非車險(xiǎn)人傷案件理賠流程和實(shí)務(wù)

非車險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)理賠事業(yè)部目錄123責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)非車險(xiǎn)人傷案件理賠流程總那么非車險(xiǎn)人傷案件理賠流程總那么制訂目的建立和完善標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、人性化的非車險(xiǎn)涉及人身傷亡案件理賠服務(wù)模式。業(yè)務(wù)范圍公司承保非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)出險(xiǎn)并涉及人身損傷、疾病、殘疾或死亡的保險(xiǎn)賠償責(zé)任的案件，包括但不限于人身意外傷害保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)等涉及人傷理賠的案件。組織架構(gòu)省級(jí)分公司理賠事業(yè)部負(fù)責(zé)全省非車險(xiǎn)人傷案件的管理工作；核損核賠中心、地市級(jí)（含）分公司理賠中心醫(yī)審分部設(shè)立醫(yī)療審核崗、人傷跟蹤崗，負(fù)責(zé)本級(jí)分公司理賠權(quán)限內(nèi)非車險(xiǎn)人傷案件的理賠服務(wù)，指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)和協(xié)調(diào)轄內(nèi)各分支公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務(wù)。人員配備案件處理崗、人傷跟蹤崗、醫(yī)療審核崗，有條件的可設(shè)調(diào)解崗。目錄123責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)非車險(xiǎn)人傷案件理賠流程總那么責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程接報(bào)案詢問案情、查詢承保理賠信息、做報(bào)案登記、通知現(xiàn)場(chǎng)查勘、人傷跟蹤現(xiàn)場(chǎng)查勘核對(duì)相關(guān)信息，收集、固定證據(jù)，估損等現(xiàn)場(chǎng)工作，初步判斷事故責(zé)任初審分揀判斷是否需要理賠調(diào)查或人傷跟蹤立案估算給付金額，及時(shí)立案責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程理賠調(diào)查核實(shí)承保情況，擬定理賠調(diào)查的工作要點(diǎn)、計(jì)劃和安排人傷跟蹤開展電話跟蹤、住院探視和后續(xù)跟蹤，分類管理案件醫(yī)療審核開展單證資料審核、保險(xiǎn)責(zé)任審核、人傷跟蹤審核和人傷費(fèi)用審核，向當(dāng)事人解釋說明調(diào)解結(jié)案完善調(diào)解手續(xù)，收集案件資料，確定調(diào)解方案，達(dá)成調(diào)解協(xié)議報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)95518接到人傷報(bào)案后，詢問案情，了解報(bào)案人根本信息、聯(lián)系方式，了解被保險(xiǎn)人姓名、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、傷者根本信息、送醫(yī)方式、就診醫(yī)院等，了解投保險(xiǎn)種、保險(xiǎn)單號(hào)，并查詢到保單信息。承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)提醒報(bào)案人報(bào)交警處理；公眾責(zé)任險(xiǎn)提醒報(bào)公安機(jī)關(guān)處理；產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)提醒報(bào)安檢部門；接到適用簡(jiǎn)易案件處理的案件，按照簡(jiǎn)易案件流程處理。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程案件處理環(huán)節(jié)依承保保單，對(duì)照出險(xiǎn)經(jīng)過，核定出險(xiǎn)人身份。分揀案件，根據(jù)案件根本情況，判斷是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。開展理賠初審，收集索賠資料，進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任的初步核定。估損立案，初核屬于保險(xiǎn)責(zé)任案件，估算給付金額，及時(shí)立案。簡(jiǎn)易案件進(jìn)入快速理賠流程。適用范圍事故責(zé)任明確；無需跟蹤調(diào)查；傷者損傷輕微。責(zé)任險(xiǎn)簡(jiǎn)易人傷案件理賠流程簡(jiǎn)易案件定義指索賠資料齊全、保險(xiǎn)責(zé)任明確、估損金額很低〔不超過2000元〕,且案件無明顯疑點(diǎn)的案件。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程理賠調(diào)查環(huán)節(jié)案件處理人員結(jié)合保險(xiǎn)條款及事故發(fā)生經(jīng)過，在案件處理過程中，為進(jìn)一步厘清事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任，而進(jìn)行的調(diào)查走訪、搜集證據(jù)資料等理賠工作。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程1.死亡或者失蹤案件；2.永久性殘疾案件；3.群死群傷案件；4.重大疾病案件；5.有欺詐嫌疑案件；6.理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任不清等；7.估損金額超權(quán)限案件；8.案件處理人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。需開展調(diào)查的案件類型責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程理賠調(diào)查理賠調(diào)查內(nèi)容事故根本情況調(diào)查傷者根本情況調(diào)查死者根本情況調(diào)查損傷治療情況調(diào)查免責(zé)情形調(diào)查人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次跟蹤、人傷探視、人傷后續(xù)跟蹤環(huán)節(jié)。人傷首次跟蹤一般以調(diào)查為主。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程步驟：調(diào)查---通過主動(dòng)聯(lián)系被保險(xiǎn)人、受益人或受害者，了解案件等相關(guān)情況，告知事故處理流程和相關(guān)本卷須知的理賠效勞工作。住院探視---人傷跟蹤人員到醫(yī)院對(duì)傷者進(jìn)行探視，送去關(guān)心和慰問，了解案件和損傷治療等信息。后續(xù)跟蹤---通過與被保險(xiǎn)人、出險(xiǎn)人保持聯(lián)系，及時(shí)獲取案件進(jìn)展等相關(guān)信息，人傷后續(xù)跟蹤人員可對(duì)人傷案件分為門診、住院、傷殘、死亡等四類進(jìn)行分類管理，并分別在理賠系統(tǒng)中設(shè)置后續(xù)跟蹤時(shí)間。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤人傷跟蹤調(diào)查住院探視后續(xù)跟蹤責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤調(diào)查人傷跟蹤內(nèi)容-調(diào)查步驟安撫客戶。收集案件信息。門診治療的案件，告知保險(xiǎn)理賠的本卷須知及流程、理賠所需資料、賠償?shù)墓こ毯蜆?biāo)準(zhǔn)。住院治療案件，完成跟蹤后，應(yīng)將案件信息提交給人傷跟蹤崗住院跟蹤任務(wù)處理人員，并開展人傷住院探視等后續(xù)跟蹤工作。死亡案件，完成跟蹤后，應(yīng)將案件信息提交給反欺詐調(diào)查崗，并明確人傷調(diào)查的事項(xiàng)和要求，開展人傷調(diào)查工作。繼續(xù)跟蹤的案件，應(yīng)在短期內(nèi)再次跟蹤，收集案件信息。人傷跟蹤內(nèi)容-調(diào)查本卷須知時(shí)效要求：根據(jù)95518調(diào)度信息，要求在接到調(diào)度后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查勘。理賠效勞政策宣導(dǎo)：告知客戶理賠本卷須知，宣傳我司理賠政策和人傷理賠效勞內(nèi)容。并告知客戶人傷事故處理一般流程，提醒事故處理中如對(duì)專業(yè)問題存在疑問可及時(shí)與我司聯(lián)系，以便于我司能夠及時(shí)提供具有針對(duì)性的理賠指引效勞。后續(xù)管理：將首次查勘中了解的信息及時(shí)錄入非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，依據(jù)自身情況可建立查勘案件臺(tái)帳，對(duì)于不同案件類型，做好標(biāo)記，一般門診查勘案件及時(shí)錄入系統(tǒng)。對(duì)于聯(lián)系不上客戶、傷者或相關(guān)人員不配合查勘的需向事故轄區(qū)查勘員、交警、120急救中心、醫(yī)院等渠道了解傷者信息，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。對(duì)臨近立案期限案件，可以在撰寫留言欄中做相應(yīng)的情況說明后預(yù)估立案，并在臺(tái)帳中標(biāo)記為“高風(fēng)險(xiǎn)〞案件，同時(shí)也做好跟蹤識(shí)別標(biāo)記，在立案后15天內(nèi)安排跟蹤調(diào)查。住院、死亡、其它疑難案件跟蹤回訪時(shí)，應(yīng)主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)歸納，并在時(shí)效內(nèi)安排現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院查勘。如需要客戶共同前往醫(yī)院查勘，應(yīng)在查勘時(shí)與客戶約定查勘時(shí)間。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤住院探視住院探視內(nèi)容獲取案情信息獲取傷者信息開展醫(yī)院溝通探視慰問傷者收集護(hù)理信息固定關(guān)鍵證據(jù)責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤內(nèi)容---住院探視本卷須知住院探視范圍：傷者住院或留觀超過72小時(shí)的人傷案件，均要求安排醫(yī)院查勘；如特殊情況未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)/醫(yī)院查勘，需在人傷跟蹤節(jié)點(diǎn)中做情況說明。時(shí)效要求：根據(jù)人傷首次跟蹤記錄，對(duì)住院案件，要盡早安排醫(yī)院探視，防止喪失有利查勘時(shí)機(jī)。傷者病情不穩(wěn)定的特殊住院案件，一次查勘難以完成的，須安排復(fù)勘，但要求在報(bào)案后三天內(nèi)完成查勘；異地委托案件，應(yīng)優(yōu)先處理，根據(jù)案件實(shí)際，要求在三天內(nèi)完成查勘。探視前準(zhǔn)備：住院、死亡人傷案件往往涉及人身賠償金額巨大，道德風(fēng)險(xiǎn)高，是人傷案件的重點(diǎn)管控對(duì)象。對(duì)本類人傷案件，查勘前需充分做好準(zhǔn)備工作，查看報(bào)案信息、保單信息、現(xiàn)場(chǎng)查勘信息，歸納總結(jié)案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定人傷探視方案，提高人傷探視質(zhì)量。住院探視照相要求：住院查勘要求拍攝現(xiàn)場(chǎng)及傷情資料照片，應(yīng)包含但不限于床頭卡、反響傷者既往及目前情況的客觀檢查材料〔X線、CT、MRI片子等〕，相關(guān)檢查報(bào)告和病歷等。向傷者解釋因理賠工作需要擬對(duì)其進(jìn)行拍照取證，在征得傷者同意后，可拍攝傷者全身及受傷部位局部照片、身份證等。人傷跟蹤-后續(xù)跟蹤內(nèi)容責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷跟蹤后續(xù)跟蹤撰寫查勘報(bào)告預(yù)約案件跟蹤后續(xù)跟蹤參與傷殘?jiān)u定參與殘具配置責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程傷殘?jiān)u定承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)適用GB18667-2002?道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)?雇主責(zé)任險(xiǎn)適用GB/T16180-2006?職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)?其他險(xiǎn)種如條款未約定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)于除交通事故、工傷或醫(yī)療事故以外的受傷人員的傷殘等級(jí)評(píng)定，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)參照最高人民法院?人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?進(jìn)行鑒定。醫(yī)療事故等級(jí)損害程度對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一級(jí)乙等重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。一級(jí)二級(jí)甲等器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。二級(jí)二級(jí)乙等存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。三級(jí)二級(jí)丙等存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。四級(jí)二級(jí)丁等存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。五級(jí)三級(jí)甲等存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。六級(jí)三級(jí)乙等器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。七級(jí)三級(jí)丙等器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。八級(jí)三級(jí)丁等器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。九級(jí)三級(jí)戊等器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。十級(jí)責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)㈠道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定遵循醫(yī)療終結(jié)原那么傷殘等級(jí)一般應(yīng)在各種因素直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)〔即臨床醫(yī)學(xué)一般原那么所成認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定或到達(dá)“醫(yī)療時(shí)限〞確定〕后進(jìn)行評(píng)定。㈡幾類殘情的傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)1、顱腦損傷引起植物狀態(tài)、智力障礙、精神障礙、失語等，傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)為傷后六個(gè)月以上。2、外傷性癲癇應(yīng)在顱腦損傷及抗癲癇藥物治療均在六個(gè)月以上方能進(jìn)行鑒定。3、顱腦損傷、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷引起肢體癱瘓、大小便失禁鑒定時(shí)機(jī)為傷后至少六個(gè)月以上。4、視力、聽力障礙的鑒定時(shí)機(jī)為傷后六個(gè)月以上。5、四肢損傷遺留大關(guān)節(jié)功能障礙，原那么上要求傷后六個(gè)月鑒定，至少應(yīng)在傷后三個(gè)月進(jìn)行。如果骨折延期愈合需待骨折根本愈合后進(jìn)行。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程人傷調(diào)解承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)的調(diào)解案件具體操作可參照?車險(xiǎn)涉及人傷案件調(diào)解作業(yè)指導(dǎo)書?。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的調(diào)解可由第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)，我司主動(dòng)參與政府部門或醫(yī)調(diào)會(huì)等第三方機(jī)構(gòu)主持的事故調(diào)解工作。對(duì)事故各方當(dāng)事人有意愿進(jìn)行調(diào)解的案件，人傷調(diào)解人員向被保險(xiǎn)人、受傷人員或其家屬收集能夠確定保險(xiǎn)責(zé)任的資料和涉及人傷賠償工程的資料。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程醫(yī)療審核內(nèi)容單證資料審核---審核單證資料的完整性和真實(shí)性；保險(xiǎn)責(zé)任審核----確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍；人傷費(fèi)用審核----醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用的審核確定。人傷調(diào)解調(diào)解人員根據(jù)收集的相關(guān)資料和現(xiàn)場(chǎng)確定的情況，審核保險(xiǎn)責(zé)任和確定人傷賠償工程及費(fèi)用，制作調(diào)解方案。人傷調(diào)解崗人員在協(xié)議方案確定的金額以內(nèi)，協(xié)同被保險(xiǎn)人與受傷人員或其家屬確定協(xié)議賠償方案、協(xié)助簽訂賠償協(xié)議。所有調(diào)解方案在進(jìn)行理算核賠之前，必須經(jīng)過醫(yī)療審核人員審核。理算核賠崗對(duì)調(diào)解結(jié)果無權(quán)更改，只進(jìn)行評(píng)判。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程訴訟案件管理訴訟崗負(fù)責(zé)訴訟案件的處理和管理工作，制定應(yīng)訴方案，有條件的公司可參與應(yīng)訴工作。醫(yī)療審核人員協(xié)助與配合協(xié)助配合對(duì)訴訟案件保險(xiǎn)責(zé)任、事故責(zé)任、傷殘等級(jí)、賠償工程、標(biāo)準(zhǔn)和金額的審核；協(xié)助配合對(duì)應(yīng)訴方案制定；將審核意見及方案錄入車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中的訴訟審核模塊。外部合作資源整合省分公司及各地市分公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)胤ㄔ旱臏贤ê徒涣?，促進(jìn)公正、合理和健康的司法環(huán)境。責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程目錄123責(zé)任險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)非車險(xiǎn)人傷案件理賠流程與實(shí)務(wù)總那么意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)接報(bào)案詢問案情、查詢承保理賠信息、做報(bào)案登記、通知現(xiàn)場(chǎng)查勘、人傷跟蹤現(xiàn)場(chǎng)查勘核對(duì)相關(guān)信息，收集、固定證據(jù)，估損等現(xiàn)場(chǎng)工作，初步判斷事故責(zé)任意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)初審分揀判斷是否需要理賠調(diào)查或人傷跟蹤立案估算給付金額，及時(shí)立案理賠調(diào)查核實(shí)承保情況，擬定理賠調(diào)查的工作要點(diǎn)、計(jì)劃和安排人傷跟蹤開展電話跟蹤、住院探視和后續(xù)跟蹤，分類管理案件醫(yī)療審核開展單證資料審核、保險(xiǎn)責(zé)任審核、人傷跟蹤審核和人傷費(fèi)用審核，向當(dāng)事人解釋說明核賠結(jié)案收集案件資料，理算損失金額，核定賠付金額，支付賠款意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)詢問報(bào)案人情況--報(bào)案人姓名、及、與出險(xiǎn)人關(guān)系等；詢問保險(xiǎn)情況--保單號(hào)碼、險(xiǎn)種名稱、被保險(xiǎn)人姓名等；詢問出險(xiǎn)情況--出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、傷害程度及采取措施、就診醫(yī)院、病案號(hào)等。95518座席按照保單的歸屬地，及時(shí)將報(bào)案信息通過系統(tǒng)調(diào)度至承保機(jī)構(gòu)的案件處理人員。重大案件應(yīng)急措施對(duì)于在同一事故中被保險(xiǎn)人傷、亡5人以上的爆炸、火災(zāi)、山體滑坡、塌方、中毒、海難、惡性交通事故等案件，以及估算賠付金額超過50萬元的共同災(zāi)難案件、高額案件，須立即逐級(jí)上報(bào)至本級(jí)機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)，迅速成立理賠小組展開調(diào)查。對(duì)同一出險(xiǎn)事故報(bào)案，僅生成一個(gè)報(bào)案號(hào)。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)案件處理環(huán)節(jié)依承保保單，對(duì)照出險(xiǎn)經(jīng)過，核定出險(xiǎn)人身份。查詢承保、既往理賠信息。分揀案件，根據(jù)案件根本情況，判斷是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。開展理賠初審，收集索賠資料，進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任的初步核定。估損立案，初核屬于保險(xiǎn)責(zé)任案件，估算給付金額，及時(shí)立案。簡(jiǎn)易案件進(jìn)入快速理賠流程。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)適用范圍事故責(zé)任明確；無需跟蹤調(diào)查；傷者損傷輕微。意健險(xiǎn)簡(jiǎn)易案件理賠流程與實(shí)務(wù)簡(jiǎn)易案件定義指索賠資料齊全、保險(xiǎn)責(zé)任明確、估損金額很低〔不超過2000元〕,且案件無明顯疑點(diǎn)的案件。理賠初審1．審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效，對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)有效的保險(xiǎn)合同，應(yīng)進(jìn)一步審核出險(xiǎn)事故是否為合同載明的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故；2.審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)，根據(jù)保險(xiǎn)合同及?保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書?及相關(guān)證明材料，判定出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故：對(duì)于出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，應(yīng)進(jìn)一步審核索賠申請(qǐng)人所提供的證明材料是否完整、有效。3.審核事故證明材料，根據(jù)?保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書?及相關(guān)證明材料，判斷出險(xiǎn)事故的類型，如死亡給付、傷殘給付、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付等；審查證明材料是否為相應(yīng)事故類型的各種證明材料；審查證明材料的效力。4.審核證明材料是否完整有效，如材料不完整，應(yīng)告知索賠申請(qǐng)人盡快補(bǔ)齊證明材料，并在?初審意見表?中注明需要補(bǔ)充的材料，同時(shí)轉(zhuǎn)入立案環(huán)節(jié)。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)初步估損對(duì)于初步審核屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的案件，根據(jù)保險(xiǎn)合同和損失情況，估算給付金額，并將給付金額估計(jì)值填在?初審意見表?里注明。分揀主要是指根據(jù)案件根本情況，確定是否需要理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤。對(duì)于無需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，填寫?初審意見表?，及時(shí)進(jìn)行立案。對(duì)于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，填寫?初審意見表?，及時(shí)進(jìn)行立案，同時(shí)開展調(diào)查、跟蹤。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)立案1.在初審?fù)瓿珊?，案件處理人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行立案處理。2.立案時(shí)應(yīng)注意核對(duì)立案要素，并通過業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)地錄入立案信息。3.立案時(shí)需要錄入估損金額。對(duì)于被保險(xiǎn)人治療未結(jié)束的，案件處理人員應(yīng)根據(jù)每次醫(yī)療跟蹤結(jié)果應(yīng)隨時(shí)調(diào)整估損金額；每案估損金額不得空項(xiàng)，不得超過保險(xiǎn)金額。4.對(duì)于團(tuán)體類險(xiǎn)種，同一事故造成多人傷亡的，應(yīng)分人分險(xiǎn)分別估損。5.對(duì)于估損金額超本級(jí)權(quán)限的案件，應(yīng)報(bào)高級(jí)審核，此類案件在后續(xù)估損調(diào)整時(shí)，均應(yīng)提交高級(jí)審核，審核通過后，可進(jìn)行估損金額調(diào)整。6.對(duì)不在保險(xiǎn)有效期內(nèi)或明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的報(bào)案，不予立案，案件處理人員應(yīng)向報(bào)案人/被保險(xiǎn)人/索賠申請(qǐng)人做出解釋，并進(jìn)行報(bào)案注銷處理。一次事故，多人出險(xiǎn)；假設(shè)分屬不同保單應(yīng)分別立案。一人投保，多保單出險(xiǎn)，應(yīng)分別立案。被保險(xiǎn)人與連帶被保險(xiǎn)人同時(shí)出險(xiǎn)，一次立案。團(tuán)體保險(xiǎn)，一起事故多人出險(xiǎn)應(yīng)一次立案。健康險(xiǎn)一人投保，一份保單項(xiàng)下，一個(gè)年度屢次出險(xiǎn)應(yīng)一次立案。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)“分人分險(xiǎn)、分別立案〞的原那么理賠調(diào)查環(huán)節(jié)定義：案件處理人員結(jié)合保險(xiǎn)條款及事故發(fā)生經(jīng)過，在案件處理過程中，為進(jìn)一步厘清事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任，而進(jìn)行的調(diào)查走訪、搜集證據(jù)資料等理賠工作。目的：固定證據(jù)，復(fù)原事實(shí)真相，及時(shí)防范和制止道德風(fēng)險(xiǎn)，提升賠案處理質(zhì)量。時(shí)效：原那么上不超過10個(gè)工作日，外地委托案件優(yōu)先處理，訴訟案件必須保證在訴訟舉證期限內(nèi)完成。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)提調(diào)條件1〕死亡或者失蹤案件；2〕永久性殘疾案件；3〕群死群傷等重大案件；4〕重大疾病案件；5〕估損金額超過5千元人民幣的案件；6〕疑心有既往病史，先天性疾病或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定的其他情況的案件；7〕有欺詐嫌疑的疑難案件；8〕理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任不清等；9〕估損金額超權(quán)限案件；10〕案件處理人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)調(diào)查具體要求和內(nèi)容1〕案件處理人員對(duì)于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，應(yīng)根據(jù)案情經(jīng)過，在明確調(diào)查對(duì)象、調(diào)查重點(diǎn)及調(diào)查方式后，提交開展調(diào)查工作。2〕理賠調(diào)查工作包括及時(shí)報(bào)案調(diào)查和非及時(shí)報(bào)案調(diào)查。3〕調(diào)查內(nèi)容參照?意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2021版?。4〕不同類型案件的調(diào)查重點(diǎn)參照?意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2021版?調(diào)查案件分類1〕及時(shí)報(bào)案2〕不及時(shí)報(bào)案人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次跟蹤、人傷探視、人傷后續(xù)跟蹤環(huán)節(jié)。人傷首次跟蹤一般以調(diào)查為主。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)步驟：調(diào)查---通過主動(dòng)聯(lián)系被保險(xiǎn)人、受益人或受害者，了解案件等相關(guān)情況，告知事故處理流程和相關(guān)本卷須知的理賠效勞工作。住院探視---人傷跟蹤人員到醫(yī)院對(duì)傷者進(jìn)行探視，送去關(guān)心和慰問，了解案件和損傷治療等信息。后續(xù)跟蹤---通過與被保險(xiǎn)人、出險(xiǎn)人保持聯(lián)系，及時(shí)獲取案件進(jìn)展等相關(guān)信息，人傷后續(xù)跟蹤人員可對(duì)人傷案件分為門診、住院、傷殘、死亡等四類進(jìn)行分類管理，并分別在理賠系統(tǒng)中設(shè)置后續(xù)跟蹤時(shí)間。人傷跟蹤人傷跟蹤調(diào)查住院探視后續(xù)跟蹤意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)人傷跟蹤調(diào)查意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)人傷跟蹤內(nèi)容-調(diào)查本卷須知時(shí)效要求：根據(jù)95518調(diào)度信息，要求在接到調(diào)度后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查勘。跟蹤要求：跟蹤前，應(yīng)根據(jù)充分做好準(zhǔn)備工作，查看報(bào)案和保單信息，跟蹤時(shí)按照一般查勘要求，核實(shí)事故經(jīng)過及傷者信息，待查勘后及時(shí)將信息錄入非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中。對(duì)于傷者傷情不明確、有住院可能的案件，需安排后續(xù)跟蹤。經(jīng)跟蹤發(fā)現(xiàn)傷者已住院的，及時(shí)安排進(jìn)行人傷探視。對(duì)與調(diào)查發(fā)現(xiàn)案情存在疑點(diǎn)的，需轉(zhuǎn)調(diào)查。人傷跟蹤人傷探視意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)人傷探視要求人傷探視應(yīng)全面了解案件信息，深入核實(shí)案件細(xì)節(jié)，先作一般查勘而后作醫(yī)療專業(yè)查勘。查勘過程先按一般查勘要求開始，內(nèi)容為主要向傷者了解事故經(jīng)過及原因，創(chuàng)傷與事故因果關(guān)系，了解是否存在相關(guān)免責(zé)情形，核實(shí)是否現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案，與報(bào)案信息、現(xiàn)場(chǎng)查勘信息比照，如有不同，需做好筆錄并要求被詢問者簽名確認(rèn)。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)醫(yī)療專業(yè)查勘要求獲取傷者信息：核對(duì)傷員姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼，聯(lián)系、床位號(hào)、住院號(hào)，主管醫(yī)生姓名；傷者戶籍性質(zhì)；經(jīng)常居住地；工作單位、工種、來單位〔工地〕具體工作時(shí)間情況；。開展醫(yī)院溝通：醫(yī)院查勘過程時(shí)，應(yīng)在向主管醫(yī)生了解傷者目前診斷、治療過程及效果、既往傷病情況、臨床治愈所需時(shí)間及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的同時(shí)，咨詢傷者治療方案，特別對(duì)過度檢查治療、傷病同治等不合理診療情況，提出合理治療建議。探視慰問傷者：面對(duì)傷者需秉承探視慰問的心態(tài)，對(duì)傷者進(jìn)行必要的精神撫慰，為今后調(diào)查和效勞做好鋪墊。向被保險(xiǎn)人講解人傷賠償?shù)姆煞ㄒ?guī)及保險(xiǎn)理賠政策。固定關(guān)鍵證證據(jù)：住院探視時(shí)對(duì)涉及事故真實(shí)性、保險(xiǎn)責(zé)任核定、賠付標(biāo)準(zhǔn)等有重要影響的一些關(guān)鍵性證據(jù)，做好相應(yīng)的取證工作，必要時(shí)做好詢問筆彔，并經(jīng)相關(guān)人員簽字確認(rèn)以固定證據(jù)。人傷跟蹤人傷探視意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)人傷跟蹤人傷探視人傷探視后續(xù)工作1〕撰寫查勘報(bào)告，及時(shí)錄入系統(tǒng)查勘報(bào)告要求客觀反映事故經(jīng)過、傷者入院時(shí)查體、客觀檢查意見、目前診斷、治療經(jīng)過、目前情況、已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)治療方案、預(yù)后評(píng)殘情況、傷者工作、收入、戶籍等情況，同時(shí)結(jié)合案件情況，預(yù)估案件總損失；入院查體及目前情況，要求著重描述受傷部位?？魄闆r；上傳查勘時(shí)所收集到的影像及其他材料。2〕后續(xù)引導(dǎo)理賠效勞安排后續(xù)跟蹤，補(bǔ)充案件信息，為客戶提供理賠咨詢效勞。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)醫(yī)療審核要求醫(yī)療審核人員登錄非車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)醫(yī)療審核平臺(tái)，根據(jù)案件受理崗已接收保戶資料與系統(tǒng)中的案件信息記錄，準(zhǔn)確核定保險(xiǎn)責(zé)任及金額，根據(jù)案件具體情況，出具《醫(yī)療費(fèi)用審核表》，并交案件處理人員進(jìn)行理算處理。醫(yī)療審核時(shí)效萬元以下案件需在1小時(shí)以內(nèi)完成審核，萬元以上案件需在1個(gè)工作日內(nèi)完成審核。審核范圍依據(jù)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，案件處理人員應(yīng)提請(qǐng)醫(yī)療審核人員進(jìn)行醫(yī)療審核。醫(yī)療審核人員依據(jù)條款、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”審核。醫(yī)療審核意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)審核工程及相關(guān)規(guī)定1〕審核工程主要為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用工程，僅包括診療費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用。對(duì)被保險(xiǎn)人支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、未經(jīng)保險(xiǎn)人許可轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)以及裝配假眼、假牙、假肢或助聽器等支出的費(fèi)用，不予負(fù)責(zé)。2〕相關(guān)規(guī)定須為治療因發(fā)生保險(xiǎn)事故損害的支出，與保險(xiǎn)事故無關(guān)的〔如健康護(hù)理、投保前已有殘疾的治療和康復(fù)等〕支出應(yīng)予剔除；須符合保單簽發(fā)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療范圍，超出社保規(guī)定的診療工程及費(fèi)用支出不予賠付；在治療醫(yī)院以外的醫(yī)院、藥店購(gòu)置藥品，必須經(jīng)治療醫(yī)院批準(zhǔn)并附醫(yī)院處方。醫(yī)保承擔(dān)項(xiàng)目意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)涉及傷殘案件人傷后續(xù)跟蹤人員參與，推薦機(jī)構(gòu)，陪同評(píng)殘，提交上級(jí)審核。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為中國(guó)人民銀行下發(fā)的?人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表?。對(duì)于肢體缺損并能對(duì)應(yīng)?人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表?傷殘等級(jí)的，可由經(jīng)省公司授權(quán)的醫(yī)療審核人員確認(rèn)后，并理算賠償。對(duì)于機(jī)能喪失或功能障礙等需要通過專業(yè)的法醫(yī)檢查，通過分析判斷才能確定傷殘等級(jí)的，必須通過司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。對(duì)傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)果有異議的，盡量說服被保險(xiǎn)人接受我司審核意見；被保險(xiǎn)人不同意的可共同約定鑒定機(jī)構(gòu)再次進(jìn)行傷殘鑒定。意健險(xiǎn)案件理賠流程與實(shí)務(wù)涉及死亡案件人傷跟蹤人員應(yīng)及時(shí)赴出事地點(diǎn)，核實(shí)死者身份，了解事故經(jīng)過與死亡原因，了解事故發(fā)生地周邊環(huán)境，繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖，走訪事故知情者，做好筆錄固定證據(jù)。人傷跟蹤人員應(yīng)及時(shí)赴事故處理部門以及醫(yī)院、120急救中心等相關(guān)單位了解事故過程、死亡原因，重點(diǎn)了解是