常用口服降糖藥的應(yīng)用課件

常用口服降糖藥的應(yīng)用1編輯版ppt口服降糖藥的應(yīng)用綜述一、當(dāng)今四大類口服降糖藥物二、選擇口服降糖藥物的一般原則三、聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物2編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

針對(duì)胰島素分泌異常、胰島素抵抗、內(nèi)源性肝葡萄糖生成增多，現(xiàn)有的口服糖尿病降糖藥物可分為四大類：1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物、格列奈類藥物。

2、抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物。

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑。

4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：TZD。3編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物:磺脲類藥物、格列奈類藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）1.作用機(jī)制2.適應(yīng)癥與禁忌癥3.副作用4.藥物種類及臨床選擇用藥5.影響SU類藥物療效的因素4編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）作用機(jī)制1.對(duì)胰島的作用

通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類受體(SUR)結(jié)合,關(guān)閉KATP,細(xì)胞膜去極化,從而促使胰島素分泌。故降糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島β細(xì)胞。5編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）作用機(jī)制2.胰外降血糖作用

改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織(肝、骨骼肌、脂肪)細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。6編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）作用機(jī)制2.胰外降血糖作用

有報(bào)告稱格列齊特、格列吡嗪、格列波脲可減少血小板過(guò)高的粘附性與聚集,降低血液粘稠度,增加纖維蛋白溶解活性,此外,格列吡嗪可逆轉(zhuǎn)糖尿病患者血管基底膜的增厚,故上述藥物有利于減輕或延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。7編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥

1、T2D患者經(jīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療后血糖控制不滿意者。

2、T2D患者已用胰島素治療,用量每日在20~30U以下者。

3、非肥胖的T2D患者的一線用藥；以胰島素抵抗為主要機(jī)制的肥胖或超重的T2D患者，應(yīng)在使用改善胰島素作用或/和延緩葡萄糖吸收的藥物后，血糖仍未達(dá)標(biāo)時(shí)才加用SU。8編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥

1、T1D患者。

2、T2D患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病孕婦和哺乳期、對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏者禁用。

9編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）副作用1、低血糖癥2、消化道反應(yīng)3、造血系統(tǒng)4、中毒性肝炎5、過(guò)敏反應(yīng)6、體重增加10編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）磺脲類藥物種類第一代：始于20世紀(jì)60年代初,有甲苯磺丁脲(D860、甲糖寧)、氯磺丙脲。第二代：相繼合成于60年代末，有格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(美吡達(dá))、格列吡嗪控釋片(瑞易寧)、格列波脲(克糖利)、格列喹酮(糖適平)。第三代：格列美脲(圣平、安多美)。11編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）磺脲類藥物種類

磺脲類降糖藥主要特點(diǎn)及應(yīng)用片劑量(mg)劑量范圍(mg)服藥次數(shù)(每天)作用時(shí)間(h)腎臟排泄(%)

格列本脲2.51.25~201~216~2450格列吡嗪52.5~302~312~2489

格列齊特8040~240212~2480

格列波脲2512.5~1001~212~2470格列喹酮3030~1803

5~8

5

格列美脲11~8

1~210~206012編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)

屬長(zhǎng)效制劑,作用最強(qiáng),價(jià)廉,在肝內(nèi)代謝,其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁及腎臟排泄各占50%,當(dāng)腎臟受損時(shí)體內(nèi)優(yōu)降糖清除慢,容易引起低血糖,老年人及肝腎心腦功能不好這慎用。有效時(shí)間可達(dá)20～24ｈ,白天口服后夜間仍有降糖作用,對(duì)控制空腹血糖效果比較好。13編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

格列吡嗪(Glipizide,美吡達(dá))

屬短效制劑,對(duì)控制餐后血糖效果較好?？稍黾永w維蛋白溶解活性,降低血小板過(guò)高粘附性和聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生。

瑞易寧為其控釋劑,利用一種新的滲透膜技術(shù)使其相對(duì)穩(wěn)定、持久地釋放藥物,每日用藥1次,可以有效控制24小時(shí)血糖,該藥刺激胰島素分泌作用與血糖升高程度有關(guān),故低血糖發(fā)生率低。14編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

格列喹酮(Gliguidone,糖適平)

屬短效制劑,血漿半衰期僅1.5～2ｈ,作用時(shí)間5～8ｈ；95%經(jīng)膽汁排泄,少量(約5%)從腎排出,對(duì)血液、肝、腎功能基本無(wú)影響,故適用于糖尿病合并腎功能輕、中度不全者，在老年糖尿病患者中使用也比較安全。

格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康)為長(zhǎng)效口服降血糖藥；與格列吡嗪一樣，有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生。15編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

格列美脲（Glimepiride,圣平、安多美）

1.作用強(qiáng),與優(yōu)降糖相當(dāng),并具獨(dú)特的節(jié)省胰島素作用，在更低胰島素水平即能發(fā)揮同樣降糖作用；2.低血糖事件發(fā)生低;3.長(zhǎng)期口服降血脂，不增加體重；4.對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小；5.對(duì)輕度肝、腎功能不全的患者，仍然適用，老齡患者使用更安全；6.服用方便，每日一次，有效控制24小時(shí)血糖，不受進(jìn)餐時(shí)間影響。16編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素高血糖原發(fā)性失效繼發(fā)性失效17編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素高血糖

原因包括葡萄糖對(duì)β細(xì)胞的毒性作用及抑制胃腸道對(duì)SU的吸收。開(kāi)始口服SU時(shí)，如果空腹血糖明顯升高（空腹血糖>13.9mmol/L，隨機(jī)血糖>16.7mmol/L），可先用胰島素強(qiáng)化治療以消除葡萄糖毒性作用。18編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素原發(fā)性失效

指從未服過(guò)SU的糖尿病人，在嚴(yán)格飲食和運(yùn)動(dòng)治療下，口服SU之最大劑量，連續(xù)4~6周仍效果不佳(空腹血糖高于10mmol/L)。如果仔細(xì)選擇病例（排除患者飲食依從性的問(wèn)題或高血糖的毒性作用，排除β細(xì)胞功能已明顯衰退的糖尿病患者，包括T1D和T2D患者），原發(fā)性失效實(shí)際上并不多見(jiàn)。

19編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素繼發(fā)性失效

指曾用使用SU治療有效至少一年，空腹血糖曾經(jīng)兩次降至8mmol/L以下（排除原發(fā)失效），其后在排除飲食運(yùn)動(dòng)應(yīng)激等因素下，足量、正確使用、足夠長(zhǎng)時(shí)間（3個(gè)月，至少不斷于1個(gè)月），仍未取得良好血糖控制。

20編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素繼發(fā)性失效原因

1、患者的因素：飲食控制不佳、運(yùn)動(dòng)少、精神緊張、服藥方式錯(cuò)誤等，實(shí)際不能算是真正原因。2、疾病的因素：T2D的本身β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退；某些β細(xì)胞功能緩慢衰退的特殊糖尿病類型，如線粒體糖尿病、成年遲發(fā)型自身免疫性糖尿?。↙ADA）；合并降低胰島素敏感性的并發(fā)病，如隱性感染。21編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素繼發(fā)性失效原因

3、治療的因素：長(zhǎng)期接觸大劑量的SU，β細(xì)胞對(duì)SU產(chǎn)生“抵抗”；高血糖降低藥物的吸收和毒性作用；同時(shí)使用致糖尿病的藥物，如皮質(zhì)醇等。4、原因不明占繼發(fā)失效的大部分。22編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物:磺脲類藥物、格列奈類藥物格列奈類藥物（Meglitinide）包括瑞格列奈(Repaglinide,novonorm,諾和龍)、那格列奈（Nateglinide,糖力）。1.作用機(jī)制2.適應(yīng)癥3.禁忌癥23編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

格列奈類藥物（Meglitinide）作用機(jī)制以瑞格列奈(諾和龍)為例，與SU比較：相同點(diǎn)：

也是通過(guò)與SUR1的結(jié)合導(dǎo)致KATP關(guān)閉，增加鈣離子內(nèi)流,最終促進(jìn)胰島素的分泌。24編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

格列奈類藥物（Meglitinide）作用機(jī)制不同點(diǎn)：

1.格列奈類藥物與SUR1的結(jié)合位點(diǎn)與SU不同，與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時(shí)間更短、親和力更強(qiáng)。2.可模擬正常人生理性胰島素分泌,口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血,15分鐘起效,1小時(shí)內(nèi)達(dá)峰值濃度,半衰期僅1小時(shí)左右,約經(jīng)4小時(shí)基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。25編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

格列奈類藥物（Meglitinide）適應(yīng)癥

1、以餐后血糖升高為主的T2D患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者。

2、無(wú)活性代謝產(chǎn)物,92%隨膽汁排出,僅8%經(jīng)腎排泄故適用于2型糖尿病腎病者、老年糖尿病患者。3、用量0.5-2mg/次。26編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

格列奈類藥物（Meglitinide）禁忌癥同磺脲類27編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)

雙胍類藥物僅降低升高的血糖，不影響正常血糖，單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖，故也稱為抗高血糖藥物。

1、苯乙雙胍（降糖靈）易引起乳酸酸中毒,漸被淘汰和停止使用。2、二甲雙胍（降糖片、迪化糖錠、格華止、美迪康、美福明、立克糖)水溶性增加,不易在體內(nèi)蓄積,致乳酸酸中毒的危險(xiǎn)顯著降低,是目前國(guó)外惟一應(yīng)用的雙胍類藥物。

28編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物作用機(jī)制1.降血糖的作用機(jī)制雙胍類藥物主要通過(guò)增強(qiáng)胰島素在肝、肌肉組織的作用降低空腹和餐后血糖。降低空腹和餐后胰島素水平，但不直接影響胰島素的分泌。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)29編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物作用機(jī)制1.降血糖的作用機(jī)制(1)、抑制過(guò)多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機(jī)制，是改善肝臟對(duì)胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。(2)、改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用，是二甲雙胍改善餐后血糖的重要機(jī)制。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)30編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物作用機(jī)制1.降血糖的作用機(jī)制

(3)、其它機(jī)制減輕體重是雙胍類藥物的顯著特點(diǎn)，可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果。減輕體重改善胰島素敏感性有助于其降糖作用。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)31編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物作用機(jī)制(1)、改善血脂異常的作用，它可降低血甘油三脂、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。與降糖及減輕體重?zé)o關(guān)。(2)、增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activatorinhibitor1，PAI1）濃度、降低血小板的密度和聚集能力。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)2.降糖外的作用32編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物適應(yīng)癥

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)(1)、肥胖/超重T2D患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)及食療,血糖控制不良者為首選藥物；(2)、在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥,可能獲得良效；33編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物適應(yīng)癥

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)(3)、T1D患者在應(yīng)用胰島素治療過(guò)程中，如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗，加用雙胍類藥物可以穩(wěn)定血糖,改善胰島素的敏感性,減少胰島素用量;血糖波動(dòng)較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情；(4)、二甲雙胍延緩糖耐量低減（IGT）向糖尿病發(fā)展，可用于IGT患者。（5）、一般劑量為0.75-1.5g/日，最大不超2g/日。34編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物禁忌癥

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)1、糖尿病急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí),應(yīng)暫時(shí)停用,改用胰島素治療為宜;T1D不宜單獨(dú)使用本品;3、在肝腎功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺氣腫、休克)時(shí)，可引起該類藥物蓄積，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;35編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物禁忌癥

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)4、慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；5、妊婦：能通過(guò)胎盤(pán)易起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒；6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強(qiáng)降糖作用，并使血乳酸增高。36編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物副作用

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)1、消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服用可以減輕不良反應(yīng)；2、乳酸性酸中毒在肝腎功能不全、心肺疾病、貧血及老年人中多見(jiàn)；3、過(guò)敏反應(yīng)。37編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

包括阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）、伏格列波糖（Voglibose,倍欣）和米格列醇（Miglitol）。

AGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果飲食中碳水化合物的熱能占50%以上，AGI的降糖效果更為明顯。長(zhǎng)期使用則通過(guò)減輕葡萄糖毒性作用而輕度降低空腹血糖，不影響或輕度降低血胰島素水平。降糖作用溫和，效果持續(xù)。38編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物降糖機(jī)制

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

(1)、AGI口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的α-糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延緩α-糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。(2)、AGI對(duì)空腹血糖無(wú)直接作用，但可通過(guò)降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。(3)、另有報(bào)告認(rèn)為,AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降,可能通過(guò)糾正餐后血糖,抑制碳水化合誘導(dǎo)肝臟合成甘油三酯。39編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物適應(yīng)癥

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

(1)、空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高為主的T2D患者，是單獨(dú)使用AGI的最佳適應(yīng)癥。對(duì)于空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用。(2)、T1D患者,與胰島素合用,助于使血糖保持平穩(wěn)。(3)、治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少T2D發(fā)生。

（4）用量：50-100mg/次。40編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物禁忌癥或不適應(yīng)癥

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

不能單獨(dú)應(yīng)用治療T1D和重型T2D;嚴(yán)重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者;低體重、營(yíng)養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能損害、缺鐵性貧血者，均不宜應(yīng)用本藥;

由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等。妊娠及哺乳期婦女;18歲以下兒童。41編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物臨床應(yīng)用

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

單獨(dú)用藥。肥胖或超重的D2M,經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療后,血糖控制不良者,可單用AGI,降低餐后血糖的作用明顯,空腹血糖,也能逐漸下降;

與磺脲類聯(lián)用。D2M單用磺脲類效果不好時(shí)可加用本藥,。已用磺脲類且效果良好者,加用本藥可減少磺脲類藥物的劑量;

與雙胍類聯(lián)用。兩種藥物均不刺激胰島分泌胰島素且能減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收,故在肥胖的D2M聯(lián)用可降低血糖,減輕體重;42編輯版ppt當(dāng)今五大類口服降糖藥物臨床應(yīng)用

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

與磺脲類、雙胍類聯(lián)用。對(duì)已用磺脲類和雙胍類聯(lián)合治療仍不能有效控制血糖時(shí),一般應(yīng)采用胰島素治療,少數(shù)病人也可試用與糖苷酶抑制劑聯(lián)用;

與胰島素聯(lián)用。

D2M或D1M已用胰島素者均可與AGI聯(lián)用,能使血糖保持平穩(wěn),降低餐后高血糖療效較好。43編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物副作用及護(hù)理指導(dǎo)

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

胃腸道副反應(yīng)：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開(kāi)始,逐漸增量,2～3周后腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失,僅個(gè)別人因不能耐受而停藥;

聯(lián)合用藥時(shí)注意低血糖反應(yīng)：?jiǎn)为?dú)使用AGI不會(huì)引起低血糖。當(dāng)與SU、格列奈類藥物或胰島素合用時(shí)出現(xiàn)低血糖。

AGI的最佳服藥時(shí)間：宜于進(jìn)餐前即刻或開(kāi)始吃第一口飯時(shí)嚼碎吞服。應(yīng)避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品同時(shí)服用，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)降低阿卡波糖的作用。44編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）

胰島素增敏劑:TZD是第一個(gè)針對(duì)胰島素抵抗而發(fā)明的藥物。

早期產(chǎn)品曲格列酮因?yàn)閲?yán)重的肝臟毒性而被淘汰，目前臨床應(yīng)用的包括羅格列酮(文迪雅)和吡列格酮(艾丁)。45編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）

降糖作用機(jī)制

TZD作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（Peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ，PPARγ），TZD與受體結(jié)合后形成活化復(fù)合物，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。46編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）非降糖作用改善脂質(zhì)代謝：降低TG、FFA、LDL-C、、VLDL-C和升高HDL-C，主要機(jī)制為抑制肝臟合成TG和促進(jìn)外周組織清除TG?？寡趸饔茫阂种浦|(zhì)過(guò)氧化，防止LDL的氧化修飾，降低過(guò)氧化脂質(zhì)形成。47編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）非降糖作用降血壓作用：降低胰島素抵抗性和高胰島素血癥，可能對(duì)胰島素抵抗綜合征高血壓的發(fā)生有治療作用。防治大血管病變：除以上調(diào)脂、抗氧化、降血壓作用外，尚發(fā)現(xiàn)可抑制血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)和內(nèi)膜增殖，因而可能有益于防止動(dòng)脈粥樣硬化和大血管病變。48編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）臨床應(yīng)用

胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。1.單獨(dú)使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨(dú)特的療效。2.與SU聯(lián)用:可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。3.與雙胍類聯(lián)用:雖同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。4.與胰島素聯(lián)用:治療肥胖的T2D患者時(shí)，TZD在進(jìn)一步降低血糖的同時(shí)，減少外源性胰島素的用量。49編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）臨床應(yīng)用糖耐量減低(IGT)的治療。IGT的特點(diǎn)為輕度高血糖,常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗,從病理生理角度來(lái)說(shuō)此類藥會(huì)有良好的效果;非胰島素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗,使用本類藥也有益。50編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）副作用與護(hù)理水腫、水潴留和體重增加：水腫可能與增加某些血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致血管壁通透性升高有關(guān)。

體重增加，與水潴留、脂肪含量增加有關(guān)。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時(shí)。肝臟毒性：雖然羅格列酮和匹格列酮沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害；在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。51編輯版ppt當(dāng)今四大類口服降糖藥物4、增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）副作用與護(hù)理服用方法：羅格列酮?jiǎng)┝看笥?mg，匹格列酮?jiǎng)┝看笥?0mg，降糖效果并不會(huì)進(jìn)一步增加。推薦劑量是羅格列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，早餐時(shí)1次頓服。通過(guò)激活核受體，增加蛋白質(zhì)合成起作用，故TZD顯示降糖作用需較長(zhǎng)時(shí)間，一般2-4周開(kāi)始起效，在6-12周出現(xiàn)明顯療效。52編輯版ppt選用口服降糖藥的一般原則1.血糖水平2.了解病史，切忌盲目用藥3.根據(jù)自然病程特點(diǎn)用藥53編輯版ppt選擇口服降糖藥物的一般原則1、血糖水平未經(jīng)食療及運(yùn)動(dòng)療法者,FBG<11.1mmol/L,PBG<16.7mmol/L,應(yīng)先行食療及運(yùn)動(dòng)療法1～3個(gè)月;控制飲食及運(yùn)動(dòng)治療后FBG及PBG均小于11.1mmol/L,說(shuō)明胰島素分泌不低于正常人50%,不易發(fā)生酮癥,可延長(zhǎng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療時(shí)間,并觀察結(jié)果,若無(wú)法達(dá)到理想降糖水平,再加用口服降糖藥物;54編輯版ppt1、血糖水平嚴(yán)格食療和運(yùn)動(dòng)療法FBG<7.8mmol/L,PBG>11.1mmol/L,則每餐或結(jié)合其它情況加用降糖藥物;無(wú)論是否控制飲食和運(yùn)動(dòng)治療,FBG、PBG均大于11.1mmol/L,表明胰島素分泌不足,應(yīng)立即使用口服降糖藥;若FBG>16.7mmol/L,說(shuō)明胰島素分泌不足,應(yīng)用胰島素治療。選擇口服降糖藥物的一般原則55編輯版ppt2、了解病史,切忌盲目用藥(1)有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍類藥,以免引起酮癥或乳酸性中毒;(2)有心腦血管病,肝腎疾病者不宜使用強(qiáng)效磺脲類藥或雙胍類藥,以防發(fā)生低血糖癥或乳酸性酸中毒,可適用糖適平、美吡達(dá);選擇口服降糖藥物的一般原則56編輯版ppt(3)孕婦最好不用口服降糖藥,這類藥物可通過(guò)胎盤(pán),有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能;(4)年齡>70歲者,不用強(qiáng)磺脲類藥及降糖靈。選擇口服降糖藥物的一般原則2、了解病史,切忌盲目用藥57編輯版ppt3、根據(jù)T2D自然病程特點(diǎn)選用藥物1.在肥胖/超重的T2D早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應(yīng)該考慮選擇改善胰島素抵抗和/或延緩葡萄糖吸收的藥物。如果療效欠佳或減退、或病情進(jìn)一步發(fā)展、胰島素分泌異常加劇時(shí)，可加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物;餐后血糖升高明顯，加用格列奈類，空腹血糖升高為主則選擇磺脲類。選擇口服降糖藥物的一般原則58編輯版ppt3、根據(jù)T2D自然病程特點(diǎn)選用藥物2.對(duì)于體重正常的患者，則可首先選用促進(jìn)胰島素分泌的藥物和延緩葡萄糖吸收的藥物，必要時(shí)加用增加胰島素作用的藥物。3.IGT可選雙胍類、胰島素增敏劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。選擇口服降糖藥物的一般原則59編輯版ppt3、根據(jù)T2D自然病程特點(diǎn)選用藥物4.如果診斷時(shí)的空腹和餐后血糖均升高，治療開(kāi)始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)理不同的口服藥物，其中一種最好為二甲雙胍。因?yàn)槎纂p胍是唯一能減輕體重的藥物，對(duì)肥胖/超重患者尤其重要。5.用藥時(shí)須從少量、單次開(kāi)始,再根據(jù)病情,2-4周甚至1-2周調(diào)整劑量一次（TZD除外）調(diào)整藥量及給藥次數(shù).盡快控制血糖或達(dá)到最大有效劑量。選擇口服降糖藥物的一般原則60編輯版ppt3、根據(jù)T2D自然病程特點(diǎn)選用藥物6.如果初始治療時(shí)空腹血糖>13.9mmol/L、隨機(jī)血糖>16.7mmol/L，可短時(shí)期使用胰島素強(qiáng)化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。7.對(duì)于合并代謝綜合癥的患者，選擇既可降低血糖，又能改善心血管危險(xiǎn)因素的藥物，如二甲雙胍或/和TZD。選擇口服降糖藥物的一般原則61編輯版ppt3、根據(jù)T2D自然病程特點(diǎn)選用藥物9.對(duì)于>65歲的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制目標(biāo)可降低到空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<11.1mmol/L。10.如有糖尿病腎病有條件盡量要用胰島素，實(shí)在要用口服降糖藥，最好用糖適平，（糖尿病腎病容易低血糖）。選擇口服降糖藥物的一般原則62編輯版ppt3、根據(jù)T2D自然病程特點(diǎn)選用藥物11.聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物：?jiǎn)我凰幬镂茨苓_(dá)到良好血糖控制，迅速加用其它口服藥物。同一種藥物不能聯(lián)用;聯(lián)用藥物最好不超過(guò)三種;都可合用胰島素。12.有胰島素適應(yīng)證時(shí)一定應(yīng)用胰島素治療。選擇口服降糖藥物的一般原則63編輯版ppt聯(lián)合用藥的必要性如何聯(lián)合用藥常用的聯(lián)合用藥方案聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物64編輯版ppt

亞太地區(qū)2型糖尿病政策組提出的血糖控制目標(biāo)（2002年第三版）是理想空腹血糖4.4-6.1mmol/