,2011;1(1):4-6衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料,2011;3:28中國是卒中高發(fā)國家發(fā)病率高死亡率高致殘率高復發(fā)率高患病率高每年新發(fā)卒中病例約200萬例平均每12秒就有一人發(fā)生卒中1是我國人口總死亡第二位原因平均每21秒就有一人死亡1存活者中約3/4喪失勞動能力，每年直接醫(yī)療支出約120億元人民幣1復發(fā)缺血性卒中的發(fā)病率以平均每年8.7%的速度遞增2我國現存腦卒中患者700多萬11.中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要2.Stroke.2008Jun;39(6):1668-749缺血性腦卒中已是沉重的社會負擔

2003年直接醫(yī)療費用高達237億元YiLongWang,InternationalJournalofStrokeVol2,August2007,211–21310卒中復發(fā)率高：多達41.5%患者再發(fā)卒中中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙中國加拿大構成（％）

高危因素0102030405060708.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0TIA：短暫性腦缺血發(fā)作11約一半的心血管死亡歸因于腦卒中AdaptedfromReddyKSCirculation.1998,97:596.

12腦血管病成為嚴重危害老年人的健康和生命目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。據衛(wèi)生部統(tǒng)計中心發(fā)布的人群監(jiān)測資料顯示，無論是城市或農村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現明顯前移的趨勢。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農村地區(qū)在20世紀90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。據此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患者數（包括已痊愈者）600～700萬。人口老齡化的進程加速也是一個重要的影響因素。預計到2030年，我國60歲以上的人口將達到3億以上，而腦血管病首次發(fā)病者約有2/3是在60歲以上的老年人口。很多人缺乏科學的防病保健知識，養(yǎng)成了不健康的生活方式。因此進一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當前一項刻不容緩的重要任務。

13腦血管病危險因素及干預建議14腦血管病的危險因素不可改變的危險因素年齡性別種族低出生體重遺傳因素不明確的或潛在可改變的因素代謝綜合征酗酒濫用藥物口服避孕藥睡眠障礙性呼吸偏頭痛高同型半胱氨酸血癥脂蛋白質升高過高血液凝固性脂蛋白質關聯(lián)的磷脂酶A2升高炎癥感染明確的和可改變的危險因素高血壓吸煙糖尿病房顫其他心臟疾?。〝U張型心肌病、瓣膜性心臟病和心內先天性畸形）血脂紊亂鐮狀紅細胞病絕經后激素治療缺乏鍛煉飲食和營養(yǎng)肥胖和體脂分布頸動脈狹窄Circulation2006;113;873-92315一、高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關系。近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張壓<90mmHg）是腦卒中的重要危險因素。國內有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。當血壓水平<140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應更低一些，以<130/80mmHg為宜。防治高血壓的非藥物措施見表2。治療高血壓常用的藥物包括幾大類。對于服用單藥療效不好的患者，可考慮聯(lián)合用藥或選用固定配方制劑。

16血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120

和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和9017防治高血壓的非藥物措施

措施目標減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當的體力活動保持樂觀心態(tài)和提高應激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持在20～24。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊荆伎偀崃康?0%，飽和脂肪＜10%，增加新鮮蔬菜每日400～500g，水果100g，肉類50～100g，魚蝦類50g，蛋類每周3～4個，奶類每日250g，每日食油20～25g，少吃糖類和甜食。如運動后感覺自我良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精＜20～30g，女性＜15～20g，孕婦不飲酒。18建議：

（1）進一步加強宣傳教育力度，努力提高居民預防腦卒中的意識，主動關心自己的血壓；建議≥35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應經常測量血壓（至少每2～3個月測量1次），以調整服藥劑量。（2）各級醫(yī)院應建立成年人首診測量血壓制度。（3）各地應積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當的治療和隨診。（4）對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應加用抗高血壓藥物治療。（5）開展規(guī)范化的高血壓患者社區(qū)管理與雙向轉診。19高血壓患者社區(qū)管理20二、心臟病

各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關。無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。對缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對危險度均為2.2，先天性心臟病為1.7。心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素。循證醫(yī)學研究資料已經確定對其進行有效的治療可以預防卒中的發(fā)生。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3％～5％，大約占血栓栓塞性卒中的50％。華法令和阿司匹林治療房顫預防腦卒中的效果，結果表明：應用華法令治療可使血栓栓塞性卒中發(fā)生的相對危險減少68％。其他類型心臟病包括擴張型心肌病、瓣膜性心臟病（如二尖瓣脫垂、心內膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉、房間隔缺損、房間隔動脈瘤）等也對血栓栓塞性卒中增加一定的危險。急性心肌梗死后近期內有0.8％的人發(fā)生腦卒中，6年內發(fā)生卒中者約為10％。21建議：（1）成年人（≥40歲）應定期體檢，早期發(fā)現心臟病；（2）確診為心臟病的患者，應積極找?？漆t(yī)師治療；（3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標準化比（INR），范圍控制在2.0～3.0；對年齡＞75歲者，INR應在1.6～2.5之間為宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。（4）冠心病高?；颊咭矐眯┝堪⑺酒チ?0～150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。

22三、糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險因素。糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。腦血管病的病情輕重和預后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關，因此，應重視對糖尿病的預防和控制。美國TIA防治指南建議：空腹血糖應＜7mmol/L（126mg/dl），必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。23糖代謝分類標準（WHO，1999）糖代謝分類血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負荷后2小時正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）24糖尿病診斷標準糖尿病診斷依據空腹、葡萄糖負荷后2小時或隨機血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖空腹：至少8小時內無任何熱量攝入葡萄糖負荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負荷量，溶于水內口服25建議：

（1）有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。（2）糖尿病患者應首先控制飲食、加強體育鍛煉，2～3個月血糖控制仍不滿意者,應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標見后表。（3）糖尿病患者更應積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。262型糖尿病控制目標項目目標值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07體重指數(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動（分鐘/周）

≥15027四、血脂異常大量研究已經證實血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關系。近期國內外有不少研究表明，應用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。流行病學研究表明,血清總膽固醇水平過低（<160mg/dl）時可增加出血性卒中死亡的危險，但近期發(fā)表的1項大型隨機對照試驗（HPS）未證實該結果。

28血脂異常的診斷及治療標準

降低LDL-C為治療的首要目標，目標值為＜100mg/dl。

血脂異常防治建議標準（mmol/L）脂質名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC<5.20（<200mg/dl）5.23～5.69（201～219mg/dl）>5.72（>220mg/dl）TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）LDL-C<2.58（<100mg/dl）3.15～3.61（121～139mg/dl）>3.64（>140mg/dl）29處理原則（1）血脂檢測：對已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應定期（3～6個月）進行血脂檢測（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。（2）生活方式改變：患者治療性生活方式改變（Therapeuticlifestylechanges,TLC）是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。TLC包括：減少飽和脂肪酸（<總熱量的7%）和膽固醇（<300mg/d）的攝入、選擇能加強降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（10～25g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。（3）藥物選擇：單純TC增高或以TC、LDL增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG增高或以TG增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時可聯(lián)合用藥。治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。30建議：

（1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應改變不健康的生活方式，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。（2）對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。

31五、吸煙吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。大量前瞻性研究和病例對照研究結果證實，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.5～5.6。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。在去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病史的影響后，長期被動吸煙者腦卒中的發(fā)病危險比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對危險增加1.82倍，且在男性和女性中都有顯著意義。32建議：（1）勸吸煙者戒煙（動員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法）。（2）動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預。（3）促進各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立無煙區(qū)，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。33六、飲酒酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關性。長期大量飲酒和急性酒精中毒是導致青年人腦梗死的危險因素。同樣在老年人中大量飲酒也是缺血性卒中的危險因素。男性每天喝白酒不超過50ml（1兩，酒精含量<30g），啤酒不超過640ml，葡萄酒不超過200ml（女性飲酒量需減半）可能會減少心腦血管病的發(fā)生。而每天飲酒大于5個“drink”者發(fā)生腦梗死的危險性明顯增加。酒精可能通過多種機制導致卒中增加，包括升高血壓、導致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等。34建議：（1）對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預防心腦血管??；孕婦更應忌酒。（2）飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應超過20～30g，女性不應超過15～20g。35七、頸動脈狹窄頸動脈狹窄與卒中發(fā)病率相關：國外一些研究發(fā)現，65歲以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性頸動脈狹窄大于50%。在狹窄程度為60%～99%的人群中卒中年發(fā)病率為3.2%（經5年以上觀察）。手術可以減輕同側腦卒中的發(fā)病率，但手術的絕對數量很小，同時采用內科治療的對照組發(fā)生卒中的危險本身就很低，所以目前多采用內科治療無癥狀性頸動脈狹窄。36建議：（1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術治療或血管內介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。（2）對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術。37八、肥胖肥胖人群易患心腦血管病已有不少研究證據。這與肥胖導致高血壓、高血脂、高血糖是分不開的。研究顯示，超過標準體重20％以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險性明顯增加。研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.2。近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。有人研究了女性超重和腦卒中之間的關系，發(fā)現隨著BMI的增加其缺血性卒中的相對危險也隨之增加。BMI在27～28.9時相對危險度為1.75，29～31.9時為1.90,到32以上時為2.37。因此認為男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一個獨立危險因素。38中國成人超重和肥胖的體重指數和腰圍

界限值與相關疾病*危險的關系分類體重指數（kg/m2）腰圍（cm）男：＜85男：85～95男：≥95女：＜80女：80～90女：≥90體重過低**＜18.5┅┅┅體重正常18.5～23.9┅增加高超重24.0～27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高*相關疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險因素聚集**體重過低可能預示有其他健康問題39建議：（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。（2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習慣。成年人的BMI（kg/m2）應控制在<25或腰/臀圍比<1，體重波動范圍在10％以內。40九、其他危險因素（一）高同型半胱氨酸血癥根據美國第三次全國營養(yǎng)調查和Framingham病例-對照研究的數據分析結果，高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關關系。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。一般認為（國外標準）空腹血漿半胱氨酸水平在5～15μmol/L之間屬于正常范圍，≥16μmol/L可定為高半胱氨酸血癥。葉酸與維生素B６和B12聯(lián)合應用，可降低血漿半胱氨酸水平，并且可以減少卒中發(fā)生。所以建議一般人群應以飲食調節(jié)為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應用葉酸和維生素B族予以治療。41其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。胰島素抵抗是其主要的病理基礎，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。對代謝綜合征的治療目標在于：（1）控制其病因（如肥胖、體力活動過少）；（2）治療與之同時存在的非脂質和脂質危險因素。（二）代謝綜合征代謝綜合征的臨床確定（ATP

Ⅲ）危險因素規(guī)定范圍腹型肥胖（腰圍）男性＞102cm

女性＞88cm甘油三酯（TG）≥150mg/dl高密度脂蛋白膽固醇男性＜40mg/dl

女性＜50mg/dl血壓≥130/≥85mmHg空腹血糖≥110mg/dl具有上表中所列出的3個危險因素者，即可作出代謝綜合征的診斷42（三）缺乏體育活動規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。研究證明，適當的體育活動可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環(huán)。也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險因素的作用來起到保護性效應。規(guī)律的體育活動還可提高血漿t-PA的活性和HDL-C的水平，并可使血漿纖維蛋白原和血小板活動度降低。建議：成年人每周至少進行3～4次適度的體育鍛煉活動，每次活動的時間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）。需重點強調的是，增加規(guī)律、適度的體育運動是健康生活方式的一個重要組成部分，其防病作用是非常明顯的。43（四）飲食營養(yǎng)不合理有研究提示，每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對危險度約為0.69（95％可信區(qū)間為0.52～0.92）。每天增加１份（或１盤）水果和蔬菜可以使卒中的危險性降低6％。脂肪和膽固醇的過多攝入可加速動脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的正常功能，易導致腦卒中。另外，我國居民特別是北方人食鹽的攝入量遠高于西方人。食鹽量過多可使血壓升高并促進動脈硬化形成，中國、日本以及歐洲的一些研究都確認它與腦卒中的發(fā)生密切相關。建議：提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達到平衡，各種營養(yǎng)素攝入趨于合理，并應限制食鹽攝入量（<8g/d）。44（五）口服避孕藥關于口服避孕藥是否增加卒中的發(fā)生率目前并無定論。但對35歲以上的吸煙女性同時伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，如果應用口服避孕藥可能會增加卒中的危險。建議在伴有上述腦血管病危險因素的女性中，應盡量避免長期應用口服避孕藥。45（六）促凝危險因素目前認為與腦卒中密切相關的主要促凝危險因素包括血小板聚集率、纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ等。調控促凝危險因素對心腦血管疾病的預防具有不可忽視的作用。46腦卒中高危人群篩查47既往有腦卒中/TIA病史者或者40歲以上、腦卒中風險評估≥3分的高危人群。包括以下8項（每一項得1分）：（1）高血壓病史（≥140/90mmHg）或正在服用降壓藥；（2）房顫和心瓣膜??；（3）吸煙；（4）血脂異常；（5）糖尿病；（6）很少進行體育活動；（7）明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；（8）有腦卒中家族史。腦卒中風險評估48篩查與干預流程491、醫(yī)師接診；2、進行病史采集和體格檢查；3、完善實驗室檢查，腦、頸血管超聲、心電圖、超聲心動圖的初篩，如腦、頸血管超聲；4、發(fā)現有血管病變，可選擇性行CTA、MRA、DSA等檢查。篩查方法與步驟50內科干預血壓管理血糖管理血脂調控抗血小板抗凝治療中醫(yī)藥治療

針對腦卒中高危人群，采取群體預防和個體干預的措施，及時對腦卒中危險因素進行干預。內科干預51頸動脈內膜剝脫術(CEA)有癥狀患者，頸動脈狹窄程度狹窄>50%,首選CEA無癥狀患者，頸動脈狹窄程度≥70%，須結合患者的情況，謹慎實施手術。血管搭橋術適應證應遵循的原則動脈瘤夾閉術適應證應遵循的原則外科干預外科干預52頸動脈支架術（CAS）椎動脈起始段狹窄鎖骨下動脈狹窄顱內動脈介入治療介入干預治療53腦卒中康復是經循證醫(yī)學證實對降低致殘率有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范的腦卒中護理有利于預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病恢復。醫(yī)學康復與?？谱o理54篩查技術規(guī)范（頸A聽診）正常動脈音:僅在頸動脈及鎖骨上動脈上可聽到與S1、S2相一致的兩個心音.頸動脈狹窄的典型雜音:發(fā)自頸動脈分叉部，并向下頜部放射，出現于收縮中期，呈吹風樣高音調性質。如在頸部大血管區(qū)聽到血管性雜音，應考慮頸動脈或椎動脈狹窄。如在鎖骨上窩處聽到雜音，則可能為鎖骨下動脈狹窄，或見于頸肋壓迫。55篩查技術規(guī)范（上肢血壓測量）（1）測量應在安靜溫暖的房間中進行，理想的室內溫度在攝氏21度左右。測量時應遠離手機輻射。（2）被測者測量前1小時內應避免劇烈的運動或鍛煉以及進食、喝飲料，例如茶、咖啡；避免長時間暴露于過高或過低的溫度下，不要服用影響血壓的藥物等。測量前30分鐘應停止吸煙，精神放松，排空膀胱，安靜休息5分鐘。（3）測量時被測者應精神放松，避免用力，說話和移動。（4）被測者坐在調查員左側對面，左手肘部平置在桌上，雙腳平置不交叉。（5）確認將臂帶的空氣管插頭插入本體的空氣管插孔并將臂帶纏在左臂上（最好是將袖帶纏在裸露的肌膚上，若有較厚的上衣，測量時應脫去上衣，切勿卷起衣袖）。（6）確認臂帶的位置。被測者左手手掌向上，臂帶從上方纏繞，臂帶底部應位于上臂肘關節(jié)內側往上1－2cm，臂帶不可覆蓋肘關節(jié)部，空氣管應在中指的延長線上。（7）纏上臂帶。沿著上臂的形狀將臂帶纏緊（手臂與臂帶間無縫隙），用布搭扣固定。（8）肘部放置位置，手心向上，輕輕松開，臂帶的中心處與心臟保持在同一水平位置。若手臂過低，應將手臂墊起使得臂帶中心與心臟保持水平。（9）完成一次測量后，松開臂帶，可讓測量對象稍微活動手臂，靜坐1分鐘，進行下一次測量。共測量3次，每次測量間隔1分鐘。56篩查技術規(guī)范（身高測量）（1）固定卷尺，鋼卷尺的一端緊貼地面，用膠帶固定。緊貼墻壁向上拉出卷尺至其最大量程，將卷尺的另一端用透明膠帶固定在墻面上，中間部分也可用膠帶固定，注意保持卷尺與地面垂直，并在卷尺下的地面上放置干凈的塑料布，最好用膠帶固定。（2）被測者脫去鞋、帽，并取出隨身攜帶的鑰匙、手機、錢包等物品。取立正姿勢，挺胸收腹，雙肩平放，兩臂自然下垂，掌心向內，腳跟并攏，腳尖分開約60度，雙膝并攏挺直，雙眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平。腳跟、臀部和雙肩胛骨間三個點同時接觸墻面，頭部保持雙眼平視正前方位置，使身體的重量均勻分布在雙腳。（3）將三角板一直角邊沿卷尺水平下滑，直至另一直角邊貼至被測者的身高。（4）被測者離開塑料布，調查員目光與三角板確定的皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數，具體數值精確到0.1厘米。

57篩查技術規(guī)范（體重測量）（1）被測者脫去鞋、帽子及外套，僅穿單層衣服。取出隨身攜帶的物品，如錢包、手機等。（2）被測者平靜站于體重秤上，兩腳位置左右對稱。身體直立，雙臂自然下垂，放松于身體兩側，頭部直立，雙眼平視。（3）調查員讀取并記錄，注意囑咐被測者保持直立狀態(tài)。（4）測量時注意輕上輕下。58篩查技術規(guī)范（腰圍測量）（1）被測者直立，雙臂適當張開下垂，雙腳合并，體重均勻分擔在雙腳，露出腹部皮膚，測量時平緩呼吸，勿收腹或屏氣。（2）腰圍的測量是在肚臍上緣上1cm的水平面上進行。測量時皮尺刻度下緣距肚臍上緣1cm處，水平環(huán)繞一周。測量時皮尺貼近皮膚，但避免緊壓使皮尺陷入皮膚內，檢查皮尺是否水平時，最好有助手在場。（3）調查員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數，具體數值精確到0.1cm。（4）調查對象在測量時身體應盡量保持靜止狀態(tài)，特別是微張的雙臂不能將衣服撩起或去下意識地提褲子。59衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程簡況2009年6月“腦卒中篩查與防治工程”正式啟動2011年4月成立“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會”2012年制定《腦卒中防治規(guī)范》構建全國基地醫(yī)院網絡（2012年5月，99家基地醫(yī)院已被認定、掛牌；預計到2012年底，基地醫(yī)院和候選醫(yī)院將達到近300家。）腦卒中高危人群篩查和干預項目啟動（2011年12月&2012年8月－北京）60腦卒中健康教育61腦卒中健康教育的內容有關腦血管病防治的健康教育內容應包括以下主題（具體內容略）：（1）什么是腦血管?。ɑ蚰X卒中）；（2）腦血管病包括哪幾種主要類型；（3）形成腦血管病的基本原因是什么；（4）腦血管病的危害如何；（5）腦血管病的主要危險因素包括哪些；（6）腦血管病的早期癥狀；（7）腦卒中的就診時機；（8）腦卒中的治療原則；（9）腦卒中早期康復及其重要性；62腦卒中健康教育的方法（一）醫(yī)院健康教育醫(yī)院健康教育包括在候診大廳、門診和病房舉辦一些經常性的健康知識講座。醫(yī)院健康教育工作應大力加強。（二）社區(qū)健康教育目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務將預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育等內容融為一體，全科醫(yī)生有責任對社區(qū)居民提供防治疾病和保健服務。所以應該逐步在社區(qū)衛(wèi)生服務站建立個人健康檔案、篩查高危個體、開展經常性的管理指導和健康教育，以減少腦卒中等疾病的發(fā)生。（三）利用大眾媒體開展健康教育報紙、雜志、電視、廣播、醫(yī)學網站都是可利用的宣傳教育媒體。上述媒體面向各個層次的人群，教育的覆蓋人口數會大大增加。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點。63腦卒中的二級預防64腦卒中的二級預防

腦卒中的復發(fā)相當普遍，卒中復發(fā)導致患者已有的神經功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后6個月內是卒中復發(fā)危險性最高的階段，有研究將卒中早期復發(fā)的時限定為初次發(fā)病后的90天內，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預防工作。二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預的危險因素，在中青年（<50歲）患者中顯得尤為重要。65腦卒中復發(fā)的危險因素卒中復發(fā)的相關危險因素，包括不可干預的危險因素與可干預的危險因素兩方面?？筛深A的危險因素又分為生理學危險因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學危險因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等。66卒中復發(fā)的危險因素

——2006AHA/ASA卒中二級預防指南Stroke2006;37;577-617卒中高血壓卒中糖尿病血脂吸煙飲酒肥胖鍛煉67腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（一）首次卒中發(fā)病機制的正確評估首次缺血性卒中的病理生理學機制主要分為4種類型：動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。首次腦出血的病因學機制分為：高血壓性出血和非高血壓性出血。建議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。68腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（二）卒中后的血壓管理卒中后急性期過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎，因此降壓需平緩。所有患者均應在改變生活方式的基礎上，合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。建議：（1）改變不良生活方式。（2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至<140/90mmHg。（3）降壓治療應于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后4周）開始。69腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（三）抗血小板聚集對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風險?？寡“逅幬锏膽茫瑧枰鶕颊叩慕邮艹潭燃皩嶋H情況（包括經濟情況等）做出合理的選擇。建議：（1）單獨應用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，一次服用。（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（3）有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d。70腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（四）抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內出血的風險，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應用抗凝劑。過大強度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測INR的推薦指標為2.0～3.0。（INR是作PT（凝血酶原時間）測定時使用的國際標準化比值；用其作為PT結果報告形式；并用以作為抗凝治療監(jiān)測的指標。）建議：對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2～4mg/d，INR值應控制在2.0～3.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。

71腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（五）其他心臟病的干預心肌梗死是卒中發(fā)生與復發(fā)密切相關的重要危險因素。對于既往有心肌梗死或卒中時發(fā)生的心肌梗死，應該維持心輸出量，給予β-受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進行治療，可改善這種危險。感染性心內膜炎可以產生感染性或非感染性栓子，故應用抗生素進行治療，而不需要使用抗凝劑。建議：針對各種心臟病的病因處理原發(fā)疾病并進行積極的對癥治療，以最大限度地降低卒中復發(fā)的風險。72有癥狀（TIA或小卒中）的輕、中度頸動脈狹窄者首先選擇內科保守治療，無癥狀性頸動脈狹窄更應慎重處理，必要時可考慮是否行外科手術或支架植入術。腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（六）頸動脈狹窄的干預73大劑量聯(lián)合應用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平?？赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達到葉酸、VitB6以及VitB12的推薦需要量。建議：（1）合理膳食。（2）對于高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸2mg/d、VitB630mg/d、VitB12500μg/d。腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（七）高半胱氨酸血癥的干預74TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且很可能在初次卒中后兩周內發(fā)生。因此，尋找并治療TIA的原因，預防第二次更嚴重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。應積極去除包括高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內的多項危險因素。一旦患者出現TIA時，應給予積極的抗血小板治療。腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（八）干預短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）75血脂水平:在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平，并進行飲食控制和藥物治療等干預措施，使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風險。血糖水平的監(jiān)測與調控:研究認為血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風險升高。有研究認為血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的高低與卒中的再發(fā)與否有密切聯(lián)系。建議：（1）定期監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制及增加體育鍛煉，必要時藥物治療。（2）血脂和血糖的藥物干預方案可參考“中國糖尿病防治指南”。腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（九）卒中后血脂與血糖的管理76前述腦卒中復發(fā)的二級預防措施

（十）健康宣教及行為危險因素的干預77腦卒中的識別與處理78腦卒中的識別醫(yī)務人員應掌握腦卒中常見的癥狀，公眾也應該對腦卒中的常見表現有所了解。腦卒中的常見癥狀：（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側面部麻木或口角歪斜。（4）說話不清或理解語言困難。（5）雙眼向一側凝視。（6）一側或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉或平衡障礙。（8）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。建議：（1）當具有腦卒中危險因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現上述表現時，高度懷疑腦卒中，應立即送往醫(yī)院。（2）突然出現神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。79腦卒中的院前處理

腦卒中發(fā)病后能否及時送到醫(yī)院進行救治，是能否達到最好救治效果的關鍵。缺血性卒中成功治療的時間窗非常短暫（3～4.5小時）。減少轉運時間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾應充分認識腦卒中的危害和及時到醫(yī)院就診的重要性，并具有識別腦卒中癥狀的基本常識，強化及時轉運患者的意識和行動。醫(yī)療機構應創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。

80腦卒中患者的運送保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院。（一）發(fā)現可疑患者應盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護車運送。應送至有急救條件（能進行急診CT檢查，有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術人員）的醫(yī)院及時診治，最好送至有神經?？漆t(yī)師或腦血管病專科醫(yī)院。（二）醫(yī)療機構需做出快速反應。各醫(yī)院應當制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關科室醫(yī)師、急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應處理。81現場及救護車上的處理和急救（一）應收集的信息：救護人員到達現場后應立即采集有關病史并進行簡要評估（見下表）。關于發(fā)病時間的信息尤其重要，因關系到急診治療方法（如溶栓）的選擇。表急救人員在現場或救護車上應收集的信息

1、神經癥狀出現的時間

2、確定神經癥狀的性質（1）肢體或面部的無力（2）說話不清或異常語言

3、格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分:

（1）語言（2）眼運動（3）運動反應

4、近期患病、手術或外傷歷史

5、近期用藥史82現場及救護車上的處理和急救（二）急救措施及相關處理：1、監(jiān)測和維持生命體征。必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領，有假牙者應設法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應側臥位。轉運途中注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部免受振動。4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理（詳見第九章）。5、盡可能采集血液標本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗能在到達醫(yī)院時立即進行。6、救護車上工作人員應提前通知急診室，做好準備及時搶救。83格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分格拉斯哥昏迷評分法（GCS,

Glasgow

Coma

Scale）是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神經外科教授Graham

Teasdale與Bryan

J.

Jennett在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。

昏迷程度判定

昏迷程度以三者分數相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。運動能力

6分

按吩咐運動

5分

對疼痛刺激產生定位反應

4分

對疼痛刺激產生屈曲反應

3分

異常屈曲（去皮層狀態(tài)）

2分

異常伸展（去腦狀態(tài)）

1分

無反應

語言能力

5分

正常交談

4分

胡言亂語

3分

只能說出單詞（不適當的）

2分

只能發(fā)音

1分

不能發(fā)音

睜眼能力

4分

自發(fā)睜眼

3分

能通過語言吩咐睜眼

2分

通過疼痛刺激睜眼

1分

不能睜眼84腦卒中急診診斷（一）病史采集和體格檢查，盡快進行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時間窗。1、臨床病史：仍然是診斷的重要依據。典型者是突然發(fā)病，迅速進展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶體征。2、神經系統(tǒng)檢查：重點是發(fā)現腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內高壓、腦膜刺激征等。同時應排除其他系統(tǒng)疾病。（二）診斷分析步驟1、是卒中還是其他疾?。褐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類型的卒中：是出血性還是缺血性卒中，根據起病方式、臨床表現結合必要的影像學檢查來確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應盡快進行頭部影像學（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征：腦梗死患者進行溶栓之前必須進行相應的影像學（CT/MRI）檢查。

85腦卒中急診處理（一）基本生命支持1、氣道和呼吸（1）確保患者的氣道通暢：有明顯呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應及時吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預防吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應輔以機械通氣。2、心臟功能腦卒中患者應觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴重的心律失常，心衰或心臟缺血時應及時進行處理，必要時請心臟科醫(yī)生會診。3、血壓調控（二）需緊急處理的情況如嚴重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等，需緊急處理。86謝謝！87

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施