糖尿病基礎知識培訓

糖尿病基礎知識培訓第1頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月Contents正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查2第2頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月

正常的葡萄糖代謝血糖王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材《內(nèi)科學》.北京大學出版社.P1108來源去路食物攝?。?）肝糖原分解（+）其它營養(yǎng)物質(zhì)轉化（+）外周組織氧化分解（-）肝糖原合成（-）轉化成其它營養(yǎng)物質(zhì)（-）激素調(diào)節(jié)第3頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)節(jié)糖代謝的激素血糖胰島素皮質(zhì)醇腎上腺素胰高糖素生長激素生長抑素糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺甲狀腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素《內(nèi)分泌學》廖二元，2004，1383-1410。第4頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月正常血糖調(diào)節(jié)簡圖血糖降低胰腺保持正常血糖脂肪細胞攝取血糖肝糖原釋放入血胰島素釋放胰高糖素釋放血糖升高第5頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的結構SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第6頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月

胰島素的生理作用胰島素是一種促進合成代謝的激素

促進：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進入細胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成

抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生第7頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月節(jié)律24h追加分泌基礎分泌基礎分泌量：24U，進餐刺激：24U《糖尿病學》許曼音,2004；64－65第8頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌(pmol/min)正常人胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770第9頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time(mins)第一時相第二時相時間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌《糖尿病學》許曼音,2004；64－65第10頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月1相（早相）胰島素分泌的生理意義

抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出迅速激活外周組織對葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時間抑制后期高胰島素血癥第11頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月Contents正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查2第12頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是糖尿病？

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。β細胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島素抵抗血糖升高血糖調(diào)節(jié)？？？遺傳環(huán)境第13頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月高血糖的癥狀第14頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的診斷標準

有糖尿病癥狀且隨機血漿葡萄≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或者空腹血漿葡萄糖濃度≥

126mg/dl（7.0mmol/L) 或者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)注意：除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應在另一日重復試驗隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關系空腹指無能量攝入至少8小時隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）后應復查血糖DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008第15頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病前期----糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：

指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：

1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedFastingGlucoseIFG)：

空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之間

2.糖耐量低減(ImpairedGlucoseToleranceIGT)

OGTT2小時血糖介于7.8—11.1mmol/l之間

第16頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/l5.6IFGIFG+IGTWHO血糖指標圖示第17頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病分型I、1型糖尿病II、2型糖尿?。ù笥?5%）III、其他特異型

A.細胞功能基因缺陷 B.胰島素作用的基因異常 C.胰腺外分泌疾病 D.內(nèi)分泌疾病 E.藥物或化學制劑所致的糖尿病 F.感染 G.非常見的免疫介導的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病第18頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月1型糖尿病發(fā)病機制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細胞破壞廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1436-1438第19頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月1型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體多為陽性第20頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月1型糖尿病發(fā)病率--種族WHOdiamondProject調(diào)查結果顯示不同地區(qū)不同種族發(fā)病率差異很大，最低年發(fā)病率不足1.0/10萬,最高為36.0/10萬,相差30多倍在種族發(fā)病中白人兒童發(fā)病率最高,黃種人發(fā)病率最低基因研究-DQA1和DQB1等位基因頻率的不同可能決定了不同人種1型糖尿病的分布形式朱禧星.《現(xiàn)代糖尿病學》，上海：復旦大學出版社，

8:234-237第21頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月1型糖尿病發(fā)病率--地域Joslin’sDiabetesMellitus.2007,20:350每100，000人中的發(fā)病率0102030芬蘭加拿大日本古巴科威特以色列法國波蘭德國荷蘭新西蘭丹麥英格蘭美國挪威蘇格蘭瑞典第22頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月1型糖尿病的發(fā)病逐年增長Joslin’sDiabetesMellitus.2007,20:350-351發(fā)病率（十萬人/年）第23頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月遺傳（?細胞缺陷）2型糖尿病發(fā)病機制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1438-1446第24頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月T2DM患者1相分泌異常WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502第25頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病患者0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200–300306090120150180210240時間(分鐘)nmol/L2型糖尿病:餐時胰島素分泌不足第26頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月MitrakouAetal.Diabetes1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/L–60060120180240300糖攝入后時間(分鐘）603045血漿胰高糖素pmol/L0120240360–60060120180240300血漿胰島素mmol/L–60060120180240300糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿血糖μmol/kg/min–600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成412早期胰島素釋放不足造成餐后高血糖第27頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病——特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的效應相對不好多數(shù)無需依賴胰島素，但在誘因下可發(fā)生酮癥?？砂槿矸逝旨绑w脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素復雜。第28頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月中國的2型糖尿病患者迅猛增長

已成為糖尿病第2大國ChineseDiabetesSociety,200319952005第29頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月1型與2型糖尿病的比較特點1型2型患病率(DM%)約0.5%(＜10）2-5%(＞90)發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏正常或升高，釋放峰值延遲治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD胰島素劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254第30頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營養(yǎng)衛(wèi)生體力活動糖尿病起病高血糖及相關臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及相關表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢（死亡）致殘劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-11型糖尿病2型糖尿?。ㄍ砥冢┑?1頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月Contents正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查2第32頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月高血糖酮癥酸中毒高糖高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥第33頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388第34頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見。不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應激狀況，如外傷、手術、妊娠或分娩時、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴重疾病劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388第35頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400第36頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病低血糖癥第37頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月病因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252第38頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他震顫頭昏眼花饑餓流汗意識模糊虛弱焦慮疲倦視物模糊惡心語言困難—暖和注意力不集中—心悸困倦—顫抖——神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性行為性虛弱頭痛戰(zhàn)栗好爭辯頭昏眼花攻擊性注意力差易激惹饑餓淘氣流汗惡心意識模糊夢魘視物模糊/復視—說話含糊不清—成人急性低血糖癥狀分類兒童急性低血糖癥狀分類Joslin,糖尿病學，P695-696第39頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖癥–ADA定義重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失PG的測定，但神經(jīng)癥狀的恢復有賴于血糖水平的糾正有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L

無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L

可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L

ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第40頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月無意識障礙有意識障礙進食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況低血糖未恢復低血糖已恢復了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用腎上腺皮質(zhì)激素急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實用內(nèi)分泌學》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29第41頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月急性低血糖癥治療的注意事項最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復短期應用可能會失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對空腹過久或酒精導致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的時間血糖糾正后神志仍未恢復者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒許曼音主編，糖尿病學，上?？茖W技術出版社.P421Joslin,糖尿病學，P703第42頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖癥的預防重點在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動量外出時要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應從小劑量開始對老年人應放松血糖控制的標準檢測肝腎功能必要時監(jiān)測夜間血糖胡紹文主編，實用糖尿病學（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257第43頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病變糖尿病足糖尿病胃腸動力紊亂糖尿病皮膚病變……第44頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月Contents正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查2第45頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病常用臨床檢驗1、血糖了解血糖水平2、OGTT診斷糖尿病或IGR3、尿糖測定

可間接反映血糖水平4、HbA1c反映8~12周前體內(nèi)血糖的平均水平5、血尿酮體測定診斷DKA和酮癥6、血乳酸測定①診斷乳酸酸中毒②用于雙胍類藥物的治療監(jiān)測7、血漿胰島素濃度測定判斷胰島β細胞功能8、血C肽測定判斷胰島β細胞功能9、胰島自身抗體輔助判斷分型10、血生化等11、尿白蛋白定量綜合評價判斷糖尿病腎病廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1411-1434第46頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月HbA1c糖化血紅蛋白葡萄糖和血紅蛋白長期接觸形成合成速率為動態(tài)平衡，與紅細胞所處環(huán)境中糖的濃度成正比，積累并持續(xù)于紅細胞120天生命期中血液中HbA1水平反應測定前6-8周的平均血糖水平與空腹及餐后血糖有很好的相關性HbA1c：β鏈N端纈氨酸與葡萄糖結合的產(chǎn)物正常約占HbA1總量的80%反映平均血糖濃度最好的組分HbA1c的達標值ACE(1)達標值：<6.5%ADA(2)達標值：<7.0%ACE:AmericanCollegeofEndocrinologyADA:AmericanDiabetesAssociation第47頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月HbA1c&平均血漿血糖值的線性關系平均血糖（MPG）mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C(%)HbA1c每升降1％，MPG約升降2mmol/LCurtLR,etal.

DiabetesCare25:275-278,2002DiabetesCare30:S4-41,2007第48頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月關于糖化血清蛋白（果糖胺）除血紅蛋白以外，血清中的蛋白也可以與葡萄糖發(fā)生糖化反應反映1-2周內(nèi)的血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血清蛋白可能更能準確反映短期內(nèi)的平均血糖變化不能做為血糖控制的目標廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1421第49頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素與C肽水平檢查幾乎無活性比胰島素測定更好地反映β細胞分泌胰島素能力與胰島素等分子釋放不被肝、腎組織中的酶滅活，不被外周組織利用不受外源性胰島素的影響胰島素抗體與C肽無交叉免疫反應21A鏈B鏈1二肽連接二肽連接131301賴氨酸精氨酸第50頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）75gOGTT：方法：一般在上午7~9時進行，禁食10小時后，試驗前休息半小時，抽空腹血后，將溶于250~350毫升水中的75克葡萄糖液在5分鐘內(nèi)飲完。然后在30、60、120、180分鐘分別測血糖/胰島素。通常將空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷的標準及血糖控制的指標第51頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素釋放試驗有助于判斷B細胞功能。如果OGTT曲線下的面積越來越趨于平坦，說明B細胞功能越差，曲線低平者更差。1型糖尿病患者空腹水平低或根本就測不到，釋放反應也低平或測不到。2型糖尿病患者空腹水平正?；蛏愿呋蛏缘停咸烟谴碳ず蟾叻逖舆t1-2小時，上升幅度降低，多呈延遲反應型。第52頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月非DM肥胖者5001530456090120150180min100150200250口服100g葡萄糖時間放射免疫法血漿胰島素濃度︵μu/ml︶T2DM肥胖者正常人T1DM胰島素釋放試驗中正常人、非DM肥胖者及T2DM肥胖者與T1DM人血漿胰島素濃度對比廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1425第53頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素峰值與基礎值的比值正常人在糖負荷后，胰島素水平可比基礎值升高6倍，甚至升高8倍。如果受測試者在糖負荷后，胰島素水平僅僅升高5倍或者升高不足５倍，可能已有胰島β細胞功能損害。F60’120’180’血糖（mmol/L）9.415.212.59.2胰島素（uIU/mL）6.112.515.910.3舉例：第54頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈注射葡萄糖耐量實驗（IVGTT）可消除消化道因素的影響方法：一般用50％的葡萄糖50ml（25g），1min內(nèi)注完。注射完2、3、5、8、10分鐘取靜脈血測血糖、胰島素和/或C肽第55頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月第一時相胰島素分泌測定靜脈25g葡萄糖負荷后，10分鐘內(nèi)胰島素分泌的量，是較好的胰島β細胞功能指數(shù)，文獻中大量引用，可預測發(fā)生糖尿病的危險。正常人高峰值可達250～300mU/L,IGT者約為200mU/L,而DM病人常低于50mU/L。第一時相胰島素分泌，在糖負荷2小時血糖高于10mmol／l者就已消失。這使得它不能判定晚期2型及１型糖尿病病人等人群的胰島β細胞功能。第56頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月關于葡萄糖鉗夾實驗

高葡萄糖鉗夾技術(HGCT)

空腹后，靜脈輸注葡萄糖，使血糖升至11.1～13.9mmol/L，此后每5分鐘測靜脈血糖１次，并調(diào)整輸入速度，維持高血糖狀態(tài)2～3小時；自輸入葡萄糖開始至10分鐘之間，每2分鐘取血測胰島素１次，此時所測胰島素分泌量為第一時相胰島素分泌量；以后每10分鐘取血１次。在穩(wěn)態(tài)后30分鐘，血胰島素均值為最大胰島素分泌量。了解胰島素的第一和第二分泌相獲得β細胞的最大胰島素分泌量廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1518第57頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月I0～10表示胰島素第一時相分泌功能，I10～120代表胰島素第二時相分泌功能，一般以其均值表示；I0～10也可用曲線下面積(AUC)或峰值時間表示HGCT重復性高，因?qū)Ζ录毎碳た煽?，故可在不同人群?nèi)部及之間進行比較。局限性：①操作復雜，需專門技術人員、GIR輸注泵及相應程序；②費用高；③因血糖平臺值要高于基礎值，故嚴重高血糖未控制時不宜應用。因此，它不適宜于大規(guī)模臨床應用，僅用于一定個體的研究工作高糖鉗夾的意義第58頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月高胰島素正葡萄糖鉗夾技術評價胰島素敏感性的金標準在一個胳膊的靜脈注入恒量的胰島素。通過在另一個胳膊靜脈注入不同量的葡萄糖，血清葡萄糖被固定在正?？崭顾健６啻尾裳?，監(jiān)測血糖水平。第59頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月休息一下！第60頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病相關循證醫(yī)學第61頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月DCCT研究：目的確定1型糖尿病患者強化血糖控制是否可以減少糖尿病臨床并發(fā)癥

NEndJMed,Volume329:977-986September30,1993Number14第62頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月NEndJMed,Volume329:977-986September30,1993Number141441例1型糖尿病患者有視網(wǎng)膜病變n=715無視網(wǎng)膜病變n=726常規(guī)治療組n=352強化治療組n=363常規(guī)治療組n=378強化治療組n=348DCCT研究：實驗設計第63頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月DCCT研究：實驗設計強化治療組(n=711):目的：無癥狀，餐前血糖3.9-6.7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，臨晨3點血糖>4.0mmol/l，HbA1c<6.5%每天注射3次，或胰島素泵每天血糖檢測4全面教育經(jīng)常進行飲食指導每月隨訪1次 常規(guī)治療組(n=730):目的：避免出現(xiàn)高血糖和低血糖癥狀每天注射1~2次胰島素，胰島素可為預混的或短效的每天自我檢測血糖或尿糖進行飲食、運動和教育每季度隨訪1次DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86第64頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月DCCT結果視網(wǎng)膜病變腎損傷神經(jīng)病變微量白蛋白尿HbA1c(%)151311975316789101112SkylerJS.EndocrinolMetabClin.1996;25:243–254.相對風險(%)1型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險隨HbA1c水平升高而升高第65頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月Rateofseverehypoglycaemia(per100patientyears)DCCT:強化控制的代價–低血糖Ratepfprogressionofretinopathy(per100patientyears)Adaptedfrom:NEnglJMed1993;329:977–8602468101205.566.577.588.599.51010.5120

60

0HbA1c(%)riskofretinopathyseverehypoglycaemia類似物產(chǎn)生的背景之一第66頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月強化治療組：減少了高膽固醇血癥（LDL＞160mg/L）危險性為34%；大血管并發(fā)癥減少了41%；強化治療組：減少了內(nèi)生胰島素消失的發(fā)生為57%；由于內(nèi)生胰島素存在，可減少嚴重低血糖的危險性達65%。NEndJMed,Volume329:977-986September30,1993Number14DCCT研究結果第67頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月EDIC研究：目的觀察DCCT中強化治療與常規(guī)治療對腎臟功能的長期的影響JAMA,2003,290:2159-2167第68頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月EDIC研究：實驗設計1349例673例常規(guī)治療組676例強化治療組繼續(xù)強化治療改為強化治療DCCTEDICJAMA,2003,290:2159-2167糖化血紅蛋白(%)年DCCT1110987609常規(guī)治療

強化治療123456781234567EDIC常規(guī)治療組轉化為強化治療第69頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月EDIC研究結果：微血管病變EDIC.JAMA2003;290:2159–2167EDIC第70頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月EDIC研究結果：大血管并發(fā)癥DCCT/EDIC.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53.

常規(guī)治療:原DCCT使用常規(guī)治療,的患者強化治療:DCCT中已使用強化治療的患者長期使用強化治療的患者的心血管是事件的風險較原使用常規(guī)治療組降低42%第71頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月DCCT與EDIC研究小結1型糖尿病強化治療可顯著減少糖尿病的并發(fā)癥；嚴格血糖控制會增加低血糖的風險；高糖毒性存在記憶效應；早期強化治療對糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥都大有益處。啟示：早期全面達標的重要性！早期聯(lián)合治療、早期應用胰島素的理論依據(jù)第72頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究）20年干預性試驗（1977—1997）1977-1991年間5,102名新診斷T2DM患者入組

從6年到20年，平均隨訪10年結果公布于

1998EASD巴塞羅那會議10年后期追蹤試驗

（1997—2007）每年隨訪前5年為門診隨訪后5年為調(diào)查問卷隨訪整體隨訪中位數(shù)為

17.0年,范圍為

16到

30年第73頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖控制試驗

強化

常規(guī)

強化

2,729

強化

磺脲類/胰島素1,138(411超重)

常規(guī)

飲食控制342(全部超重)

強化

二甲雙胍P試驗結束

1997P5,102

新診斷2型糖尿病744

飲食控制失敗

FPG>15mmol/l149

飲食控制滿意

FPG<6mmol/l飲食控制

入組

4209

隨機

1977-1991平均年齡

54歲

(IQR48–60)第74頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月后期追蹤試驗:目的觀察干預試驗停止后HbA1c

水平觀察干預試驗停止后血糖控制的方案評價早期血糖控制對微血管和大血管事件的長期影響健康經(jīng)濟學評估

第75頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月后期追蹤試驗:方案試驗結束，所有患者轉為糖尿病常規(guī)治療未用任何原有的隨機治療方案來影響患者的治療整個試驗過程中，所有的終點都是由同一評估委員會做統(tǒng)一并一致的評價1997-2002:患者每年一次在UKPDS門診就診收集臨床及生化指標2002-2007:臨床結果以調(diào)查問卷形式寄給患者，再進一步評估第76頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月后期追蹤試驗:患者880

Conventional2,118

Sulfonylurea/Insulin279

Metformin1997

#insurvivorcohort2002ClinicClinicClinicQuestionnaireQuestionnaireQuestionnaire2007

#withfinalyeardata379

Conventional1,010

Sulfonylurea/Insulin136

MetforminPPMortality44%(1,852)

Lost-to-follow-up3.5%(146)Meanage

62±8years第77頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月第五年時的血糖控制治療方案0%20%40%60%80%100%ConventionalIntensiveOriginalrandomisationProportionofpatientsDietaloneOralmonotherapyCombinedoralOral+insulinBasalinsulinBasal+soluble77%第78頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月后期追蹤試驗HbA1c的變化UKPDSresults

presentedMean(95%CI)第79頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月任何糖尿病相關終點InterventionTrial

Medianfollow-up10.0yearsInterventionTrial+Post-trialmonitoring

Medianfollow-up16.8yearsRR=0.88(0.79-0.99)P=0.029ConventionalSulfonylurea/

InsulinConventionalSulfonylurea/

Insulin第80頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月任何糖尿病相關終點危險度Intensive(SU/Ins)vs.ConventionalglucosecontrolHR(95%CI)第81頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月微血管病變危險度Intensive(SU/Ins)vs.Conventionalglucosecontrol(激光治療,玻璃體出血,腎功能衰竭)HR(95%CI)第82頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗塞危險度(致死性/非致死性心梗或猝死)Intensive(SU/Ins)vs.ConventionalglucosecontrolHR(95%CI)第83頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月全因死亡危險度Intensive(SU/Ins)vs.ConventionalglucosecontrolHR(95%CI)第84頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月后期追蹤試驗HbA1c變化UKPDSresults

presentedMean(95%CI)第85頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月任何糖尿病相關終點危險度Intensive(metformin)vs.ConventionalglucosecontrolHR(95%CI)第86頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月微血管病變危險度(光凝治療,玻璃體出血,腎功能衰竭)Intensive(metformin)vs.ConventionalglucosecontrolHR(95%CI)第87頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月心梗危險度(致死/非致死性心?；蜮?Intensive(metformin)vs.ConventionalglucosecontrolHR(95%CI)第88頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月全因死亡危險度強化(二甲雙胍)血糖控制vs.

常規(guī)血糖控制HR(95%CI)第89頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月平均8.5年后續(xù)試驗隨訪

AggregateEndpoint

1997

2007Anydiabetesrelatedendpoint RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

Microvasculardisease RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001Myocardialinfarction RRR: 16% 15%

P:

0.052

0.014All-causemortality RRR: 6% 13%

P:

0.44

0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank早期血糖控制的益處第90頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月平均8.5年后續(xù)試驗隨訪

AggregateEndpoint

1997

2007Anydiabetesrelatedendpoint RRR:

32%

21%

P:

0.0023

0.013

Microvasculardisease RRR:

29% 16%

P:

0.19

0.31Myocardialinfarction RRR:

39%

33%

P:

0.010

0.005All-causemortality RRR:

36%

2