血液凈化技術(shù)的應(yīng)用

血液凈化技術(shù)的應(yīng)用第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月定義或概念通過體外技術(shù)清除或補(bǔ)充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)。第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月工作原理彌散：濃度梯度對(duì)流：壓力超濾：壓力吸附：膜功能第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些類型？血透血濾透析濾過血漿置換血液灌流全血/血漿吸附生物性腹透根據(jù)治療時(shí)間：

間隙性持續(xù)性第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

基本組成機(jī)器設(shè)備（包括水處理）耗材：管路、濾器等血管通路其它：NS、肝素等第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

適應(yīng)癥--腎臟領(lǐng)域各種原因致腎功能衰竭：急慢性急性腎衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴腦水腫ARF伴高分解代謝各種并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥--腎外領(lǐng)域全身感染及其后續(xù)征（全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染性休克、多器官功能損害和/或衰竭）ARDS擠壓綜合征重癥胰腺炎慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒預(yù)防和治療液體超載其他：乳酸酸中毒、高熱、中暑、高脂血癥等第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床并發(fā)癥出血血栓感染生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP方式連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH/CVVH)；連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)；連續(xù)性高流量透析(CHFD)；高容量血液濾過(HVHF)；連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)生物人工腎小管-RAD體外人工肝—ELAD第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP的優(yōu)勢(shì)

穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療，從而為重癥患者的救治提供了非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，即使在低血壓的條件下也能應(yīng)用，同時(shí)創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件。第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP的缺陷需要連續(xù)抗凝間斷治療會(huì)降低療效對(duì)有益物質(zhì)（如藥物、營(yíng)養(yǎng)素等）也能清除治療費(fèi)用高第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗凝劑的選擇普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉體外肝素化無肝素法其他第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月常用抗凝方式單藥抗凝：普通肝素低分子肝素枸櫞酸聯(lián)合抗凝：普通肝素+低分子肝素普通肝素+枸櫞酸無抗凝第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP時(shí)的肝素抗凝出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec無危險(xiǎn)性5010–2060<250危險(xiǎn)較小15–255–1045160–180危險(xiǎn)較大102.5–530120第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過量時(shí)魚精蛋白對(duì)抗缺點(diǎn)出血危險(xiǎn)APTT與濾器壽命無關(guān)肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

低分子肝素抗凝給藥劑量出血風(fēng)險(xiǎn)低首量3000-4000u維持量750u/h或單次首量5000u，不追加第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月低分子肝素抗凝的優(yōu)點(diǎn)不易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用對(duì)血小板影響小第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月不同抗凝方法的濾器壽命第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處

(血泵前)根據(jù)患者病情,設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=100ml/minACD-A泵速

=120–150ml/hr常規(guī)選擇前稀釋置換液中不含鈣第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝補(bǔ)鈣方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為7.32–9.15ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)若HCO3增加>10mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測(cè)定HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測(cè)定血Na若測(cè)定結(jié)果仍不正常輸注5%GS第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理心理護(hù)理血管通路的護(hù)理

*臨時(shí)性血管通路的護(hù)理

*永久性血管通路的護(hù)理治療中的監(jiān)護(hù)第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心理護(hù)理第一次治療的清醒病人，往往存在緊張、恐懼的心理。注意治療、操作前要解釋，以減輕病人的恐懼心理及思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。必要時(shí)予藥物鎮(zhèn)靜第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血管通路的護(hù)理保持管路通暢*治療前*治療中（通暢/脫管）*治療后防止并發(fā)癥--