口腔頜面部蜂窩織炎

口腔頜面部蜂窩織炎介紹01疾病簡(jiǎn)介發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)發(fā)病原因病理生理診斷鑒別目錄030502040607疾病治療疾病預(yù)防疾病預(yù)后并發(fā)癥目錄0908010基本信息口腔頜面部蜂窩織炎亦稱頜面部間隙感染，是指口腔、顏面部、頜周組織及頸上深部化膿性炎癥的總稱。口腔頜面部蜂窩織炎均為繼發(fā)性感染，常見(jiàn)的感染來(lái)源包括牙源性感染和腺源性感染，創(chuàng)傷性、血源性及醫(yī)源性導(dǎo)致的口腔頜面部蜂窩織炎較為少見(jiàn)。在臨床上，口腔頜面部蜂窩織炎可以局限在某一個(gè)間隙內(nèi)，也可能同時(shí)累及相鄰的多個(gè)間隙，形成廣泛的彌散性蜂窩織炎或膿腫。疾病簡(jiǎn)介疾病簡(jiǎn)介口腔頜面部蜂窩織炎亦稱頜面部間隙感染，是指口腔、顏面部、頜周組織及頸上深部化膿性炎癥的總稱?？谇?、顏面部、頸部深面的知名解剖結(jié)構(gòu)如皮下組織、咀嚼肌、唾液腺、骨骼等，均有致密的筋膜包裹。在這些解剖結(jié)構(gòu)的筋膜之間有數(shù)量不等而又彼此相連的疏松結(jié)締組織或者脂肪組織充填，并有血管、神經(jīng)、淋巴組織、唾液腺導(dǎo)管等解剖結(jié)構(gòu)走行，這種結(jié)構(gòu)具有緩沖運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的張力和壓力。由于感染常常沿這些阻力薄弱的間隙擴(kuò)散，故將其視為感染發(fā)生和擴(kuò)散的潛在間隙。口腔頜面部間隙較多，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和感染累及的部位常將上述間隙分別命名為咬肌間隙、眶下間隙、翼下頜間隙等。當(dāng)感染累及間隙結(jié)構(gòu)時(shí)，初期表現(xiàn)為蜂窩織炎，當(dāng)間隙內(nèi)脂肪組織變性壞死后則形成膿腫?？谇活M面部蜂窩織炎均為繼發(fā)性感染，常見(jiàn)的感染來(lái)源包括牙源性感染和腺源性感染，創(chuàng)傷性、血源性及醫(yī)源性導(dǎo)致的口腔頜面部蜂窩織炎較為少見(jiàn)。在臨床上，口腔頜面部蜂窩織炎可以局限在某一個(gè)間隙內(nèi)，也可能同時(shí)累及相鄰的多個(gè)間隙，形成廣泛的彌散性蜂窩織炎或膿腫?？谇活M面部蜂窩織炎亦可以波及相鄰的血管神經(jīng)，形成如海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血癥、縱膈感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和臨床表現(xiàn)的部位常將口腔頜面部蜂窩織炎分為：咬肌間隙感染、眶下間隙感染、翼下頜間隙感染、顳下間隙感染、顳間隙感染、下頜下間隙感染、刻下間隙感染、咽旁間隙感染、頰間隙感染、舌下間隙感染和口底多間隙感染。

發(fā)病原因發(fā)病原因本病多為細(xì)菌感染所致，其致病菌通過(guò)病變牙齒、牙周組織、口腔頜面部淋巴結(jié)或唾液腺等途徑進(jìn)入頜面部潛在間隙，引起口腔頜面部蜂窩織炎。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制口腔頜面部蜂窩織炎均為繼發(fā)性，多由牙源性或腺源性感染擴(kuò)散所致，創(chuàng)傷性、血源性及醫(yī)源性較少見(jiàn)。常見(jiàn)的牙源性感染有：下頜第三磨牙冠周炎（主要引起咬肌間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙和口底多間隙感染）、根尖周炎及牙槽膿腫（上前牙根尖周炎或牙槽膿腫可引起眶下間隙；上下頜后牙區(qū)根尖周炎或牙槽膿腫可引起顳下間隙、頰間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、口底多間隙感染）常見(jiàn)的腺源性感染有：頜面部淋巴結(jié)炎（主要引起頦下間隙、頰間隙、下頜下間隙感染）、化膿性頜下腺炎（主要引起下頜下間隙、口底多間隙感染）、舌下腺炎（主要引起舌下間隙感染）、化膿性腮腺炎（主要引起咬肌間隙、咽旁間隙感染）、扁桃體炎（主要引起咽旁間隙、口底多間隙感染）。繼發(fā)與創(chuàng)傷、面部癤癰、口腔潰瘍、醫(yī)源性感染和血源性感染者較少見(jiàn)。其中常見(jiàn)醫(yī)源性感染有：下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)消毒不嚴(yán)可引起翼下頜間隙感染；卵圓孔、圓孔阻滯麻醉時(shí)消毒不嚴(yán)可引起顳下間隙感染。病理生理病理生理感染早期可見(jiàn)肌肉及筋膜內(nèi)高度充血和炎癥性水腫，并見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；伴隨著炎癥的進(jìn)行，組織溶解壞死，間隙內(nèi)以化膿性滲出物和壞死物質(zhì)充填，形成膿腫。臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀臨床表現(xiàn)局部癥狀口腔頜面部蜂窩織炎常出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙（張口受限、呼吸困難等）和引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛等典型表現(xiàn)，淺層間隙化膿性感染可捫及波動(dòng)感，深層間隙感染局部有凹陷性水腫和明顯壓痛。由于感染部位和范圍不同，其表現(xiàn)的臨床癥狀亦有差異。咬肌間隙感染：咬肌間隙感染的典型癥狀是以下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、變硬、壓痛伴明顯的張口受限。長(zhǎng)期膿液蓄積易形成邊緣性骨髓炎。圖1，咬肌間隙感染眶下間隙感染：典型癥狀包括眶下區(qū)腫脹、皮膚發(fā)紅、張力增大、眼瞼水腫、眼裂變窄、鼻唇溝消失。膿腫形成后可出現(xiàn)波動(dòng)感，口腔前庭溝粘膜腫脹、壓痛、極易捫及波動(dòng)感。激惹眶下神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的疼痛。圖2，眶下間隙感染翼下頜間隙感染：典型癥狀包括張口受限、咀嚼及吞咽食物時(shí)疼痛?？谇粰z查可見(jiàn)翼下頜皺襞粘膜水腫。顳下間隙感染：顳下間隙較深在，感染發(fā)生時(shí)臨床癥狀不明顯。典型表現(xiàn)包括顴弓上下及下頜支后方微腫，有深壓痛，伴不同程度的張口受限。全身癥狀局限的口腔頜面部蜂窩織炎且機(jī)體抵抗力較強(qiáng)者，全身癥狀可不明顯。嚴(yán)重口腔頜面部感染，尤其是體弱病員可出現(xiàn)明顯的全身癥狀。典型變性表現(xiàn)有：寒戰(zhàn)、體溫升高、乏力、食欲減退、呼吸和脈搏增快、尿量減少等，化驗(yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)增高，中性白細(xì)胞比例上升或有核左移等。如全身反應(yīng)不能得到有效控制還可能出現(xiàn)全身代謝紊亂，水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，肝腎功能障礙，甚者出現(xiàn)中毒性休克及昏迷等癥狀。診斷鑒別疾病鑒別檢查診斷診斷鑒別檢查診斷根據(jù)發(fā)病因素、臨床癥狀和體征，大多能作出正確診斷。如診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，對(duì)縮短病程、防止感染擴(kuò)散和惡化均有重要意義。炎癥初期感染區(qū)局部會(huì)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，在炎癥局限形成膿腫以后，波動(dòng)感又是診斷膿腫的重要特征。深部膿腫一般難查到波動(dòng)感，但壓痛點(diǎn)比較清楚，同時(shí)常伴有凹陷性水腫。對(duì)深部膿腫，為了確定有無(wú)膿腫或膿腫的部位，可用穿刺法協(xié)助診斷，必要時(shí)還可以借助B超、CT或MRI明確膿腫的大小和位置。一般化膿性感染，抽出的膿液呈色稠膿或桃花膿，而腐敗壞死性感染，膿液稀薄呈暗灰色，常有腐敗壞死性惡臭。進(jìn)行膿液的涂片及細(xì)菌培養(yǎng)可確定細(xì)菌的種類，必要時(shí)可作藥敏試驗(yàn)，以選擇合適的抗生素。外周血檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等也可以輔助診斷口腔頜面部蜂窩織炎。圖3，左側(cè)頰間隙膿腫MRI表現(xiàn)疾病鑒別1.接觸性皮炎：有接觸史，紅斑與接觸的致敏物一致，過(guò)緣清楚，瘙癢明顯，一般無(wú)發(fā)燒等全身癥狀。2.血管性水腫：血管性水理腫僅有水腫，無(wú)紅斑，不化膿，無(wú)全身癥狀，消退快。疾病治療全身治療局部治療疾病治療局部治療局部治療方面要注意保持局部清潔，減少局部活動(dòng)，避免不良刺激，特別對(duì)面部癤或癰不能擠壓，以防止炎癥擴(kuò)散。當(dāng)感染較重并有明顯膿腫形成，或全身抗生素控制感染無(wú)效伴全身中毒癥狀時(shí)需要膿腫切開(kāi)引流術(shù)進(jìn)行治療。膿腫切開(kāi)引流的目的在于：①使膿液、壞死感染物迅速排出，減少毒素吸收；②減輕局部腫脹、疼痛及張力；③防止感染向鄰近間隙蔓延，防止向顱內(nèi)、縱隔和血液擴(kuò)散，避免嚴(yán)重并發(fā)癥；④可防止發(fā)生邊緣性骨髓炎。頜面部膿腫切開(kāi)引流術(shù)應(yīng)遵循以下原則：①在設(shè)計(jì)切口時(shí)，應(yīng)使切口疤痕隱蔽，如位于發(fā)際內(nèi)、頜下、耳后等部位，面部切口可按與皮膚紋理一致的方向切開(kāi)以減少術(shù)后瘢痕；②切口部位最好在膿腫最低部，以利于膿液通暢引流；③膿腫接近口腔粘膜或經(jīng)粘膜切口能順利進(jìn)入膿腔者，均采用口內(nèi)切口，如舌下間隙可在口底腫脹最明顯處，平行于下頜體進(jìn)行切開(kāi)引流，注意不要損傷舌神經(jīng)、舌動(dòng)脈、頜下腺導(dǎo)管；④對(duì)膿腫較深的間隙，盡可能采用頜下切口，在下頜下緣50px處平行于下頜下緣作切口；⑤切開(kāi)時(shí)應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，顏面危險(xiǎn)三角區(qū)切開(kāi)后嚴(yán)禁擠壓。圖4，口腔頜面部間隙膿腫常用切口急性炎癥消退后應(yīng)及時(shí)拔除病灶牙，避免感染復(fù)發(fā)。若有瘺管長(zhǎng)期不愈，則應(yīng)考慮作瘺道或死骨刮治術(shù)。若為囊腫或腫瘤繼發(fā)感染，應(yīng)作手術(shù)刮治或切除，才能根治。全身治療全身治療方面根據(jù)局部及全身癥狀，選擇適當(dāng)足量的抗生素，抗生素選擇可參考病原菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。原則上一種抗生素可以控制的感染，就不任意采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用；可用窄譜抗菌藥的病例不適用廣譜抗菌藥。如一種抗生素?zé)o法控制感染，可根據(jù)藥物作用機(jī)制、作用環(huán)節(jié)的異同選擇抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。臨床上上用的抗菌藥物包括：青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、硝基咪唑類等。在抗感染治療的同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)與支持療法，及時(shí)糾正水及電解質(zhì)代謝紊亂，補(bǔ)充體液等。

疾病預(yù)后疾病預(yù)后局限的口腔頜面部蜂窩織炎，在有效抗感染治療下一般能夠控制。如感染發(fā)展至膿腫階段，在局部膿腫切開(kāi)引流和全身應(yīng)用抗菌藥物治療下感染一般能夠得到控制。如感染病原菌毒力較強(qiáng)或患者自身抵抗力較差時(shí)感染可能難以控制，出現(xiàn)嚴(yán)重的局部和全身癥狀，甚至出現(xiàn)中毒性休克及昏迷等癥狀。疾病預(yù)防疾病預(yù)防養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，保持口腔的衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔體檢。對(duì)齲病、牙周病應(yīng)及早治療，以預(yù)防和減少口腔頜面部牙源性感染的發(fā)生。

并發(fā)癥并發(fā)癥口腔頜面部蜂窩織炎常見(jiàn)的并發(fā)癥有敗血癥、膿毒血癥、酸中毒、心肌炎、心力衰竭、顱內(nèi)感染、中毒性休克、肺膿腫、心包炎和縱隔膿腫。頜面部存著數(shù)十個(gè)潛在的生理間隙，由于各間隙的解剖特點(diǎn)不一，故其發(fā)生并發(fā)癥的概率也各異。如面部各間隙由于面部靜脈通常無(wú)靜脈瓣，直接或間接的與顱內(nèi)海綿