第12章-分離障礙-課件1

第一章

緒論2020/10/281作者：許秀峰、沈宗霖單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第十二章

分離障礙2020/10/282精品資料2020/10/283第一節(jié)概述第二節(jié)分離性神經(jīng)癥狀障礙第三節(jié)分離性遺忘第四節(jié)人格-現(xiàn)實(shí)解體障礙第五節(jié)分離性身份障礙2020/10/284重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握分離障礙的主要表現(xiàn)形式。分離障礙診斷要點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。分離障礙的發(fā)病機(jī)制；分離障礙的治療原則。2020/10/285概述第一節(jié)2020/10/286精神病學(xué)（第8版）引言2020/10/287精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制2020/10/288精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制2020/10/289精神病學(xué)（第8版）二、臨床分類及臨床特征（一）臨床分類DSM-5分類ICD-11分類1.分離性身份障礙2.分離性遺忘癥3.人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙4.其他特定的分離障礙（1）混合性分離癥狀，慢性和反復(fù)綜合征（2）長(zhǎng)期和強(qiáng)烈脅迫性說(shuō)服所致身份紊亂（3）對(duì)應(yīng)激事件的急性分離性反應(yīng)（4）分離性恍惚1.分離性神經(jīng)癥狀障礙2.分離性遺忘3.人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙4.恍惚障礙5.附體性恍惚障礙6.復(fù)雜分離性侵入障礙7.分離性身份障礙8.其他特定或未特定的分離障礙2020/10/28101.多青年期起病，常急性起病，癥狀復(fù)雜多樣；但就同一患者而言，癥狀相對(duì)單一，反復(fù)發(fā)作癥狀相對(duì)重復(fù)；2.起病與明顯的心理社會(huì)因素相關(guān)，直接的壓力、刺激、他人暗示或自我暗示又發(fā)，反復(fù)發(fā)作者可通過(guò)回憶、聯(lián)想、面臨相似處境等方式誘發(fā)；3.部分患者具有表演型人格特征，或可診斷表演型人格障礙；4.患者對(duì)疾病常常缺乏自知力，不主動(dòng)求治，對(duì)癥狀“泰然漠視”，更關(guān)注他人對(duì)其疾病的態(tài)度，有“繼發(fā)獲益”的可能；5.共病現(xiàn)象突出，常常與邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、抑郁癥、焦慮障礙、雙相情感障礙、酒依賴等共病。精神病學(xué)（第8版）二、臨床分類及臨床特征（二）臨床特征2020/10/28111.對(duì)癥狀要積極關(guān)注，治療過(guò)程中給予支持性心理治療；2.尋找誘發(fā)、維持、強(qiáng)化患者的心理社會(huì)因素，并在治療過(guò)程中將心理社會(huì)因素與患者的癥狀進(jìn)行“分離”；心理治療的重點(diǎn)在于引導(dǎo)患者進(jìn)行正常生活，增加應(yīng)對(duì)生活事件的能力；癥狀治療可使用催眠、暗示、家庭或團(tuán)體治療等方式，精神癥狀應(yīng)對(duì)癥使用相應(yīng)的精神藥物治療。3.醫(yī)護(hù)人員與患者家屬形成醫(yī)療聯(lián)盟，形成共識(shí)，幫助患者在治療過(guò)程中獲得成長(zhǎng)。精神病學(xué)（第8版）三、治療原則2020/10/2812分離性神經(jīng)癥狀障礙第二節(jié)2020/10/2813分離性神經(jīng)癥狀障礙（dissociativeneurologicalsymptomdisorder）既往稱為分離性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙（dissociativemotorandsensorydisorders）。1.概念精神病學(xué)（第8版）一、概述2.重要特征臨床癥狀類似神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但查無(wú)實(shí)據(jù)。2020/10/2814精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)1.總體特征患者呈現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙不能用目前所知的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或其他健康相關(guān)功能障礙解釋，也不伴其他的分離障礙如分離性身份障礙。2.常見(jiàn)類型2020/10/2815精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)2020/10/2816精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)2020/10/2817精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)2020/10/2818精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)2020/10/2819（一）診斷原則出現(xiàn)上述癥狀，并同時(shí)滿足下列條件：1.常有明確的心理社會(huì)因素；2.癥狀相對(duì)穩(wěn)定；3.癥狀的矛盾性；4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查體征與癥狀表現(xiàn)不匹配，體征常常按照患者對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的理解呈現(xiàn)；5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的相應(yīng)檢查無(wú)異常。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/2820（二）鑒別診斷1.在分離性神經(jīng)癥狀障礙的診斷和治療全過(guò)程中，需持續(xù)尋找導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，特別是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)加重或有新癥狀出現(xiàn)時(shí)；2.分離性神經(jīng)癥狀障礙患者常常伴有抑郁癥、焦慮障礙、軀體憂慮障礙等，此時(shí)可以根據(jù)不同癥狀群進(jìn)行分別診斷。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/28212.心理治療暗示治療：①覺(jué)醒時(shí)暗示（直接暗示）：向患者說(shuō)明檢查結(jié)果后，用簡(jiǎn)短、明確的語(yǔ)言向患者解釋他的疾病是一種短暫的神經(jīng)功能障礙，通過(guò)治療可以完全恢復(fù)正常，激發(fā)患者對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生期望和信心。然后在覺(jué)醒狀態(tài)下，通過(guò)語(yǔ)言暗示，或配合適當(dāng)理療、針刺或按摩，鼓勵(lì)運(yùn)用其存在并不斷改善的功能。四、治療1.原則早期治療，接納患者對(duì)癥狀和心理社會(huì)因素的關(guān)注。診療計(jì)劃：①建立良好醫(yī)患關(guān)系；②一視同仁；③對(duì)心理社會(huì)因素的解釋要與癥狀分離，間接告知患者治療的可成功性；④不強(qiáng)化心理社會(huì)因素與癥狀的關(guān)聯(lián)。精神病學(xué)（第8版）2020/10/28222.心理治療暗示治療：②催眠暗示：治療開(kāi)始前先進(jìn)行催眠感受性檢驗(yàn)，患者具有一定催眠感受性，可選用語(yǔ)言催眠，在患者進(jìn)入催眠狀態(tài)下進(jìn)行暗示治療；如果患者催眠感受性不強(qiáng)，或醫(yī)生對(duì)語(yǔ)言催眠缺乏經(jīng)驗(yàn)，則可選用2.5%硫噴妥鈉或5%～10%阿米妥鈉0.5g，溶于20ml注射用水中，緩慢靜脈注射，使患者進(jìn)入半睡眠狀態(tài)，可進(jìn)行暗示治療。四、治療3.藥物治療對(duì)伴隨的其他癥狀如失眠、抑郁、焦慮等用相應(yīng)藥物給予對(duì)癥治療。精神病學(xué)（第8版）2020/10/2823分離性遺忘第三節(jié)2020/10/2824分離性遺忘（dissociativeamnesia）特征：不能回憶重要的個(gè)人信息，內(nèi)容廣泛，可包括個(gè)人身份，通常是創(chuàng)傷性的或應(yīng)激性的事件，與普通遺忘特征不一致。這些遺忘不是由精神活性物質(zhì)或神經(jīng)系統(tǒng)及其他疾病的直接生理作用導(dǎo)致。1.概念及特征精神病學(xué)（第8版）概述2.流行病學(xué)特征患分離性遺忘的患者占總?cè)丝诘?%～6%，婦女患病率略高，主要在青春期后期和成年期發(fā)作。青春期前難以評(píng)估，因?yàn)閮和茈y形容主觀感受。2020/10/2825通常經(jīng)歷了心理社會(huì)因素相關(guān)的巨大打擊，患者體驗(yàn)了無(wú)法忍受的羞辱、內(nèi)疚、失望、憤怒和絕望。而這些通常是由于經(jīng)歷無(wú)法接受殘暴行為，如強(qiáng)奸、自殺或暴力打擊。某些患者則經(jīng)歷了信任遭到背叛。精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制2020/10/2826精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)2020/10/2827精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)臨床分類（1）伴有分離性神游（dissociativeamnesiawithdissociativefugue）：既有分離性遺忘的特征外還有突然發(fā)生的、似乎有目的的離開(kāi)家或工作場(chǎng)地一段時(shí)間（幾天或數(shù)周），或漫無(wú)目的的漫游，遺忘伴有對(duì)自我身份的不清晰感或完全以一個(gè)新的身份出現(xiàn)。（2）不伴有分離性神游（dissociativeamnesiawithoutdissociativefugue）2020/10/2828（一）診斷要點(diǎn)1.病前無(wú)器質(zhì)性遺忘的病程，也無(wú)認(rèn)知功能減退的臨床表現(xiàn)；2.遺忘出現(xiàn)迅速，有癥狀開(kāi)始的相對(duì)明確時(shí)間點(diǎn)或特定環(huán)境、特定事宜及其相關(guān)事件；3.遺忘的內(nèi)容或時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的事件與患者有明確關(guān)聯(lián)，并可能導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)；4.患者對(duì)遺忘內(nèi)容之外的其他記憶保持相對(duì)完整；5.臨床表現(xiàn)不能用神經(jīng)系統(tǒng)疾病或物質(zhì)使用來(lái)解釋。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/2829（二）鑒別診斷1.普通遺忘和非病理遺忘普通遺忘是一種良性的現(xiàn)象，與壓力性事件無(wú)關(guān)。其他非病理的遺忘如嬰兒和兒童的遺忘，對(duì)睡眠和夢(mèng)境遺忘及催眠后遺忘等。2.癡呆、譫妄和軀體問(wèn)題相關(guān)的遺忘表現(xiàn)為個(gè)人信息的遺忘體現(xiàn)在更廣泛的認(rèn)知、語(yǔ)言、注意力、行為和記憶等問(wèn)題中，但在認(rèn)知功能的許多領(lǐng)域，都不會(huì)有個(gè)人身份喪失的證據(jù)。3.外傷后遺忘

由腦外傷引發(fā)的遺忘通常有明顯的軀體創(chuàng)傷史，伴有意識(shí)喪失或遺忘，或兩者同時(shí)出現(xiàn)，并且有腦損傷的客觀證據(jù)。4.抽搐發(fā)作后

患者在經(jīng)歷重大事件打擊后出現(xiàn)抽搐發(fā)作，即假性癲癇發(fā)作（pseudoseizures），此時(shí)患者可有分離癥狀，如分離性記憶障礙、恍惚等；癲癇的復(fù)雜部分性反復(fù)發(fā)作患者很少有持續(xù)的怪異行為、記憶問(wèn)題、易怒或暴力，但鑒別診斷只能通過(guò)動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/2830（二）鑒別診斷5.與物質(zhì)相關(guān)的遺忘

各種物質(zhì)濫用都涉及遺忘的發(fā)生。如酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻劑等。6.分離性身份障礙

分離性身份障礙的患者可出現(xiàn)急性遺忘和神游。但這些患者癥狀豐富，可表現(xiàn)復(fù)雜的記憶障礙、神游，技能、習(xí)慣和知識(shí)的波動(dòng)。7.急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和軀體憂慮障礙8.詐病和做作性障礙

詐病者即使在催眠或巴比妥類藥物支持的訪談中依然可以繼續(xù)裝病。向精神科尋求恢復(fù)記憶的患者很可能有做作性遺忘，易受到暗示的影響，再仔細(xì)詢問(wèn)并沒(méi)有實(shí)際的遺忘內(nèi)容，他們經(jīng)常用童年期被虐待來(lái)解釋目前不幸或生活困境。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/28311.心理治療（1）認(rèn)知治療：由于有創(chuàng)傷基礎(chǔ)上的認(rèn)知扭曲的特點(diǎn)，因此糾正認(rèn)知扭曲，特別是認(rèn)識(shí)到既往創(chuàng)傷的意義，喚起回憶可能就開(kāi)始了。（2）催眠治療：催眠可以控制、調(diào)節(jié)癥狀的強(qiáng)度，便于控制喚回分離性的記憶，給患者提供支持和自我的強(qiáng)化，最終促進(jìn)分離性記憶的整合。（3）集體心理治療：通過(guò)短期或長(zhǎng)期的集體心理治療，患者可能會(huì)恢復(fù)他們已經(jīng)遺忘的記憶，然后重新建構(gòu)整合分離的記憶。常有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。四、治療2.藥物治療目前沒(méi)有藥物能治療分離性遺忘，但藥物可用于促進(jìn)催眠，如異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、苯二氮?類和安非他明等。精神病學(xué)（第8版）2020/10/2832人格-現(xiàn)實(shí)解體障礙第四節(jié)2020/10/2833人格-現(xiàn)實(shí)解體障礙（depersonalization-derealizationdisorder）：持續(xù)或反復(fù)體驗(yàn)人格解體和（或）現(xiàn)實(shí)解體。人格解體：患者感受到完整的自我有分離的體驗(yàn)，即體驗(yàn)到自我的整體性分離，如軀體的完整性、心理活動(dòng)與生理活動(dòng)的分離等，或感到自己就像一個(gè)旁觀者從外部來(lái)審視自我?，F(xiàn)實(shí)解體：感知的環(huán)境知覺(jué)出現(xiàn)分離的體驗(yàn)，仿佛自己是一個(gè)外部的觀察者，在觀察自我周圍的環(huán)境，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)的感知有不真實(shí)感、朦朧感，恍若隔世。1.概念及特征精神病學(xué)（第8版）一、概述2.流行病學(xué)特征好發(fā)于青春期后期或成年早期。女性患病率比男性高2～4倍。短暫的人格解體與現(xiàn)實(shí)解體體驗(yàn)在健康人群和臨床中也可見(jiàn)到。在一般人群中的年患病率為19%。2020/10/2834精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)人格解體臨床表現(xiàn)：1.對(duì)身體完整性的感知分離；2.自己置身于自我之外看自己，好像“我”分離成兩個(gè)人：觀察者和被觀察者，此時(shí)人格具有了雙重性；3.與自己的情感分離，自己體驗(yàn)不到自己的情感，或者體驗(yàn)到的是虛假的?，F(xiàn)實(shí)解體臨床表現(xiàn)：患者常常感到自己生活在另一個(gè)世界，感到眼前的環(huán)境不真實(shí)，自己可能站在異度空間來(lái)觀察周圍的環(huán)境。2020/10/2835（一）診斷原則

患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)：1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的人格解體、現(xiàn)實(shí)解體或二者皆存在的狀態(tài)；2.人格解體狀態(tài)被患者體驗(yàn)為一種自我整體的分離，如一個(gè)“自我”置身于自我身體之外觀察自我的精神活動(dòng)、身體或行為；身體完整性的分離；身體與精神活動(dòng)的分離等；3.現(xiàn)實(shí)解體狀態(tài)被患者體驗(yàn)為自我對(duì)外界感知陌生，不真實(shí)，就像自我置身于異度空間，觀察自我周圍的的環(huán)境。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/2836（二）鑒別診斷在完整的實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖及相關(guān)藥物篩選后，方可對(duì)本病進(jìn)行謹(jǐn)慎診斷；與癲癇發(fā)作、腦腫瘤、腦震蕩后、代謝異常、偏頭痛、眩暈和梅尼埃病等相關(guān)引起的癥狀要進(jìn)行鑒別。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/28371.心理治療（1）認(rèn)知治療（2）催眠治療（3）支持心理治療（4）精神分析治療四、治療2.藥物治療目前沒(méi)有有效藥物能治療該病，但SSRI類藥物（氟西?。┛赡軐?duì)人格解體患者有幫助。精神病學(xué)（第8版）2020/10/2838分離性身份障礙第五節(jié)2020/10/2839分離性身份障礙（dissociativeidentitydisorder）既往被稱作多重人格障礙。特點(diǎn)：患者身上存在有兩種或兩種以上不同的身份或人格，每一種都表現(xiàn)出一種獨(dú)特的自我體驗(yàn)，有獨(dú)特的與自身、他人和世界的關(guān)系模式。1.概念及特點(diǎn)精神病學(xué)（第8版）一、概述2.流行病學(xué)特征人群中的患病率大約為2%；女性患者多見(jiàn)，有報(bào)道85%～97%的患者發(fā)病與個(gè)體經(jīng)歷嚴(yán)重童年創(chuàng)傷密切相關(guān)，身體虐待和性虐待最為常見(jiàn)。2020/10/2840精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)2020/10/2841（一）診斷原則1.存在兩種或兩種以上不同的身份或人格狀態(tài)，每一種有自己相對(duì)持久的感知、思維及與環(huán)境作用和自身的行為方式；2.至少有兩種身份或人格狀態(tài)反復(fù)控制著患者的行為；3.不能回憶某些重要的個(gè)人信息，其程度通常無(wú)法用健忘來(lái)解釋；4.這些障礙不是由于物質(zhì)直接的生理作用所致（如，酒精中毒時(shí)暫時(shí)的意識(shí)喪失或混亂行為）或醫(yī)學(xué)情況（如癲癇復(fù)雜部分發(fā)作）所致。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/2842（二）鑒別診斷1.

詐病詐病者常?？浯?、撒謊，利用癥狀來(lái)解釋反社會(huì)行為；而分離性身份障礙患者通常會(huì)感到困惑、矛盾、羞愧，并因其癥狀和創(chuàng)傷史而苦惱。2.情感障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙、神經(jīng)認(rèn)知障礙、癲癇、軀體憂慮障礙、做作性障礙均需與分離性身份障礙鑒別。三、診斷與鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）2020/10/28431.心理治療（1）認(rèn)知治療：成功的認(rèn)知干預(yù)應(yīng)該是幫助他們逐漸認(rèn)識(shí)到分離的部分，并逐漸整合，相反改變太快可能導(dǎo)致另