2021年解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范完整版課件

解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范1〔優(yōu)選〕解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔優(yōu)選〕解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)22006年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)引入中國(guó)，每年更新我國(guó)與西方在人種特點(diǎn)、醫(yī)療體制等方面存在差異，NCCN只是參考2021年底，首次由衛(wèi)生部公布?結(jié)直腸癌診治標(biāo)準(zhǔn)?吸收了NCCN指南局部?jī)?nèi)容2006年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)引入中國(guó)，每年更3特點(diǎn)

?標(biāo)準(zhǔn)?中按推薦等級(jí)分為“必須〞、“推薦〞、“建議〞3個(gè)層次，其中“必須〞系在衛(wèi)生行政監(jiān)視下執(zhí)行．而“推薦〞和“建議〞那么不做硬性要求。?標(biāo)準(zhǔn)?所參考的NCCN指南為最新版本．且采用最新的AJCC第7版腫瘤分期特點(diǎn)

?標(biāo)準(zhǔn)?中按推薦等級(jí)分4影像檢查

1．結(jié)腸鋇劑灌腸特別是氣鋇雙重造影重要手段2．B型超聲：方便快捷3．CT檢查：

(1)提供分期

(2)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)

(3)評(píng)價(jià)各種治療診斷技術(shù)與應(yīng)用影像檢查1．結(jié)腸鋇劑灌腸特別是氣鋇雙重造影重要手段診斷54．MRI：同CT檢查5.EUS：推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用診斷技術(shù)與應(yīng)用4．MRI：同CT檢查診斷技術(shù)與應(yīng)用6血清腫瘤標(biāo)志物

在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9

建議檢測(cè)CA242、CA72-4

有肝轉(zhuǎn)移建議檢測(cè)AFP

有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125診斷技術(shù)與應(yīng)用血清腫瘤標(biāo)志物在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CE7病理組織學(xué)檢查復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移檢測(cè)K-ras基因診斷技術(shù)與應(yīng)用病理組織學(xué)檢查診斷技術(shù)與應(yīng)用8病理評(píng)估檢出至少12枚淋巴結(jié)承受過(guò)術(shù)前治療的淋巴結(jié)可以低于12枚Ⅰ、Ⅱ期腸癌，淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)大于12非常重要病理評(píng)估檢出至少12枚淋巴結(jié)9病理評(píng)估

原發(fā)腫瘤〔T〕Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或構(gòu)造結(jié)直腸癌TNM分期病理評(píng)估

原發(fā)腫瘤〔T〕結(jié)直腸癌TNM分期10

區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植〔TD,tumordeposit〕，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌TNM分期

區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕結(jié)直腸癌TNM分期11結(jié)直腸癌TNM分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位〔如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)〕M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌TNM分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕12EUS：推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查2021年底，首次由衛(wèi)生部公布?結(jié)直腸癌診治標(biāo)準(zhǔn)?吸收了NCCN指南局部?jī)?nèi)容N1c

漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植〔TD,tumordeposit〕，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移(3)評(píng)價(jià)各種治療(1)直視向下銳性別離骶前間隙；切緣陽(yáng)性。N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔3〕切緣陰性〔距離腫瘤＞3mm〕；(2)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)預(yù)后良好包括：1或2級(jí)分化，EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原那么，銳性游離，腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本錯(cuò)配修復(fù)基因(MMR)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)，如為dMMR或MSI—H．不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。把M1分為M1a(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位如肝、肺、卵巢或非區(qū)域淋巴結(jié))與M1b〔遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于1個(gè)以上的器官(部位)或腹膜轉(zhuǎn)移〕。不推薦氟尿嘧啶類單藥輔助化療。2．全直腸系膜切除(TME)(級(jí)別為“必須〞)：〔10〕治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。如估計(jì)瘺的風(fēng)險(xiǎn)高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：(1)提供分期EUS：推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查132021年解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范完整版課件14把T4進(jìn)一步分為T4a(腫瘤穿透腹膜臟層)與T4b(腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或構(gòu)造)把M1分為M1a(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位如肝、肺、卵巢或非區(qū)域淋巴結(jié))與M1b〔遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于1個(gè)以上的器官(部位)或腹膜轉(zhuǎn)移〕。淋巴結(jié)N分期也進(jìn)一步細(xì)化，并把腫瘤種植單列為Nlc。解讀把T4進(jìn)一步分為T4a(腫瘤穿透腹膜臟層)與T4b(腫瘤直接15解讀環(huán)周切緣-概念〔CRM〕，為腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離，當(dāng)該距離小于1mm時(shí)被認(rèn)為環(huán)周切緣陽(yáng)性。評(píng)價(jià)TME效果的重要指標(biāo)環(huán)周切緣-臨床意義與直腸癌浸潤(rùn)深度、癌腫大小、癌腫環(huán)周度密切相關(guān)，可作為中低位直腸癌局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及存活率的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一,可作為危險(xiǎn)因素之一、為選擇性放化療提供依據(jù)解讀環(huán)周切緣-概念16解讀

CRM環(huán)切緣---非常明確的預(yù)后因子TME完整性---非常明確的預(yù)后因子切緣小于1mm/2mm應(yīng)視為陽(yáng)性？解讀

17外科治療標(biāo)準(zhǔn)

1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原那么⑴全面探查⑵建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除⑶推薦銳性別離技術(shù)⑷推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管⑸推薦遵循無(wú)瘤原那么⑹推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔⑺如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔病癥，且已失去根治性手術(shù)時(shí)機(jī)，那么無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要外科治療標(biāo)準(zhǔn)

1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原那么18外科治療標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前EUS屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，切除完整且有良好特征，無(wú)論廣基還是帶蒂，不推薦再手術(shù)帶蒂但具有不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃?！?〕直徑超過(guò)2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃?！?〕術(shù)后均須定期行腸鏡排除多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌

結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則外科治療標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。結(jié)腸癌19早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥〔T1〕預(yù)后良好包括：1或2級(jí)分化，無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)，切緣陰性。預(yù)后不良包括：3或4級(jí)分化，血管淋巴管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移解讀早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥〔T1〕預(yù)后良好包括：20NCCN指南EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不適宜的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2不建議局部切除NCCN指南EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的21外科治療標(biāo)準(zhǔn)

T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌?！?〕首選相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病檢〔2〕對(duì)遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌〔HNPCC〕家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)?！?〕侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。

外科治療標(biāo)準(zhǔn)

T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。22外科治療標(biāo)準(zhǔn)

行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)歷的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)展臨床試驗(yàn))；③無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；④無(wú)局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)；⑤無(wú)急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進(jìn)展全腹腔的探查。

外科治療標(biāo)準(zhǔn)

行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：23解讀腹腔鏡的使用需慎重：盡管已經(jīng)得到NCCN的認(rèn)可，但仍未普及?標(biāo)準(zhǔn)>對(duì)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的實(shí)施“推薦〞等級(jí)因?yàn)闄M結(jié)腸癌的手術(shù)操作難度較大(比鄰胰腺、十二指腸、腸系膜上血管等)．研究也較缺乏，除非進(jìn)展臨床試驗(yàn)，不推薦腹腔鏡橫結(jié)腸癌根治術(shù)。腹腔鏡直腸癌臨床試驗(yàn)不多．沒(méi)有對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)具體規(guī)定解讀腹腔鏡的使用需慎重：盡管已經(jīng)得到NCCN的認(rèn)可，但仍未普24外科治療標(biāo)準(zhǔn)

直腸癌局部切除〔T1N0M0〕如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：〔1〕侵犯腸周徑＜30％；〔2〕腫瘤大?。?cm；〔3〕切緣陰性〔距離腫瘤＞3mm〕；〔4〕活動(dòng)，不固定；〔5〕距肛緣8cm以內(nèi)；〔6〕僅適用于T1腫瘤；〔7〕內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；〔8〕無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)〔LVI〕或神經(jīng)浸潤(rùn)；〔9〕高-中分化；〔10〕治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。外科治療標(biāo)準(zhǔn)

直腸癌局部切除〔T1N0M0〕25外科治療標(biāo)準(zhǔn)

直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須爭(zhēng)取根治性中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原那么，銳性游離，腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。外科治療標(biāo)準(zhǔn)

直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。26外科治療標(biāo)準(zhǔn)

下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查。盡可能保存盆腔自主神經(jīng)。外科治療標(biāo)準(zhǔn)

下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫27外科治療標(biāo)準(zhǔn)

引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入后II期切除

Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)瘺的風(fēng)險(xiǎn)高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。

外科治療標(biāo)準(zhǔn)

28解讀2．全直腸系膜切除(TME)(級(jí)別為“必須〞)：?標(biāo)準(zhǔn)?指出，中下段直腸癌“必須〞遵循TME原那么，銳性游離．連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除。對(duì)于上段或中上段直腸癌．TME不需“完全〞但需“完整〞．如能夠保證直腸系膜的遠(yuǎn)切緣距離大于或等于5cm．那么不需要進(jìn)展完全的TME。直腸后壁的別離在骶前筋膜進(jìn)展以保證所切除直腸系膜的完整性。盡可能保存肛門括約肌功能、排尿和性功能〔保護(hù)神經(jīng)〕解讀2．全直腸系膜切除(TME)(級(jí)別為“必須〞)：29解讀TME技術(shù)要求(1)直視向下銳性別離骶前間隙；(2)完整切除直腸系膜；(3)注意防止損傷骶前靜脈叢和盆腔神經(jīng)叢

解讀TME技術(shù)要求30遠(yuǎn)切緣的標(biāo)準(zhǔn)：早在2000年美國(guó)國(guó)立癌癥中心雜志所發(fā)表的結(jié)直腸癌外科指南中就提出，在腫瘤不大、組織分化好、無(wú)局部神經(jīng)或血管漫潤(rùn)的情況下．1cm的遠(yuǎn)切緣對(duì)于遠(yuǎn)端直腸癌(距肛緣小于5cm)已足夠。NCCN指南(2021年V2版)亦明確指出。下段直腸癌(距離肛緣小于5cm)切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管1-2cm是可以承受的(但需術(shù)中冰凍組織病理檢查證實(shí)切緣陰性)。本?標(biāo)準(zhǔn)?要求腸壁遠(yuǎn)切緣需距離腫瘤大于或等于2cm．如遠(yuǎn)切緣為1～2cm．需術(shù)中冰凍組織病理檢查證實(shí)切緣陰性。既考慮到了手術(shù)的根治性和平安性，也防止了濫用保肛手術(shù)。遠(yuǎn)切緣的標(biāo)準(zhǔn)：早在2000年美國(guó)國(guó)立癌癥中心雜志所發(fā)表的結(jié)直31內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)直腸癌的新輔助治療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌術(shù)前新輔助新輔助〔術(shù)前〕放化療后推薦間隔4～8周進(jìn)展手術(shù)。

5．1結(jié)直腸癌的新輔助治療內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)直腸癌的新輔助治療5．1結(jié)直腸癌的新輔助治療32內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn)直腸癌的新輔助放化療〔1〕推薦以氟尿嘧啶類為根底的新輔助放化療。〔2〕T1-2N0M0或有放化療禁忌的直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。〔3〕T3和/或N+的可切除，推薦術(shù)前新輔助放化療?！?〕T4或局部晚期不可切除的，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。放療方案請(qǐng)參見(jiàn)放射治療原那么。內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn)直腸癌的新輔助放化療33直腸癌的術(shù)前分期12cm以下的直腸癌必須術(shù)前分期術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、MRI解讀直腸癌的術(shù)前分期解讀34解讀

1．新輔助治療(級(jí)別為“推薦〞)：?標(biāo)準(zhǔn)?推薦新輔助放化療僅適用于距肛門小于12cm的直腸癌．不推薦結(jié)腸癌術(shù)前行新輔助治療．但合并肝轉(zhuǎn)移時(shí)例外。I期(即T1-2N0M0)直腸癌不推薦新輔助放化療已有共識(shí)。T3期是否新輔助治療仍爭(zhēng)議，?標(biāo)準(zhǔn)?中以“推薦〞來(lái)標(biāo)準(zhǔn)12cm的制定是根據(jù)NCCN而來(lái)．由于中國(guó)人比歐美人相對(duì)瘦?。苍S以10cm為界更為妥當(dāng)。臨床上距肛緣12cm的直腸癌可能會(huì)因放射野內(nèi)小腸過(guò)多而不宜放療解讀

1．新輔助治療(級(jí)別為“推薦〞)：?標(biāo)準(zhǔn)?推薦新輔助放35第五章內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn)

I期〔T1-2N0M0〕或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管