2022家庭醫(yī)生工作計劃

第第頁2022家庭醫(yī)生工作計劃

2022家庭醫(yī)生工作計劃1

為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務，創(chuàng)新服務模式，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務目標，特制定本工作計劃：

一、指導思想

堅持以科學進展觀為指導，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目、促進公共衛(wèi)生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛(wèi)生服務水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學、預防醫(yī)學專業(yè)技術人員，建設村級衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊，確保基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高村級基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質量。

二、工作目標

通過村級家庭醫(yī)生團隊建設和村級健康教育、健康管理、村級健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務深入村級，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿足度。力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務”的目標。

三、工作內容

〔一〕優(yōu)化組織、分工協(xié)作

依據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際狀況不斷對家庭醫(yī)生團隊進行優(yōu)化，按每個團隊掩蓋≤10000人的原那么，配置1個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由1名縣級專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名護師、1名公共衛(wèi)生人員及村級工作，以便更好的服務于廣闊居民，更進一步提高居民對家庭醫(yī)生服務工作的信任度、滿足度。

〔二〕簽約服務

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務”的原那么，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂〔每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生〕肯定期限服務協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方商定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫(yī)生以團隊的形式，根據(jù)商定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務。簽約周期可視狀況敏捷掌控，原那么上一個周期不少于一年，期滿后依據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先掩蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴峻精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生非常家庭、貧困人口、孤寡老人等非常人群和有服務需求的健康人群。

〔三〕提供基本醫(yī)療服務

1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優(yōu)先提供上級級醫(yī)院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技術水平。

〔四〕基本公共衛(wèi)生服務簽約

居民可在享受《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(20**版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱忱、周到的優(yōu)先特惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并依據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂性格化的健康計劃，使居民實時了解自身健康狀況。并實時更新，保證健康檔案資料的完整性和精確性，為檔案隱私盡愛護責任。

2、健康教育和健康詢問服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。

3、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、幫助檢查和健康指導；提供1次中醫(yī)健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預等。

4、慢性病患者管理服務。為明確診斷的'高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及詢問等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。

5、嚴峻精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴峻精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、非常人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。

7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

8、詢問服務。對在健康管理中發(fā)覺問題的，實時予以醫(yī)學指導或轉診建議。

9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

四、工作措施

1、組織、鼓舞家庭醫(yī)生團隊外出學習，進一步加強家庭醫(yī)生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長依據(jù)村級簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務技能、服務技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務團隊的綜合服務技能，提高群眾滿足度。

2、進一步優(yōu)化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫(yī)生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫(yī)生團隊會議，共享工作中的做法、取得的成果、不足之處，總結閱歷，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，依據(jù)實際狀況實時對績效考核方案進行修訂，著重在滿足度、真實性上下功夫，對考核結果實時進行通報。

3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務。家庭醫(yī)生簽約服務對象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務應優(yōu)先掩蓋重點人群，依據(jù)實際狀況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“村級家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓舞家庭醫(yī)生團隊開展有償服務包簽約。

6、加大宣揚力度。利用村級宣揚欄、村級活動、健康宣揚日等，積極主動與村級居民溝通，大力宣揚家庭醫(yī)生簽約服務工作宣揚，逐步提高村級居民簽約率。

7、各團隊實時進行資料歸檔，對每次村級活動實時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結，發(fā)覺問題實時整改，不斷提高服務質量。

五、評價方法

根據(jù)文件要求，按時對家庭醫(yī)生團隊進行考核，重點考核工作量、真實性、居民滿足度，按工作量及考核得分進行績效發(fā)放。

2022家庭醫(yī)生工作計劃2

為進一步深化我鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升基層衛(wèi)生服務單位的服務技能，強化我縣社區(qū)衛(wèi)生服務水平，適應我鎮(zhèn)社會經(jīng)濟的進展，滿意群眾對基本衛(wèi)生的需求，推行家庭醫(yī)生簽約服務，加快推動我縣家庭醫(yī)生制度的落實，特制定本計劃。

一、工作目標

到20**年底，每一個社區(qū)都確定有家庭醫(yī)生提供服務;應有80%的社區(qū)居民知道其家庭醫(yī)生的姓名、所在機構和能提供的服務內容;家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立家庭健康檔案;社區(qū)居民對其家庭醫(yī)生提供服務的滿足度有較高評價。

二、工作原那么

堅持“充分告之、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務、強化考核”的原那么，全面實施基本公共衛(wèi)生服務項目(免費服務)，推行性格化的服務項目，履行合同，逐步完善，穩(wěn)步推動，著力探究具有金堂特色、群眾滿足的家庭醫(yī)生服務模式。

三、建立家庭醫(yī)生隊伍

(一)家庭醫(yī)生的組成及分工。

家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生專業(yè)人員以及村醫(yī)生組成，家庭醫(yī)生實行全科醫(yī)生負責制，要求需要具有執(zhí)業(yè)資格、由我院副院長擔負負責人，以全科醫(yī)生為核心，組織團隊其他人員共同開展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務工作。

在我鎮(zhèn)12個行政村分別配備3人一組的'家庭醫(yī)生團隊。合理安排家庭醫(yī)生的管轄區(qū)域，分片負責，掩蓋社區(qū)全部家庭，不留空缺，也不重疊。

(二)家庭醫(yī)生團隊及人員職責。

家庭醫(yī)生團隊以居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預指導和健康服務與路徑指引為主要職責。

1、全科醫(yī)生：主要負責診療、健康體檢和健康指導詢問服務。

2、社區(qū)護士：主要負責健康信息采集和預約服務。

3、公共衛(wèi)生人員：在全科醫(yī)生的指導下，開展公共衛(wèi)生服務。

4、村醫(yī)生：在全科醫(yī)生指導下，給當?shù)卮迕褡龊脤崟r工作，并積極促進簽約工作。

(三)家庭醫(yī)生的培訓。

我院家庭醫(yī)生團隊，每半年進行總結并積極開展關于社區(qū)衛(wèi)生服務理念、服務規(guī)范、服務技能和健康管理知識為主的培訓。

2022家庭醫(yī)生工作計劃3

以科學進展觀為指導，全面貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，堅持“以人為本、群眾受益”的工作方向，著力推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體制、機制創(chuàng)新，構建新型基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務體系，堅持以健康為中心、以預防為重心、以醫(yī)生為核心，努力實現(xiàn)“人人享有家庭醫(yī)生，人人擁有健康檔案，人人具有健康素養(yǎng)”的目標。緩解居民“看病難、看病貴”問題，方便居民享有基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，有效提高居民健康水平。

總體目標

以“分片包干、團隊合作、責任到人”的服務形式構建家庭醫(yī)生責任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務團隊式”為特點的家庭醫(yī)生服務模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護為方向的長期的負責式照看和健康管理。

服務對象

主要以轄區(qū)內55歲及以上老年人、孕產婦、0-36個月兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人等重點人群和有服務需求的健康人群。

服務內容

一．提供基本醫(yī)療服務

1.常見病、多發(fā)病的預約、診療服務；

2.門診預約與轉診服務。對于需到中心就診的簽約家庭，可以依據(jù)自己的選擇，通過預約門診的方式方便就診；對于想到上級醫(yī)療機構就診、檢查的病人，可以通過家庭醫(yī)生幫助并聯(lián)系轉診相關事宜。

3.隨訪服務。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務團隊提供上門隨訪、上門換藥等服務；對于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務團隊提供電話隨訪、面對面隨訪服務；對于產婦，家庭醫(yī)生服務團隊提供產后隨訪等服務。

4.結合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的`居民進行個體化的健康體檢項目。為居民提供健康危急因素評價，進行健康方式指導，有條件的或制造條件提供中醫(yī)保健詢問服務。

二．基本公共衛(wèi)生服務

1、建立居民健康檔案：健康檔案是記錄與健康相關的行為與事項的檔案，是自我保健、醫(yī)生診治疾病不可缺少的醫(yī)學資料。家庭醫(yī)生服務團隊將根據(jù)要求為簽約家庭成員建立統(tǒng)一、規(guī)范的健康檔案，為您精確掌控自己身體狀況提供重要依據(jù)。

2、重點人群健康管理服務：對簽約家庭中的65歲及以上老人、孕產婦、慢性病人等重點人群提供規(guī)范的健康管理服務；家庭醫(yī)生提供的重點人群健康管理服務應在本單位起到示范帶頭著用。

3、健康詢問和指導：家庭醫(yī)生服務團隊將為簽約家庭成員提供有關生理、心理健康相關知識以及家庭功能方面的詢問，并開展嬰兒喂養(yǎng)指導、兒童保健指導、婚前計劃生育指導、孕產期保健指導、家庭飲食營養(yǎng)指導、家庭用藥指導、傳染病防治指導等服務。

4、健康教育服務：在家庭醫(yī)生服務團隊的支持下，定期在責任區(qū)域組織開展健康講座、義診、詢問等有針對性的健康教育與健康促進活動。

詳細工作計劃：

一．統(tǒng)一服務模式，實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務標準化

1、組建家庭醫(yī)生服務團隊：每個家庭醫(yī)生服務團隊由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護士、1名公共衛(wèi)生人員組成；家庭醫(yī)生服務團隊隊長由全科醫(yī)生擔負，負責團隊的工作安排、服務項目的推廣等工作。在家庭醫(yī)生團隊中，每個人都有詳細的分工，全科醫(yī)生主要負責診療、健康體檢和健康指導詢問服務，社區(qū)護士主要負責健康信息的采集和預約服務，而公共衛(wèi)生人員那么在全科醫(yī)生的指導下，開展公共衛(wèi)生服務。原那么上每個家庭醫(yī)生服務團隊簽約服務家庭數(shù)量不超過400戶，以確保服務質量。

2、劃定責任區(qū)域：在目前慢性病管理的基礎上為家庭醫(yī)生服務團隊劃定責任區(qū)域，家庭醫(yī)生服務團隊應在責任區(qū)域內開展活動，確保工作順當實施。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務團隊公示欄，在責任區(qū)域內公示家庭醫(yī)生服務團隊成員的基本信息、培訓學習經(jīng)受、技術專長、服務內容、聯(lián)系方式等主要內容。

4、居民與家庭醫(yī)生簽約：家庭醫(yī)生服務團隊采用先簽約、后服務的方式向居民提供健康管理服務。

5、定期開展下社區(qū)服務：家庭醫(yī)生服務團隊每月需要在責任區(qū)域內安排兩次以上下社區(qū)服務活動，加強與社區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務率。

二．強化服務保障，引導簽約居民首診在社區(qū)

1、為社區(qū)首診的簽約患者提供更加優(yōu)質、實惠的服務，引導城鄉(xiāng)居民逐步形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的理念。

2、建立“雙向轉診綠色通道”。做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技術水平。

三．加快信息化建設，提高家庭醫(yī)生的服務效率

完善航創(chuàng)系統(tǒng)，提高家庭醫(yī)生在城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、重點人群健康管理、疾病診療、社區(qū)診斷等方面的工作效率，方便統(tǒng)計家庭醫(yī)生工作量，規(guī)范服務行為，調整工作重心，有效開展績效考核工作。

四．統(tǒng)一服務形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力

家庭醫(yī)生服務團隊成員應根據(jù)要求統(tǒng)一著裝，配戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和服務包，做到統(tǒng)一全區(qū)家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟識并自愿選擇家庭醫(yī)生。

五．強化政策宣揚

充分利用社區(qū)宣揚欄、社區(qū)活動，下社區(qū)擺點，健康宣揚日，大力宣揚家庭醫(yī)生責任制；大力營造“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就診理念；樹立良好社會形象，引導社區(qū)居民積極參加。

2022家庭醫(yī)生工作計劃4

為進一步宣揚家庭的意義和內容，營造良好社會氛圍，增進簽約服務美譽度，提高居民簽約的積極性，依據(jù)省市要求，結合我市實際，現(xiàn)就我市“世界家庭醫(yī)生日”活動，制定本方案。

一、活動目的

通過“世界家庭醫(yī)生日”宣揚活動，使家庭更加深入人心，推動簽約服務更加規(guī)范、高效運行，合理利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用，滿意群眾健康需求。

二、活動內容

緊扣今年宣揚活動主題“我與家庭醫(yī)生有個商定”，5月18日開始利用一周時間，在全市范圍內各醫(yī)療衛(wèi)生氣構和公共場所，組織開展多種形式的宣揚活動，詳細如下：

1、開展一次宣揚義診活動。5月18日上午，在百盛廣場組織開展一次宣揚義診活動，由人民醫(yī)院、中醫(yī)院專家進行現(xiàn)場義診，市二院、四院家庭醫(yī)生團隊人員參與，現(xiàn)場發(fā)放宣揚資料。各衛(wèi)生院在集鎮(zhèn)、社區(qū)人員來往密集處同時開展宣揚義診活動。

2、播出一批家庭宣揚片。在各公共場所播放家庭宣揚片，營造濃烈的`活動氛圍。

3、組織一次現(xiàn)場簽約或集中服務活動。市二院、四院和各衛(wèi)生院依據(jù)簽約服務工作計劃安排，組織進社區(qū)、進村居宣揚活動，開呈現(xiàn)場簽約或者組織已簽約對象集中服務。

4、宣揚一批簽約服務典型事例。突出宣揚簽約服務內容、方式、特惠措施等。重點挖掘感人故事，引導醫(yī)務人員更好的做好簽約服務，群眾自覺參加簽約服務的活動。

三、活動要求

1、各單位要高度重視，根據(jù)活動內容和要求，快速制定活動方案，依據(jù)簽約服務開展的不同階段，突出相應宣揚重點，宣揚內容要務實、詳細，切實可行、便于操作。

2、要利用電視、廣播、網(wǎng)絡等各類宣揚平臺，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)與自媒體的優(yōu)勢和作用，創(chuàng)新宣揚形式。

3、5月18日前各單位要將開展宣揚活動的現(xiàn)場地點以及組織集中簽約或簽約服務的地點報委基層衛(wèi)生科。各單位要留意收集宣揚活動資料，做好總結，于5月31日前將方案及活動資料報委基層衛(wèi)生科。

2022家庭醫(yī)生工作計劃5

為了規(guī)范家庭醫(yī)生式服務的工作程序，明確工作內容，提高家庭醫(yī)生式服務的工作效率，依據(jù)家庭醫(yī)生式服務工作方案、服務規(guī)范、服務流程等標準，結合實際狀況，特制定家庭醫(yī)生式服務監(jiān)督工作方案如下：

一、家庭醫(yī)生式服務概況

1、所管轄區(qū)分成**個小組，每個組由責任醫(yī)師負責本轄區(qū)詳細工作安排，小組成員協(xié)作責任醫(yī)師完成各項工作。

2、慢病管理方式：每天由值班小組進行本院值班，其余小組進行下鄉(xiāng)入戶健康管理。

3、服務內容：①慢病管理②健康檔案管理③入戶巡診④慢病發(fā)藥⑤婦幼預防保?、蘅祻头闸呒彝ケ＝T管理⑧眼病篩查⑨家庭醫(yī)生式服務基本服務項目⑩健康知識講座等

4、服務流程下鄉(xiāng)→入戶→因居民個人狀況進行服務→回醫(yī)院后進行匯總整理→匯總信息入電腦→報社區(qū)科→社區(qū)科進行電話隨訪對服務進行檢查→記錄報組長

二、對小組家庭醫(yī)生式服務的服務監(jiān)督

1、對責任轄區(qū)監(jiān)督的主要內容包括：

日常工作采用巡查和日常監(jiān)督抽查相結合的方式

⑴抽查入戶屬實狀況。

⑵抽查家庭醫(yī)生式服務的'服務狀況。

⑶抽查是否符合標準。

⑷抽查匯總資料是否精確，完善。

⑶對存在的違規(guī)行，向責任小組提出分反饋，要求其改正。

三、監(jiān)督小組

組長：

副組長：

成員：

2022家庭醫(yī)生工作計劃6

為充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用，依據(jù)南充市順慶區(qū)衛(wèi)生局關于印發(fā)《南充市順慶區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構家庭醫(yī)生簽約式服務實施方案〔試行〕》的通知〔南順衛(wèi)【20**】214號〕文件精神，我院結合基本公共衛(wèi)生服務項目工作實際，全面推行家庭醫(yī)生簽約服務?，F(xiàn)將我們的工作如下：

一、開展狀況

〔一〕高度重視，積極部署

依據(jù)區(qū)局的工作部署，結合我轄區(qū)狀況，制定了《瀠溪中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約式服務工作實施方案》，成立了以院長為組長的工作領導小組，成員由院班子、公共衛(wèi)生科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科、其他相關職能科室人員組成。截至今年12月1日，共召開專題會議2場；推動會1場；組建團隊8個，團隊成員63人；培訓會2次，培訓151人次。

〔二〕廣泛宣揚，深入動員

為保證服務工作順當有序進行，自9月下旬開始，我院通過四個途經(jīng)進行宣揚：

1.利用我院的LED電子顯示屏、健康教育宣揚欄、醫(yī)保宣揚欄對就診居民進行宣揚。

2.公衛(wèi)科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科通過發(fā)放“致廣闊居民的一封信”的宣揚單進行宣揚。

3.通過街道辦，積極與各村支書協(xié)調，請他們用各種途徑代為宣揚家庭醫(yī)生簽約式服務工作的相關內容。

4.家庭醫(yī)生服務團隊通過入戶的形式進行宣揚。

〔三〕明確原那么，分級管理

１．分片服務、明確責任

依據(jù)瀠溪街道辦人口分布及村衛(wèi)生所分布特點，以轄區(qū)28個村衛(wèi)生室3個居委會為載體，將每個行政區(qū)域“網(wǎng)格化”劃歸相應的村衛(wèi)生室，保證瀠溪街道全部居民均能得到社區(qū)衛(wèi)生服務體系掩蓋。醫(yī)院和村衛(wèi)生室組成了由“一位醫(yī)生、一位護士、一位公衛(wèi)人員、及鄉(xiāng)村醫(yī)生”為核心的“家庭醫(yī)生式簽約服務團隊”，提供家庭醫(yī)生式服務。明確所管轄的村居分布，并在各村部設立“家庭醫(yī)生式簽約服務團隊”公示牌，公示團隊服務人員、服務范圍、服務時間、服務內容、聯(lián)系方式等信息。

２．分級服務、明確目標

各服務團隊依據(jù)轄區(qū)居民對健康服務的實際需求和對家庭醫(yī)生式服務的接受程度將居民分為三個級別，第一級是臨時不愿接受家庭醫(yī)生式服務的居民；第二級有需求時才愿接受家庭醫(yī)生式服務的居民；第三級是情愿接受家庭醫(yī)生式服務的居民。依據(jù)居民所處的級別不同提供不同的健康管理服務。

第一級以觀測為主，加強宣揚，定時不定時進行一次電話隨訪，了解其服務需求改變。

第二級以宣揚為主，進行健康管理服務宣揚并發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯(lián)系。

第三級以主動服務為主，依據(jù)健康狀況和健康需求狀況進行分類，并對不同類別非常人群提供有針對性的家庭醫(yī)生式簽約服務。

３．分類服務、明確標準

對情愿接受家庭醫(yī)生式服務的第三級居民，根據(jù)健康狀況和健康需求狀況劃分為三類：第一類為健康一般人群，第二類為需關注的人群,第三類為慢性病人群，第四類為高?；蚝喜谰l(fā)癥病人、重性精神病、殘疾人、優(yōu)扶對象、空巢老人等非常人群。依據(jù)居民所處的類別，明確服務內容及標準，提供針對性的簽約服務并保證服務的質量和可持續(xù)性。

第一類健康一般人群，以促進健康為目標。

1、提供健康評估及規(guī)劃。依據(jù)健康檔案信息，每年對居民健康狀況進行一次年度評估，并依據(jù)評估結果，制定下一年度居民健康規(guī)劃和目標。

2、提供健康“點對點”管理服務。實時對簽約居民發(fā)放健康材料；實時告知健康教育和健康促進等活動信息；實時告知季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事項信息。

3、每半年召開簽約居民代表座談會一次，查找健康危急因素并制定干估計劃。

4、提供24小時電話健康詢問服務。

第二類需關注的人群，如孕產婦、嬰幼兒、亞健康人群等。以預防疾病促進健康為