病歷的定義知識講座培訓課件

病歷的定義知識講座病歷是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和學術水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料；同時也是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁２v是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和法律訴訟的重要依據。

2病歷的定義知識講座病歷書寫----臨床基本功??！3病歷的定義知識講座病歷書寫的基本規(guī)則和要求

1.病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。

4病歷的定義知識講座2.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72h內完成。

病歷書寫的基本規(guī)則和要求

5病歷的定義知識講座3.病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。4.進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工怍的實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫的基本規(guī)則和要求

6病歷的定義知識講座5.實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程記錄。6.門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。病歷書寫的基本規(guī)則和要求

7病歷的定義知識講座7.住院病歷，入院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者人院后24h內完成8.危急患者的病歷應及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束6h內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項等有關資料。病歷書寫的基本規(guī)則和要求

8病歷的定義知識講座9.病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術名稱應加引號。10.疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(ICD一10、1CD一9一CM一3)的規(guī)范要求。病歷書寫的基本規(guī)則和要求

9病歷的定義知識講座11.各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24h制和國際記錄方式。

12.各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者劃“／”或“一”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄(患者姓名，住院號、科別、床號)及頁碼。

病歷書寫的基本規(guī)則和要求

10病歷的定義知識講座13.各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。14.凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。病歷書寫的基本規(guī)則和要求

11病歷的定義知識講座15.對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。病歷書寫的基本規(guī)則和要求

12病歷的定義知識講座因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。

病歷書寫的基本規(guī)則和要求

13病歷的定義知識講座16.規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。17.各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。18.使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，包括本、?？频娜績热?，經省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案

病歷書寫的基本規(guī)則和要求

14病歷的定義知識講座病歷書寫的種類1.住院期間病歷(1)住院病歷(2)入院記錄(3)病程記錄(4)上級醫(yī)生查房記錄(5)交(接)班記錄(6)會診記錄(7)轉科記錄(8)出院記錄(9)死亡記錄(10)病歷討論記錄(11)同意書(12)手術前小結(13)手術記錄(14)手術后病程記錄15病歷的定義知識講座臨床常見表格16病歷的定義知識講座病歷書寫的種類2.門診病歷(1)初診病歷(2)復診病歷3.檢查申請單書寫17病歷的定義知識講座格式與要求(住院病歷)1.一般項目(generaldata)

姓名性別年齡婚姻出生地民族職業(yè)工作單位住址供史者入院日期可靠程度記錄日期18病歷的定義知識講座2.主訴(chiefcomplaints)

患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超過1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術，化療)者可用病名19病歷的定義知識講座中上腹痛1天反復勞力性心悸5年,伴雙下肢水腫2周乳腺癌術后3月,再次化療例：20病歷的定義知識講座3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)圍繞主訴進行描寫，主要內容應包括：

(1)起病情況

患病時間、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因例：3年前，無明顯誘因逐漸出現(xiàn)多飲、多尿、多食、消瘦21病歷的定義知識講座(2)主要癥狀的特點主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度

例：一年前，患者于活動中突發(fā)胸骨后疼痛，為壓榨性疼痛，向左肩放射，休息約5分鐘自行緩解3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)22病歷的定義知識講座(3)病情的發(fā)展和演變起病后病情是持續(xù)性還是間隙性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素例：近3年來，于秋冬季節(jié)反復發(fā)作上腹劍突下饑餓樣隱痛不適，多于空腹發(fā)作，餐后2-3小時或后半夜發(fā)生，進食后有所緩解。3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)23病歷的定義知識講座

(4)伴隨癥狀各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別與主要癥狀之間的相互關系4小時前,在外進食后突發(fā)中上腹痛，惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內容物，呈非噴射狀，嘔吐后腹痛可稍有緩解，3小時前伴有大便次數(shù)增加，約10次左右，呈水樣便，無粘液膿血，排便后腹痛可稍有緩解3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)24病歷的定義知識講座(5)記載與鑒別診斷有關的陰性資料1天前，無誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴腰痛及尿頻、尿急、尿痛，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、黃疸、出血傾向、皮疹、關節(jié)腫痛及昏迷3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)25病歷的定義知識講座(6)診療經過何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，藥物劑量及效果例：1年前，無誘因出現(xiàn)多飲，多尿及消瘦，來我院門診查隨機血糖16.7mmol/L，診為糖尿病，于達美康80mg早、晚治療，空腹血糖波動于6-8mmol/L3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)26病歷的定義知識講座(7)一般情況目前的食欲、大小便、精神、睡眠(8)凡與現(xiàn)病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內

10年前，因怕熱、多汗，查FT3、FT4增高，TSH降低，診為甲亢，予甲狀腺131I放射治療，癥狀緩解，甲功恢復正常。近1年來，逐漸出現(xiàn)乏力、納差、怕冷、便秘。3.現(xiàn)病史(historyofpresentillness)27病歷的定義知識講座4.既往史(pasthistory)(1)過去健康狀況

(2)預防接種及傳染病史(3)藥物及其他過敏史(4)手術、外傷史及輸血史(5)疾病的系統(tǒng)回顧29病歷的定義知識講座5.系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)(1)呼吸系統(tǒng)(2)循環(huán)系統(tǒng)(3)消化系統(tǒng)(4)泌尿系統(tǒng)(5)造血系統(tǒng)(6)內分泌系統(tǒng)及代謝(7)神經精神系統(tǒng)(8)肌肉骨骼系統(tǒng)

30病歷的定義知識講座6.個人史(personalhistory)(1)出生地及居留地(2)生活習慣及嗜好(3)職業(yè)和工作條件(4)冶游史

7.婚姻史(maritalhistory)31病歷的定義知識講座8.月經史(menstrualhistory)生育史(childbearinghistory)9.家族史(familyhistory)(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡(2)家族中有無傳染性疾病(3)有無家族性遺傳性疾病

32病歷的定義知識講座體格檢查

生命體征:體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg33病歷的定義知識講座一般情況發(fā)育、營養(yǎng)、神智、體位、面容與表情、查體能否合作皮膚和黏膜顏色、溫度、濕度、彈性、有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍、瘢痕、毛發(fā)的生長及分布體格檢查

34病歷的定義知識講座淋巴結頭顱和五官頭顱、眼、耳、鼻、口腔頸部胸部胸廓、呼吸、乳房、胸壁肺視、觸、叩、聽心視、觸、叩、聽體格檢查

35病歷的定義知識講座橈動脈頻率、節(jié)律、有無奇脈和交替脈周圍血管征腹部視、觸、叩、聽肛門和直腸外生殖器脊柱四肢神經反射生理反射、病理反射、腦膜刺激征?？魄闆r體格檢查

36病歷的定義知識講座實驗室及器械檢查記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院后24h內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關實驗室檢查如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。37病歷的定義知識講座摘要簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結果，字數(shù)以不超過300字為宜。38病歷的定義知識講座

診斷診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因、又難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病39病歷的定義知識講座1.初步診斷入院時的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側。2.入院診斷住院后主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫在初步診斷的下方，并